Infermieristica comunitaria e di famiglia

Infermieristica comunitaria e di famiglia

Introduzione: l’infermiere di famiglia e comunità

• Pag. 1-2
• Funzioni pag. 3
• Interventi pag. 4-5
• Legge n. 77/2020 pag. 6
• Infermiere di famiglia con COVID-19 pag. 7-8
• 1.1 Legge n. 833/78 (SSN) pag. 9
• 1.2 Legge n. 502/1992 – Riordino SSN pag. 9
• 1.3 Decreto Ministeriale 739/94 (Profilo Professionale Infermiere) pag. 11-12
• 1.4 Legge n. 42/99 – Disposizioni in materia di professioni sanitarie pag. 12
• 1.5 Legge n. 251/2000 pag. 13
• 1.6 Legge n. 24/2017 – Legge Gelli-Bianco pag. 14
• 1.7 Codice Deontologico 2019 pag. 15-16

Pag.1

L’infermiere di famiglia e di comunità

Nei prossimi 10 anni, 8 milioni di anziani avranno almeno una malattia cronica; nel 2030 potrebbero arrivare a 4 milioni e mezzo gli ultra 65enni che vivranno soli e, di questi, 1,2 milioni avrà più di 85 anni.

Il potenziamento dell’assistenza domiciliare e della residenzialità fondata sulla rete territoriale di presidi sociosanitari e socioassistenziali, oggi ancora privilegio per pochi con forti disomogeneità a livello regionale, non è più procrastinabile anche in funzione di equilibri sociali destinati a scomparire, con la progressiva riduzione di persone giovani all’interno dei nuclei familiari.

Se oggi ci sono 35 anziani ogni 100 persone in età lavorativa, nel 2050 ce ne saranno quasi il doppio: 63.

Un cittadino su due reputa che il numero di infermieri sia insufficiente per garantire l'assistenza non solo in ospedale ma anche sul territorio: i cittadini chiedono soluzioni che promuovano la figura del professionista nella realtà quotidiana della persona, vorrebbero essere assistiti da un infermiere nella farmacia dei servizi, poter disporre di un infermiere di famiglia o comunità, avere la possibilità di consultare un infermiere esperto in trattamenti di ferite e lesioni cutanee, un infermiere a disposizione nei pressi scolastici per bambini e ragazzi che ne abbiano bisogno. Vorrebbero avere un infermiere di fiducia convenzionato come il medico di famiglia perché lavori in sinergia con questo ed entrambi possano assicurare l'assistenza h24. È stato calcolato che per far fronte nell'immediato ai bisogni di salute sul territorio delle persone con patologie croniche e non autosufficienti, oltre i medici di medicina generale per quel che attiene alla diagnosi alla terapia, servono per l'assistenza continua di cui questi soggetti hanno bisogno almeno 31.000 infermieri.

La formula contrattuale per confermarsi finire, se non dipendenti delle aziende sanitarie che potrebbe essere un problema dal punto di vista dell'organizzazione del lavoro ed è giudicata un'opzione limitante dagli stessi infermieri finora coinvolti, potrebbe essere anche quella libero professionale o convenzionata, in modo tale da poter anche dividere con il MMG il rischio di impresa: lo studio funziona se funzionano i professionisti, il paziente è fidelizzato se si ottiene la loro fiducia. Secondo l’OMS il “nuovo infermiere” è colui che aiuta gli individui ad adattarsi a malattia e disabilità cronica, trascorrendo buona parte del suo tempo a lavorare a domicilio della persona assistita e della sua famiglia. L'obiettivo è mantenere, e migliorare nel tempo, l'equilibrio e lo stato di salute della famiglia, nella comunità, aiutandola a vivere e/o gestire minacce nella salute.

Pag.2

Oggetto dell'assistenza dell’infermiere di famiglia è l'intera comunità, di cui la famiglia rappresenta la l'unità di base. In tal senso l'infermiere di famiglia svolge il suo ruolo nel contesto comunitario di cui fanno parte della rete dei servizi sanitari e sociosanitari, le scuole, le associazioni e i vari punti di aggregazione. Già alcune regioni hanno deliberato ufficialmente l'introduzione di questa figura, prevedendone non solo ruoli e funzioni, ma anche percorsi formativi. Altre hanno attivato sperimentazioni e altri ancora hanno presentato delle proposte di legge per istituire l'infermiere di famiglia.

Il limite attuale è che tutto ciò che avviene soprattutto in periferia, nelle realtà più piccole e senza un’organizzazione istituzionalizzata che sarebbe necessaria per allargare il metodo anche alle grandi città e alle metropoli e uniformare il modello di assistenza.

L'idea potrebbe essere quella del medico di medicina generale “Clinical manager” che ha in carico pazienti sul territorio e dell’infermiere “care manager”: dopo la giusta diagnosi e la scelta della migliore terapia, il paziente ha assoluta necessità di essere seguito, guidato e aiutato nei suoi bisogni di salute con approccio proattivo e trasversale, prerogative della professione infermieristica. Un infermiere che lavori in équipe col medico, un infermiere “di famiglia” accanto e affianco al medico di famiglia, vere e proprie “micro-équipe” sul territorio che siano davvero a fianco del paziente, senza soluzioni di continuo pericolose e che dia a ciascuno il suo ruolo nel rispetto delle singole professionalità.

L'infermiere di famiglia può gestire i processi infermieristici in ambito familiare e di comunità di riferimento e opera in collaborazione con il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta, il medico di comunità e l'équipe multiprofessionale per aiutare l'individuo e le famiglie a trovare le soluzioni ai loro bisogni di salute e a gestire le malattie croniche e le disabilità.

Le funzioni dell'infermiere di famiglia

Le funzioni dell'infermiere di famiglia potrebbero essere:

1. Valutare lo stato di salute e i bisogni della persona nelle diverse fasi della vita (adulta, infanzia, adolescenza), del contesto familiare e conoscere quelle di comunità.
2. Promuovere e partecipare ad iniziative di prevenzione e promozione della salute rivolte alla collettività.
3. Promuovere interventi informativi ed educativi rivolti ai singoli, alle famiglie e ai gruppi, atti a promuovere modificazioni degli stili di vita.
4. Presidiare e facilitare i percorsi dei diversi servizi utilizzando le competenze presenti nella rete.
5. Pianificare ed erogare interventi assistenziali personalizzati alla persona e alla famiglia, anche avvalendosi delle consulenze specifiche degli infermieri esperti (wound care, stomie e nutrizione artificiale domiciliare, ventilazione domiciliare, cure palliative).
6. Promuovere l'aderenza ai piani terapeutici e riabilitativi.
7. Partecipare alla verifica e al monitoraggio dei risultati di salute.
8. Sostenere i percorsi di comunità assistenziale tra sociale e sanitario tra ospedale e territorio e nell'ambito dei servizi territoriali sanitari e sociosanitari residenziali e semiresidenziali.
9. Garantire le attività previste per la realizzazione degli obiettivi della nuova sanità di iniziativa.
10. Partecipare nell'integrazione professionale al perseguimento dell’appropriatezza degli interventi terapeutici assistenziali, contribuendo alla relazione di cura, al rispetto delle volontà del paziente espresse nella pianificazione delle cure, anche in attuazione della legge 219/17.

Pag.3

Importante è che si crei un team, una sinergia professionale a favore del paziente e che il team multiprofessionale non segua logiche di prevaricazioni e professionale, ma sia un team messo in condizioni di confrontarsi con pari dignità, con ruoli definiti e definibili che sono in grado di orientare i percorsi secondo la professione più “pesante” e “prevalente” nei bisogni della persona.

Un team, una micro-équipe, che sia in grado di farsi carico davvero del paziente h 24 nel rispetto e nella complementarità di ruoli, competenze e funzioni di chi, unico, il paziente può davvero assisterlo sul territorio, nella piena domiciliarità.

Applicando il concetto di stratificazione della faccia della popolazione i ruoli assumibili dalla professione infermieristica possono essere identificati su tre livelli:

• Infermiere di comunità/welfare comunitario.
• Infermiere di famiglia Care Manager.
• Infermiere Disease Case Manager.

Pag.4

Intervento dei professionisti infermieri

L'intervento dei professionisti infermieri si sviluppa sostanzialmente in tre ambiti:

• A livello ambulatoriale, l'infermiere eroga l'assistenza a tutti gli utenti che sono in grado di deambulare e che necessitano di assistenza infermieristica a medio-bassa complessità e interventi di educazione e promozione della salute. L'attività ambulatoriale può essere svolta in strutture residenziali già esistenti nella comunità e affinché si attivino percorsi di integrazione efficaci è fondamentale la vicinanza dell’ambulatorio infermieristico al luogo di attività dell'assistenza sociale, facilitando il riconoscimento di una sede socioassistenziale e di conseguenza l'integrazione delle due aree.
• L'attività ambulatoriale provvede all'erogazione delle prestazioni di maggior richiesta degli utenti con una modalità di risposta complessiva che permetta di limitare in modo significativo la distanza, non solo fisica, tra cittadino e istituzioni; all'orientamento e informazione all'utente relativamente l'offerta sanitaria migliorando l'accesso e l'utilizzo dei servizi sanitari pubblici; alla promozione di interventi di educazione alla salute finalizzati alle autogestioni di problematiche assistenziali semplici.
• A livello domiciliare, l'infermiere eroga l'assistenza a tutti gli utenti che non possono recarsi in ambulatorio per gravi patologie o per difficoltà alla deambulazione, che necessitano di assistenza infermieristica a medio-alta complessità, con carattere di continuità, con bassi livelli di autonomia che necessitano di periodiche prestazioni sa.