Infermieristica clinica in chirurgia

Infermieristica clinica in chirurgia

Aspetto psicologico

• Comunicazione
• Informazioni pag. 2
• Assistenza infermieristica + processo pag. 3
• Accesso in reparto e accoglienza paziente
• Accoglienza paziente operato
• Trasporto in reparto e consegne
• Accoglienza in sala operatoria (check list)
• Problemi post operatori + emostasi
• Evento avverso + teoria Reason
• Diagnosi infermieristica
• Ferite
• Classificazione
  • Guarigione
  • Cicatrizzazione + alterazioni
  • Infezioni correlate all'assistenza
  • Infezioni del sito chirurgico
• Infiammazione e infezione
• Medicazioni + materiale
• Drenaggi
• Contenitori e tubi complicanze
• Nutrizione nel paziente chirurgico
• Stomie

L'intervento chirurgico rappresenta una minaccia conscia od inconscia alla integrità fisica della persona; l'atto operatorio è percepito come violento, aggressivo e a volte come una mutilazione che potrebbe cambiare radicalmente la propria vita. Il dolore è un meccanismo di dolore che si può limitare per un certo periodo grazie all'anestesia. L'anestesia è un insieme di farmaci che hanno la funzione di agire sullo stato di coscienza, capacità di respiro, far rilassare i muscoli. I farmaci anestetici possono essere somministrati endovena e farmaci somministrati per inalazione (esempi quei farmaci che agiscono sulla coscienza). Negli ultimi tempi sono migliorati i farmaci anestetici perché riducono il numero degli effetti collaterali. Cosa contengono l'insieme di questi farmaci: antiinfiammatori, antidolorifici, antiemetici (vengono utilizzati gli antiemetici perché i pazienti in seguito all'operazione vomitavano succhi gastrici, e questo era uno degli effetti collaterali che comportavano i farmaci anestetici).

Le paure più frequenti che precedono l'intervento chirurgico sono collegate tanto all'atto chirurgico quanto all'anestesia generale:

• Paura della morte
• Paura di non risvegliarsi
• Paura di rimanere cosciente durante l'intervento
• Paura del dolore
• Paura della sala operatoria, perché non si conosce l'ambiente, per gli allarmi dei macchinari e apparecchiature poiché si associa al pericolo, per la temperatura più bassa, la luce più forte.

Comunicazione

Errori frequenti da evitare:

• Sdrammatizzare l'evento che il paziente sta vivendo
• Paragonare la sua esperienza con la propria o quella degli altri
• Generalizzare la situazione
• Fornire false rassicurazioni

Dobbiamo instaurare una comunicazione che rassicuri la persona, senza però andare oltre, cioè prendersi carico dei problemi altrui. Ma non dobbiamo neanche avere un distacco con la persona. È importante quindi comunicare oltre con le parole ma anche con la prossemica e cinesica quindi la postura del nostro corpo, la mimica facciale ecc. L'attenzione dell'infermiere deve essere rivolta alla persona considerandola nella propria unicità, singolarità e nello stesso tempo nella propria interezza.

La comunicazione con l'esterno si manifesta in atteggiamenti ed emozioni attraverso vie comunicative verbali e non verbali. L'infermiere deve cogliere i messaggi non verbali o anche messaggi indiretti della persona. (non si può non comunicare, le parole o il silenzio hanno tutti valore di messaggio). Spesso la comunicazione verbale contraddice quella verbale tanto da rendere ambigua l’interpretazione del messaggio.

Informazioni

Istruzioni comportamentali per aiutare il paziente ad acquisire abilità da mettere in atto nel post-operatorio, a seconda della tipologia dell'intervento. Dobbiamo offrire un'assistenza attiva e non passiva, dobbiamo cercare di pensare cosa avrebbe bisogno il paziente.

Informazioni procedurali su tempi e modi dell'intervento. In alcune realtà ai pazienti viene fornito un opuscolo informativo sull'intervento operatorio che devono effettuare.

Istruzioni sensoriali anticipando le sensazioni che potrà provare (senso di stordimento, dolore), cosa troverà la sala operatoria, che tipo di controlli faremo (controllo della PA più volte).

L'assistenza infermieristica può essere definita come un comportamento osservabile che si attua mediante lo svolgimento di azioni fra loro coordinate, per risolvere un bisogno specifico manifestatosi in un cittadino/malato. Le azioni di assistenza infermieristica sono definite prestazioni, sono un complesso di azioni coordinate, e risultati che risolvono un bisogno specifico (bisogno che può essere definito come una mancanza di qualcosa utile o indispensabile, un'esigenza manifestata dall'uomo).

Il bisogno di assistenza infermieristica è l'esigenza da parte dell'uomo di ricevere assistenza qualora si verificano particolari condizioni fisiche o psichiche che lo richiedano. Esso può essere soddisfatto da un professionista infermiere in quanto possiede conoscenze e competenze tecniche specifiche e lo fa attraverso il processo infermieristico: valutazione iniziale (raccolta dati), diagnosi infermieristica (interpretazione dati), pianificare, attuare, e valutazione dei risultati.

Percorso assistenziale

Soprattutto nei reparti chirurgici, il paziente da una situazione di autonomia può diventare dipendente. Tra la dipendenza e l'autonomia ci sono componenti intermedie. Quando il paziente è autonomo è sufficiente indirizzarlo, quindi dare delle informazioni; guidare significa dare delle informazioni più dettagliate e seguire la persona. Sostenere vuol dire facilitare le azioni, compensare significa compensare alla mancanza, ad esempio portare un presidio (pala, catetere, pannolone), sostituire “fare qualcosa al posto del paziente”, ad esempio per quanto riguarda la respirazione, utilizzare un presidio come il ventilatore.

Modalità di accesso al reparto chirurgico

L’accesso può avvenire in due modalità:

• Elezione (ricovero ordinario o day surgery, sono dei ricoveri programmati)
• Urgenza

Accoglienza del paziente

Fornire informazioni al paziente e ai suoi familiari (anche mediante opuscoli) sull'intervento chirurgico, igiene (prevenire le infezioni collegate all'assistenza, igiene della cute, igiene orale, dei genitali…), alimentazione (digiuno pre-operatorio, dieta priva di scorie per alcuni esami come la colonscopia), preparazione (sia dal punto di vista fisico che psicologico, come per esempio dover fare una tricotomia o rimuovere smalto dalle unghie nel caso di ipossia) e orari visite (contatti telefonici, tutto quello che può essere utile per il paziente).

La scala di Barthel viene utilizzata per analizzare la capacità di autonomia della persona; indica lo stato di salute del paziente che può modificarsi nel tempo (quindi si può somministrare più volte perché l'autonomia non può essere costante). La scala riguarda il grado di autonomia nei movimenti, nell'alimentazione, nell'igiene, nel vestirsi, tutte le funzioni vengono sommate e questo da un punteggio totale che ci può dire se la persona ha un grado assente-parziale-totale di autonomia.

• Alimentazione che deve essere curata in base al tipo di intervento, digiuno, alimentazione a base di fibre o proteine. Ovviamente varia con il variare delle condizioni del paziente dal pre-operatorio al post-operatorio.
• Preparazione intestinale: non è sempre necessaria, dipende dal tipo di intervento, un esempio è la colonscopia. L'obiettivo è quello di liberare l'intestino per ridurre la possibilità di contaminazione endogena intraoperatoria e proteggere le eventuali anastomosi della pressione generata dalla massa fecale. Si possono utilizzare lassativi osmotici, clisteri o purganti.
• Preparazione cutanea: è importante per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico. Esempio è la tricotomia che si può fare con creme depilatorie o rasoi elettrici, ma non a lama perché può produrre micro lesioni (sede di infezioni), la doccia preoperatoria da far effettuare ai pazienti, o aiutarli, la doccia o il bagno, compresi i capelli, la sera prima o il giorno dell'intervento utilizzando sapone o sapone antisettico. Non ci sono evidenze che l'utilizzo di clorexidina al posto del sapone riduca l'incidenza patogena.
• Profilassi antibiotica: non è sempre necessaria perché potrebbe crearsi una situazione di antibiotico resistenza, poiché ci sono ceppi di batteri che sono diventati resistenti all'antibiotico stesso. Va effettuata secondo linee guida concordate con i chirurghi e con il comitato infezioni ospedaliere, non è indicata per tutti gli interventi chirurgici.
• Altre profilassi: per le allergie, per le trombosi (trombosi venosa profonda, soprattutto negli arti inferiori, si deve evitare che il trombo possa staccarsi e andare in circolo, per esempio a livello della vena iliaca, causando un'embolia polmonare), le calze anti-trombo (vengono messe prima dell'intervento, prima che il paziente si alzi la mattina quindi quando il paziente è al riposo, devono essere della giusta dimensione, igiene della cute e il controllo dell'integrità della cute, controllare la temperatura dell'estremità poiché potrebbe rallentare il circolo venoso alla periferia), l'eparina si effettua per evitare trombosi ed embolia. Ovviamente si effettua se il paziente deve essere allettato, se ha problemi cardiovascolari, arteriosclerosi, età al di sopra dei 40 anni, la gravidanza che crea un ristagno del circolo venoso alle gambe poiché l'utero poggia sulle vene iliache, riducendo il flusso venoso. Possono essere somministrati dei fattori della coagulazione.

Rispetto all'alimentazione, ha un'importanza notevole in ambito chirurgico. Sospensione dell'alimentazione solida almeno 7-8 ore prima dell'intervento per prevenire il rischio di aspirazione gastrica (polmonite ab ingestis) durante l'intubazione tracheale; i liquidi possono essere assunti fino a due ore prima dell'intervento. Farmaci importanti possono essere assunti con poca acqua (da concordare con l'anestetista). Quando il paziente è denutrito si può effettuare una nutrizione artificiale enterale o parenterale (endovenosa). Questo accade nel pre e post operatorio. Nel pre operatorio il paziente può alimentarsi fino alla sera precedente alle 12/00, dopo le 20 può assumere liquidi chiari (acqua, tè…) che vengono assorbiti ed eliminati rapidamente. Però questo è discutibile in quanto ad esempio i bambini non possono stare così tanto tempo a digiuno o senza idratarsi perché rischiano una disidratazione precoce, i diabetici, gli anziani.

NPO (nihil per os) fino a mezzanotte: è una pratica di facile gestione. Si cerca di avere il digiuno per 7-8 ore prima dell'intervento. Questa pratica ha degli svantaggi: sensazione di sete, ipoglicemia, ipovolemia, scarsa compliance cioè il paziente non rispetta le indicazioni date dall'infermiere.

Svuotamento gastrico: i liquidi chiari e trasparenti (acqua, tè..) transitano rapidamente, mentre i solidi più lentamente. Ovviamente lo svuotamento gastrico è un processo altamente soggettivo. Più precisamente il 50% dei liquidi chiari o trasparenti abbandona lo stomaco in 20 min, il 90% entro un'ora e il 100% entro la seconda ora.

La polmonite ab ingestis è provocata dal passaggio nell'albero tracheobronchiale di materiale normalmente contenuta nello stomaco (cibo e succhi gastrici). Si tratta di una forma di polmonite chimica nella quale il danno al tessuto polmonare è essenzialmente causato dal contatto con il contenuto gastrico.

L'induzione dell'anestesia generale comporta la depressione dei riflessi della faringe laringe cui si devono i meccanismi fisiologici di protezione delle vie aeree: la tosse e la deglutizione. In presenza di rigurgito di contenuto gastrico o vomito franco è possibile si verifichi la sua inalazione. Se si sospetta che lo stomaco sia pieno allora si procede con l'aspirazione del contenuto con un SNG.

Preparazione all'accoglienza del paziente operato

• Rifacimento del letto con biancheria pulita, posizionare se necessario una traversa con tela cerata
• Predisporre quanto necessario per l'assistenza post-operatoria (gorgogliatore e mascherina per ossigeno, supporto per terapia infusionale, materiale per broncoaspirazione, saturimetro, pompe di infusione)

Trasferimento al reparto

Devono esserci delle prescrizioni per il post operatorio, vuol dire che ci sono dei trattamenti che devono essere eseguiti. L'infermiere verifica che al risveglio il paziente sia cosciente, risponda a semplici comandi e che abbia il riflesso della tosse; l'attività respiratoria e la saturazione sono normali; i valori pressori e la frequenza cardiaca sono normali; temperatura corporea e la scala del dolore; prescrizione per il post-operatorio sono documentati.

Accoglienza del paziente operato in reparto

• Monitoraggio delle funzioni vitali
• Monitoraggio dei drenaggi chirurgici (la caduta, l'aspirazione) valutando l'aspetto e la qualità
• Controllo del SNG
• Controllo della diuresi ed eventuale valutazione del bilancio idrico
• Effettuare terapie prescritte (ossigeno, infusioni, farmaci…)

Consegne

Sono dei documenti che vengono consegnati dall'infermiere di sala operatoria all'infermiere di reparto. Si può verificare quindi:

• Il tipo di anestesia effettuata
• Perdite ematiche ed eventuali trasfusioni effettuate
• Esami ematochimici o strumentali fatti ed eventualmente da ripetere (emocromo, ECG, RX di controllo)
• Controllo diuresi, PA, frequenza cardiaca e respiratoria, saturazione
• Controllo di accessi venosi centrali e periferici, SNG, catetere vescicale e drenaggi
• Terapia antalgica
• Indicazioni riguardo la gestione della ferita
• Indicazioni sulla postura del paziente

Cartella clinica del paziente

Si tratta di un documento con valenza legale/giuridica che ha segreto professionale. La cartella clinica del paziente deve essere completa di anagrafica, anamnesi remota e prossima, esame obiettivo, consenso informato all'intervento, consenso informato all'anestesia, consenso informato per eventuale emotrasfusione, esami ematochimici e strumentali scheda unica di terapia aggiornata, checklist di sicurezza del paziente (con segnalazione evidenziata di allergie), immagini diagnostiche e referti strumentali aggiornati ed integrati.

Check list: è una lista ordinata di cose da controllare, che devono essere controllate non in maniera automatica ma verificando. L'infermiere verifica mediante la check list:

• Identità del paziente e corrispondenza con cartella clinica (non copiare perché devo essere certa di ciò che sto facendo)
• Presenza dei consensi informati
• Presenza dei referti degli esami strumentali e di laboratorio
• Disponibilità di sangue ed emoderivati
• Preparazione (alimentazione, preparazione intestinale e cutanea, farmaci, profilassi)
• Rimozione di eventuali protesi dentarie
• Rimozione e custodia di oggetti personali
• Il paziente deve indossare un camice fornito dal reparto e non indumenti personali

La check-list può essere modificabile in base al reparto (catetere, stomie).

Nella nota operatoria deve esserci scritto quando avverrà l'intervento e quando durerà, se il paziente deve essere accompagnato, che può essere un bambino, un anziano, una persona che ha problemi mentali. In caso di allergie al lattice, poiché ci sono delle stanze operatorie con o senza strumenti in lattice.

Accoglienza in sala operatoria

La check list andrebbe controllata al ritorno dalla sala operatoria, per vedere se è stata predisposta una profilassi antitrombotica; aiuta a capire cosa è avvenuto in sala operatoria. È obbligatoria, serve per ridurre la possibilità di errore grazie a degli escamotage; è divisa in 3 parti:

Sign in (registrazione iniziale)

Viene effettuata all'ingresso del paziente e bisogna leggerla ad alta voce per non effettuare errori:

• Confermare l'identità del paziente
• Confermare la sede dell'intervento soprattutto per organi pari che possono essere confondibili
• Procedura: in casi di omonimia accertarsi dell'identità; consensi: consenso chirurgico-anestesiologico-emo/competenti consapevolezza dei pazienti ad affrontare l'intervento
• Marcare il sito di intervento
• Controlli sui ventilatori, sugli innesti, sui macchinari per la sicurezza dell'anestesia e dell'intervento stesso
• Allergia: in caso di allergia a qualche farmaco anestetico bisogna trascriverlo
• Difficoltà di gestione delle vie aeree e rischio di aspirazione
• Rischio di perdita ematica superiore a 500ml perché nel caso bisogna fare richiesta di sacche di sangue disponibili e avere il consenso del paziente alla trasfusione

Time out (prima dell'incisione della cute)

Presentazione dell'equipe (dei ruoli e delle responsabilità), l'equipe deve confermare l'identità, la procedura e il posizionamento del paziente; criticità sulla durata dell'intervento e perdite.