Infermieristica specialistica - Ematologia e reumatologia

Infermieristica clinica specialistica

Infermieristica ematologica

Epidemiologia

Studia la presenza delle malattie nella popolazione. Studia i fattori e le condizioni che le determinano. È indispensabile ai fini di elaborare mirate scelte preventive. Per quanto riguarda le malattie ematologiche, riguardano anche la sanità pubblica, le regioni. Perché molte malattie ematologiche hanno fattori di rischio come luoghi di lavoro ed esposizione a sostanze tossiche. Laddove la sostanza tossica può influenzare negativamente per quelle persone, è la medicina del lavoro che se ne fa carico ed è la sanità pubblica che deve tutelare il lavoratore. L’azione preventiva è fondamentale perché, se sappiamo che in quella zona c’è una elevata malattia, si può prendere atto di atti preventivi. Aiuta a studiare anche l’incidenza della malattia in determinate categorie di persone (età, area geografica, etc.).

• Incidenza: numero di nuovi casi di malattia che si verificano in un determinato intervallo di tempo in una popolazione. Non è stabile. Aumenta e diminuisce a seconda della patologia ed a seconda delle persone. L’infermiere deve conoscere la potenziale popolazione che deve essere curata. Ci serve sapere quante persone potremmo dover raccogliere nei setting. Dobbiamo conoscere anche la storia clinica dei pazienti.
• Mortalità: numero di decessi causati dalla malattia in studio in un intervallo di tempo.
• Sopravvivenza: probabilità di essere vivo dopo un certo periodo dalla diagnosi. La sopravvivenza ci aiuta a comprendere che, nell’ematologia, potremo dover vedere morire tante persone ed abbiamo la possibilità che arrivano nella malattia oncoematologica come un lampo improvviso.
• Prevalenza: numero di malati esistenti in un dato momento in una popolazione.

Si deve essere pronti ad un impatto molto forte, perché la persona a cui hanno appena diagnosticato una malattia ematologica, potrebbe morire anche dopo pochissimo tempo. Abbiamo la fase acuta, quindi l’assistenza sarà legata ad un quadro acuto. Possono essere anche croniche (tipo leucemie mieloidi croniche), dove possiamo agire con tempi diversi in base al percorso del malato. Abbiamo patologie che portano in ogni caso a conoscere bene le persone. Non si vedono per procedure brevi o per ricoveri brevi. Il malato oncologico si trova in tanti setting e per periodi molto lunghi, perché i trattamenti non sono trattamenti rapidi (scoop and run), ma la popolazione infermieristica clinica specialistica da assistere la incontreremo, avrà dei ricoveri molto lunghi, cicliche, una volta al mese. Si vedrà superare una malattia, ricadere nella malattia. Si ritrovano in momenti particolari, anche di disperazione, depressione.

L’infermiere deve avere capacità di presa in carico, capacità che deve andare oltre, conoscere le persone anche nel profondo, ascoltare le paure, non solo indagare i sintomi per contenerli ed eliminarli. Parlare con le persone, aiutarle a vivere meglio e nel miglior modo con lo scopo di raggiungere i loro obiettivi. Avere la capacità di ascoltare ed indagare i silenzi delle persone e capire quanto è importante il silenzio quando hanno paura.

Le possibili cause: Alcune volte le cause possono essere misconosciute, perché le persone non sono entrate a contatto con determinati agenti. Le correlazioni tra malattia e fattore di rischio, sono importanti. L’infermiere in ospedale non potrà agire a livello di prevenzione. Però, se l’infermiere è sul territorio, potrà, assieme ad altri esperti, agire per prevenire.

Incidenza e differenze di genere

Vediamo l’incidenza tra uomo e donna delle malattie oncoematologiche in Italia. Vediamo quanto le malattie possono impattare in modo diverso tra aree geografiche. Ci sono zone in Italia in cui ci sono più pazienti ematologici rispetto ad altre zone. Vediamo anche una differenza di genere e di impatto tra maschi e femmine. Questo è un altro aspetto fondamentale. Tenere in considerazione che il genere femminile è diverso da quello maschile. Diverso inteso come l’uomo risponde in modo diverso dalla donna alle malattie. Le terapie hanno più efficacia sui maschi che sulle femmine. Per esempio, l’IMA hanno nel genere femminile rispetto ai maschi, una sintomatologia differente. Riconoscere segni e sintomi diventa fondamentale. L’infermieristica ha a che fare molto con il genere, perché le azioni delle procedure sono diverse anche tra maschio e femmina. Per esempio, l’inserimento di un catetere. Il genere impatta anche nel modo differente le malattie. Esistono malattie in reumatologia dove il genere femminile (ad esempio il LES ha un rapporto 9:1) è più colpito.

Mortalità e sopravvivenza

Un tumore alla mammella in una donna, la sopravvivenza, la terapia, è diverso alla severità rispetto all’uomo, dove la mortalità è superiore, le terapie sono inferiori e la terapia è a volte (spesso) fallimentare. Porre attenzione alla persona, correlano la persona malata al genere. La mortalità. Vediamo un’incidenza di mortalità legata alle malattie oncoematologiche (linfomi, mielomi e leucemie), che portano ad un maggior rischio di mortalità. Anche loro si differenziano per genere ed area geografica.

Età e risposte terapeutiche

Anche nell’ematologia abbiamo alcune malattie che si presentano in base alle fasce di età. Ci sono malattie, come i melanomi, che prediligono fasce di età da 50 in poi. Leucemie, che troviamo in tutte le fasce di età. Ma anche la Leucemia Linfoblastica Acuta, che colpisce bambini anche molto piccoli (anche di età inferiore all’anno), ma anche all’anziano. Cosa è importante in questo caso? Nei pediatri la risposta terapeutica è diversa rispetto all’anziano. In un bambino di 7 anni, la possibilità di guarigione è dell’85-90% superiore rispetto allo stesso ragazzo colpito dalla malattia di età di circa 25 anni. Non cambia l’approccio alla malattia, cambia l’esito.

Obiettivi in ematologia

Gestiremo pazienti tenendo in considerazione che il PDTA che queste persone dovranno affrontare, potrà vedere una scelta terapeutica che farà incontrare queste persone solo in ambulatori, oppure trattamenti trattati in day hospital, quindi a gestire persone che verranno a fare le terapie e poi torneranno a casa. Vedremo persone che avranno bisogno di ricovero per vari motivi. Potremo trovare il paziente ovunque: a domicilio, nei distretti, come infermiere di famiglia, nelle medicine, chirurgie, neurochirurgie e nelle TI. La patologia ematologica può essere presente trasversalmente in persone ricoverate in qualsiasi tipo di setting.

• Malattia trattabile: Guarigione (sopravvivenza globale e liberazione dalla malattia).
• Malattia non più trattabile: Controllo di malattia (Qualità di vita, Sopravvivenza globale e libera da progressione).

Trattamenti e terapie

La malattia ematologica la possiamo trovare anche nella medicina trasfusionale, perché le persone ematologiche possono avere necessità di trasfusioni, trattamenti più aggressivi, come il trapianto di cellule staminali, che vedono impegnate le persone che lavorano nel centro sangue. Il mondo della ricerca in ematologia è estremamente ampio. I farmaci possono essere somministrati per tutte le vie, ci sono farmaci biologici (nuove terapie), anche le CART-T, con manipolazione dei linfociti T per rifonderli nel soggetto, terapie biogenetiche. Ma anche vecchie terapie, con l’uso del cortisone. Le persone saranno curate con farmaci di diversa natura e l’infermiere dovrà conoscere il protocollo terapeutico nei confronti di quella persona, le modalità di somministrazione, la sequenza di somministrazione, gli effetti collaterali, come contenere e trattare i sintomi collaterali. Deve essere capace di pianificare una assistenza anche preventivamente con diagnosi di rischio, così da monitorare ed immaginare nel tempo. Sapremo quando la persona avrà problematiche legate alla stomatite, perché sta facendo farmaci CHT che danneggiano la mucosa. C’è un tempo di danneggiamento della mucosa, quindi dobbiamo prevenire il rischio. Lo stesso nella terapia ematologia. Queste malattie possono anche arrivare a non avere più possibilità terapeutiche. La malattia diventa recidiva e non risponde più ai trattamenti. La terapia sarà palliativa. Gli obiettivi a questo punto saranno quello di seguire il percorso della persona, che non sarà più terapeutico, la persona peggiorerà con tempi più o meno veloci, quindi dovremo garantire la miglior qualità di vita della persona, gestire la sintomatologia, mantenere una autonomia, garantendo la riduzione del rischio di altre problematiche (ad esempio le infezioni).

Le patologie

Le anemie

Definizione: È una diminuzione dei globuli rossi in circolo con conseguente diminuzione dell’emoglobina, secondaria a molteplici cause. Si può presentare in un numero importante di soggetti, con un numero elevato di cause per cui può sorgere. L’anemia può essere di vari tipi:

• Da perdita (ad esempio, ulcera gastrica, tumori del colon)
• Da patologie autoimmuni
• Da carenze

Eziologia dell'anemia

• Carenza di Ferro, Acido folico o Vitamina B12: in questo caso somministreremo acido folico, vitamina B12 ed il ferro (somministrato anche in caso di anemia sideropenica). Danneggiamento del midollo osseo (anemia aplastica) e da tossicità farmacologica (cloranfenicolo, sulfamidici, chemioterapici, radiazioni)
• Diminuita produzione di eritropoietina (malattie renali)
• Sintesi di emoglobina anomala (Talassemia)
• Alterato fabbisogno di ossigeno (Ipotiroidismo)
• Aumentata distruzione dei globuli rossi (Anemia emolitica)

L’emocromo è in grado di farci rendere conto che c’è una anemia in atto. Saper leggere un esame ematochimico ci permette di capire che c’è un qualche problema in atto e rispondere in modo immediato. La lettura e consapevolezza di saper leggere gli esami, è fondamentale per capire quali sono le problematiche che la persona può avere ed anche le complicanze che possono arrivare. Noteremo che si abbasseranno:

• Emoglobina
• Globuli rossi

Se immaginiamo una perdita massiva in tempi più brevi, tipo un intervento addominale, toracico, cardio chirurgico, ma anche protesi d’anca, potremo trovare dei drenaggi con molto sangue. In questo caso, controllando l’emocromo, avrà un numero ridotto di emoglobina e globuli rossi. Controllare anche il volume medio glomerulare. A noi interessa capire:

• La persona è anemica
• Perché è anemica: indagare sulle cause. Possono essere: Oggettivabili: la persona ha la percezione di perdere sangue. Non oggettivabili: la persona non ha percezione di aver perso sangue.
• In quanto tempo è diventata anemica: questo è importante. Perché, se il paziente è uscito dalla sala senza problemi, ma una volta in stanza vediamo che ha le garze impregnate di sangue oppure vediamo parecchio sangue nel drenaggio, dovremo agire velocemente, perché la persona si sta anemizzando. L’anemizzazione, quando è importante, la persona entra in criticità forte, che può arrivare a morte. Importante anche per garantire la giusta assistenza (ad esempio la giusta tempistica per trasfusioni).

Se la perdita è massiva, a volte si usa lo spremisacca per aumentare la velocità di somministrazione. Nel caso di emorragie forti, si deve associare all’anemia anche il rischio di shock ipovolemico. L’anemizzazione da perdita ci porterà ad una valutazione del paziente diversa.

1. Come si presenterà una persona che diventa anemica per una perdita a causa di diarrea ematica (perdita veloce)?
2. Come si presenta sintomatologicamente questa persona?
3. Cosa vado ad immaginare come fattori di rischio e quali sono i fattori di rischio da pianificare?

La persona sarà agitata, pallida, sudaticcia (non sempre si vede il sudore). Per sicurezza, dovremo toccare la persona, sentiremo come è (sarà sudaticcia e sarà algida). Sarà ipotesa e tachicardica. La persona si sentirà di svenire. Il polso sarà tachicardico e filiforme. Se la persona sviene, i polsi potremmo non sentirli più, perché c’è una riduzione tale del circolo che il polso viene meno. Perché è tachicardico? Perché è un meccanismo di compenso.

Se è vero che il meccanismo di compenso è legato ad un lavoro di stress cardiocircolatorio, può questo stress peggiorare una persona che è affetta da patologie di comorbilità? E quali sono le comorbilità? L’insufficienza cardiaca. Nello scompenso cardiaco, il cuore non ce la fa a pompare, il cuore sarà ingrossato, non avrà una sincronia nel pompare. Nelle persone con scompenso cardiaco, l’avere una emoglobina, vuol dire scompensare il compenso dello scompenso cardiaco. Si fa sovraccaricare il cuore e lo scompenso può peggiorare.

Normalmente, quando si vede un emocromo, se ha una Hb intorno a 9-10 e non c’è comorbilità, quindi può essere compensata con solo terapia farmacologica (ferro), il clinico può scegliere che la persona non venga emotrasfusa, perché il ferro basta per far passare l’anemizzazione. Il midollo osseo sarà iperstimolato per compensare la carenza dei globuli rossi e quindi avremo un compenso fisiologico, supportato da terapia farmacologica. Di fronte ad una anemia con 8-9 di Hb, in un soggetto senza comorbilità, il medico può aspettare. Se il soggetto ha una comorbilità, il medico non aspetterà a prescrivere una emotrasfusione. Sarà essenziale per ridurre il carico di lavoro del cuore. Si trasfonde non solo per risolvere l’anemia, ma si danno globuli rossi per ridurre il sovraccarico cardiaco, per non rischiare un peggioramento clinico legato ad una riacutizzazione dello scompenso. I PV miglioreranno nel momento nel quale c’è il compenso all’ipovolemia, alla somministrazione di liquidi ed emazie. La pressione tornerà stabile. Devo prevenire i rischi per la persona (salvaguardare il rischio di cadute), devo posizionare un accesso vascolare, per introdurre liquidi ed emazie. Considerando che la persona ha perso tanto sangue, il polso è flebile, devo trovare 1 o 2 vene con un calibro grosso. Salvaguardare una via venosa periferica grossa da subito. Cosa potrebbe avvenire poi? Che l’anemizzazione da stillicidio. La persona perde sangue molto lentamente, la persona si stancherà appena diventerà anemica. Non diventa anemica subito perché la perdita avviene dopo tanto. La percezione di stanchezza e sintomatologia è più subdola perché i meccanismi di compensazione permettono una capacità maggiore di gestione della sintomatologia. A parità di emocromo in un paziente A che perde sangue subito ed in un paziente B che perde sangue in tanto, il quadro di anemizzazione sarà diverso. Se una persona ha una importante rettorragia, la persona diventa pallida, rischia di cadere a terra, polso flebile, ipotesa. L’Hb ha perso 5 punti di Hb. Gli stessi 5 punti di Hb li ha persi quella affetta da stillicidio, però non è detto che sia pallida. Lo tocchiamo, può essere un po’ freddo, non è detto che sia algido e sudato, perché i meccanismi di compensazione hanno avuto un tempo maggiore per mettersi in moto. La persona B, magari dirà di avere astenia, ma non è tale da portare all’ipotensione marcata con caduta a terra (cosa che può dire la persona A), ha avuto modo di adattarsi alla anemizzazione. In questo caso, l’infermiere, si troverebbe di fronte ad un paziente con manifestazioni cliniche e percezioni diverse.

Dispnea nell'anemia

La pianificazione assistenziale sarà diversa. La dispnea può accompagnare il paziente anemico. Quindi, il paziente anemico può presentarsi anche dispnoico. Questa dispnea non è di tipo polmonare. Il polmone può essere sano, ma è legato alla carenza di globuli rossi ed alla poca ossigenazione. L’apparato polmonare cercherà di compensare, ma non è che se la persona respira di più, il sangue è più ossigenato, perché respira bene. Aumenta la frequenza respiratoria, ma non per far entrare più ossigeno, perché comunque in circolo c’è la stessa quantità di ossigeno. Questo porta fisiologicamente ad aumentare la FR. Quando negli anemici la FR aumenta maggiormente? Quando sapremo che la persona diventerà dispnoica (a cui poi dovremo rifarci per informare il paziente)? Questa dispnea sarà detta dispnea da sforzo. Le persone anemiche diventeranno maggiormente dispnoiche quando faranno gli sforzi. Ovvio che la dispnea comparirà con uno sforzo commisurato al livello di anemizzazione. Questo vuol dire che la persona sarà anemica, e la dispnea arriverà dopo aver fatto una rampa di scale. Se l’anemia è grave, la persona potrebbe diventare dispnoica anche con sforzi minimi.