infermieristica clinica chirurgica

Infermieristica clinica in area chirurgica

Assistenza infermieristica alla paziente sottoposta a chirurgia della mammella

Accertamento

Raccolta informazioni:

• Tempo di insorgenza del problema
• Presenza di dolore e localizzazione precisa dell'area della mammella
• Pratiche di autoesame della mammella
• Storie di gravidanze, parti, menarca, ultima mestruazione, regolarità del ciclo mestruale, uso di anticoncezionali
• Età menopausa, sintomi associati, eventuale assunzione di terapia ormonale sostitutiva
• Esami diagnostici

L'esame obiettivo si distingue in due parti:

• Ispezione: simmetria, dimensioni, ptosi, cute, presenza di tumefazioni, complesso C-A (ghiandole)
• Palpazione: superficie, consistenza, dolorabilità, tumefazioni, secrezioni capezzolo e palpazione cavo ascellare

Diagnostica

• Mammografia: esame diagnostico e di screening, che studia la struttura e la morfologia della mammella, consente di rilevare lesioni mammarie in fase precoce di distorsione strutturale. Utilizza una dose di radiazioni ionizzanti estremamente bassa, massima sensibilità e specificità.
• Ecografia: indagine diagnostica non invasiva che utilizza gli ultrasuoni, onde sonore ad alta frequenza, innocue per il corpo umano e per i suoi tessuti; viene utilizzata per studiare la ghiandola mammaria ed eventuali sue alterazioni patologiche. Sensibile ma poco specifica.
• Risonanza magnetica: va a valutare non solo anomalie strutturali e morfologiche, ma anche un'eventuale vascolarizzazione della neoplasia.
• Galattografia: viene iniettato un mezzo di contrasto all'interno dei dotti galattofili, successivamente viene fatta una radiografia per visualizzare l'albero galattoforo della mammella. Evidenzia eventuali ostruzioni e neoplasie a partenza dai dotti lattiferi.
• Biopsia: procedura ambulatoriale di prelievo istologico (cioè di materiale tissutale in forma di piccoli frustoli cilindrici), viene eseguita dal radiologo utilizzando la guida ecografica mediante ago tranciante in un nodulo o in un'area sospetta della mammella. Nel caso di formazioni a contenuto liquido, si esegue una semplice agoaspirazione con ago sottile che consente l'estrazione di materiale cellulare e non prevede l'anestesia cutanea. Il prelievo viene fatto in relazione al tipo di neoformazione che abbiamo davanti, per poi capire il tipo di lesione.
• Radiografia del torace, scintigrafia, TAC total body: utilizzati per valutare eventuali metastasi.
• Esami ematici: per valutare markers tumorali, segni di flogosi (VES, globuli bianchi, PCR).

Patologie di interesse chirurgico

Benigne: anomalie di forma e sviluppo (es. diversa grandezza, deformità, ectopia mammolare) sono di impatto soprattutto psicologico; mastite è un processo infiammatorio acuto che può cronicizzare, si riscontra spesso durante l'allattamento, talvolta l'antibiotico non basta ma è necessaria un'incisione per drenare materiale purulento, a livello ambulatoriale; neoplasie benigne si tratta di noduli rotondi, lisci a margine netto, consistente duro elastica, possono portare dolore se stimolate o spontaneamente, nella donna giovane troviamo il fibroadenoide, poi c'è il fibroadenoma filloide, un tumore fibro epiteliale di grande dimensioni che spesso richiede l'asportazione, papilloma intraduttale neoplasia benigna endoduttale che porta a secrezione pseudoematica dal capezzolo; displasia frequente per donne al di sotto dei 50 anni, caratterizzata da iperplasia epiteliale, fibrosi e alterazioni cistiche micro o macroscopiche, di solito accompagnate da dolore. La terapia è medica, che consta di accertamenti ripetuti durante il tempo ed eventualmente un'asportazione chirurgica di neoformazioni di origine dubbia; e ginecomastia nell'uomo, si tratta di un aumento di volume della mammella maschile, mono o bilaterale, la terapia consiste nella mastectomia sottocutanea.

Maligne: carcinoma duttale se si tratta di una neoplasia epiteliale a partire dai dotti, a partenza dai lobuli della ghiandola nel carcinoma ghiandolare. La neoplasia maligna può essere infiltrante o non infiltrante. La crescita di questi tumori è lenta, la metastatizzazione avviene principalmente per via linfatica e ematica (linfonodi ascellari, polmoni, fegato, cervello e ossa). Rappresenta una delle principali cause di mortalità della donna, è legato a ereditarietà, sono colpite donne sotto i 50 anni.

Fattori di rischio: età, familiarità, obesità, menopausa, menarca precoce, non aver avuto figli, allattamento breve, fattori ambientali come radiazioni ionizzanti, una dieta povera di frutta e verdura, consumo di alcol. I principali fattori di rischio non sono modificabili e per questo motivo si va ad agire tramite una diagnosi precoce attraverso esami di screening (50-70 ogni due anni, per chi è a rischio viene gestito dal medico curante). Il tumore viene stadiato secondo la classificazione TNM (dimensioni, coinvolgimento linfonodi, presenza di metastasi a distanza).

I tumori della mammella richiedono un intervento chirurgico associato a una terapia medica (chemioterapia o ormonoterapia) e radioterapia, lo scopo è quello di curare la persona o rallentare il progredire della malattia, oppure migliorare la qualità di vita. L'equipe che prende in carico la donna è composta da più figure: medico generale, oncologo, medico chirurgo, infermiere, chirurgo plastico, psicologo e fisioterapista. Il follow up prevede dei controlli serrati, successivi all'inizio del trattamento; è una cosa soggettiva correlata alla vita della donna gestita dall'equipe che la prende in carico, poiché il tumore si può ripresentare anche a distanza di tempo.

Distinzione tra nodulo benigno e maligno

• Benigno: cute integra, mobile di solito, limiti definiti e margini regolari, consistenza molle
• Maligno: cute a buccia d'arancia, spesso adeso alle strutture sottostanti e adiacenti, limiti non definiti e margini irregolari, consistenza dura

Chirurgia della mammella

Primo segno o sintomo può essere un dolore, viene rilevato in fase preclinica soprattutto grazie alle campagne di screening o anche grazie all'autopalpazione, perché ci permette di indagare precocemente e intraprendere subito un trattamento terapeutico. Il coinvolgimento psicologico è importante in quanto oltre alla diagnosi ci sono anche degli interventi demolitivi a livello fisico, inoltre ci sono tutta una serie di conseguenze legate alla scelta di una chemioterapia o radioterapia. È importante essere un punto di riferimento per la paziente.

Interventi

Diagnostici: biopsie o agoaspirato, fatti a livello ambulatoriale e di breve durata, è importante informare la donna, ma sono interventi veloci, poiché lo scopo è prelevare un campione o evacuare il contenuto della neoformazione. Le complicanze sono: la formazione di un ematoma, un'infezione e raramente uno pneumotorace.

Trattamento chirurgico: può essere demolitivo, conservativo e successivamente a uno demolitivo si può avere un intervento di tipo ricostruttivo che può essere con materiale autologo o eterologo se vengono usate le protesi.

Varie tipologie di intervento

• Mastectomia: viene eseguita davanti a una diagnosi di carcinoma infiltrante, la donna sul letto operatorio viene posizionata supina con l'arco superiore addotto e fissato. Viene fatta un'incisione cutanea trasversale e vengono asportati areola, mammella e capezzolo fino alla fascia muscolare, vengono conservati i muscoli pettorali, viene asportato il tessuto linfatico ascellare e questo richiede il posizionamento di uno o due drenaggi che restano posizionati in sede per alcuni giorni a discrezione del medico chirurgo. Tra le complicanze: dolore, parestesie, ematoma sottocutaneo, infezione, pneumotorace. Tra le complicanze permanenti: scapola alata (lesione del nervo toracico lungo), sindrome della mammella fantasma e linfedema arto superiore, si avrà ristagno di linfa riguardo all'arto monolaterale su cui siamo intervenuti.
• Mastectomia sottocutanea: viene eseguita con il carcinoma in situ, viene asportata la ghiandola mammaria, ma vengono conservati cute e annessi. Si fa un'incisione a livello dell'areola così da non andare a modificare l'estetica. Si va ad asportare il tessuto mammario, si procede a ricostruzione con protesi o espansore. Anche in questo caso è necessario un drenaggio.
• Mastectomia semplice: carcinoma mammario infiltrante, a scopo palliativo, per asportare noduli nella mammella residua. Viene fatta un'incisione a losanga e viene asportato il contenuto mammario compresa l'areola. Anche in questo caso viene mantenuta la fascia muscolare e viene posizionato un drenaggio.
• Quadrantectomia e linfoadenectomia ascellare: si tratta di asportazione di un quadrante con lo svuotamento dei linfonodi ascellari. Anche in questo caso si tratta di carcinoma mammario. Le principali complicanze: dolore, infezione, emorragia, formazione di un ematoma. Esiti permanenti: scapola alata e linfedema dell'arto superiore.
• Nodulectomia: intervento chirurgico che punta ed esportare il nodulo, facendo un'incisione in una posizione esteticamente favorevole (sotto il solco mammario o dell'areola).
• Asportazione del linfonodo sentinella: è importante perché, eventuali cellule maligne vanno a interessare la zona linfonodale dell'ascella, si va a fare tramite due modalità: tramite il colorante vitale o tracciante radioattivo, questi linfonodi assorbono il colore, il chirurgo asporta il linfonodo che viene esposto a esame di laboratorio e se evidenzia cellule maligne vuol dire che il tumore ha già metastatizzato.
• Ricostruzione mammaria: consta nel posizionamento di una protesi, può esser fatto direttamente o in intervento successivo. Altre ricostruzioni vengono fatti utilizzando lembi cutanei della paziente stessa: lembo addominale, asportazione di una parte di cute addominale riposizionata a livello mammario, sono interventi molto lunghi che prevedono una rivascolarizzazione.

Piano di assistenza infermieristica

Intervista e esame obiettivo, abbiamo tutta una serie di documentazione, indaghiamo sullo stile di vita della persona. Andiamo ad indagare su tutti i modelli funzionali per poter sviluppare delle diagnosi infermieristiche, su cui andremo a sviluppare degli obiettivi e successivamente degli interventi. Alla fine avremo una valutazione attuata da noi mediante degli indicatori. (no classificazione TNM del carcinoma per esame, importante la pianificazione infermieristica)

Diagnosi preoperatorie

• Ansia correlata agli effetti percepiti della mastectomia e della prognosi. Accertamento mirato per capire la natura delle preoccupazioni, se ha capito a cosa sta andando incontro, al modello di sostegno e la rete di coping, è importante capire il livello di ansia in quanto anche questo può diventare un problema collaborativo. Obiettivo: la paziente esprimerà le preoccupazioni riguardanti l'intervento. Interventi: rimanerle accanto e incentivarla a raccontarci cosa ci preoccupa, empatia con la famiglia, parlare delle preoccupazioni relative al percorso diagnostico terapeutico, se possibile organizzare una visita con donne che hanno già passato questo momento, spiegare gli eventi attesi pre e post operatorio e preparare la donna a complicanze postoperatorie, spiegarle la vestizione dell'intervento, spiegare l'eventualità di una protesi subito dopo l'intervento, consentire al compagno di esprimere le sue preoccupazioni, spiegare la possibilità di attivare un percorso psicologico. Indicatori: la paziente sarà portata a parlare delle sue preoccupazioni, descriverà il processo pre e post operatori, descriverà le azioni che serviranno ad evitare le complicanze.
• Disturbo del modello di sonno correlato a risposta ansiosa per l'attesa dell'intervento.
• Conflitto decisionale correlato alla scelta relativa a modalità di trattamento.

Diagnosi postoperatorie

• Deficit della cura di sé correlato a dolore dell'intervento chirurgico.
• Rischio di compromissione motoria correlato a linfedema. Accertamento mirato: andare a vedere i movimenti che riesce a fare, la presenza di dolore a riposo e in movimento. Obiettivi: la paziente riferirà aumento di forza e resistenza degli arti. Interventi: si spiega la necessità di una mobilizzazione precoce e dell'incremento graduale di mobilizzazione, adeguato sollievo dal dolore somministrando antidolorifici o consultando il medico, istruire la persona a mantenere l'arto sollevato con un cuscino quando seduta o distesa, istruzioni scritte sugli esercizi da eseguire.
• Rischio di lesione motoria/sensitiva correlato a compromissione linfatica. Accertamento: valutazione dell'edema e funzionalità sensitiva e dolore con le scale. Obiettivo: non presenterà lesioni all'arto interessato. Interventi: monitorare segni e sintomi di una lesione sensitivo motoria (no movimento, freddo, parestesie), monitorare la misura della circonferenza del braccio, consultare il medico se necessario soprattutto quando sono prescritti bendaggi e diuretici, indicazioni da evitare che vanno insegnate alla paziente es. no prelievi iniezioni pressioni, evitare detergenti e agenti chimici, in caso in cui si ferisca detergere e disinfettare e valutare la presenza di alterazione, far tenere il polso più alto del gomito e il gomito più alto del cuore per favorire la circolazione.
• Rischio di infezione correlato a sede di possibile invasione di microrganismi.
• Rischio di nutrizione alterata correlato ad aumento del fabbisogno vitaminico che serve per la cicatrizzazione.
• Dolore.
• Disturbo del modello di sonno.
• Lutto correlato ad alterazione del seno e cambiamento dell'aspetto.
• Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente conoscenza della cura della ferita, della gestione della protesi, degli esercizi, di segni e sintomi di complicanze, delle precauzioni riguardanti il braccio e la mano, del follow up. Accertamento: valutare la capacità di apprendimento. Obiettivo: la paziente esprimerà l'intenzione di mettere in atto i comportamenti per prevenire le complicanze e incentivare la guarigione. Interventi: insegnare le misure relative all'autoesame del seno, misure relative alla cura della ferita (evitare deodoranti, di depilarsi le ascelle, comparsa di secrezioni, presenza di infezioni), fornire istruzioni per gli esercizi, continuare le proprie attività quotidiane, istruire la paziente a riferire eventuali segni e sintomi di complicanze, segni di infiammazione, discutere della presenza di associazioni di comunità, esplorare i sentimenti della paziente relativamente alla radioterapia e alla chemioterapia e prepararla ad eventuali esiti. Come indicatori: descrizione del processo che l'aspetta, descrive segni e sintomi di infezione esercizi e fisioterapia.
• Rischio del disturbo del concetto di sé correlato agli effetti negativi sulla funzionalità.

Problemi collaborativi

• Complicanza potenziale ad obiettivo infermieristico: linfedema
• Infezione
• Ematoma
• Compromissione neurovascolare: arto freddo, polso radiale diminuito, parestesie alla mano, l'infermiere riferisce il tutto al medico che gli darà indicazioni su come procedere.

Trattamento riabilitativo precoce

La mobilizzazione precoce è fondamentale, dopo l'intervento si cerca di mobilizzare la paziente già dalla prima giornata postoperatoria, durante la prima giornata si cerca di mantenere il braccio in scarico così da evitare le trazioni (braccio su un cuscino). Esistono tutta una serie di esercizi di riabilitazione da fare a casa per prevenire il linfedema, la paziente viene presa in carico dal fisioterapista. Sono indicati la cura della pelle, il linfodrenaggio manuale, il bendaggio compressivo, tutori elastocompressivi e la rieducazione motoria.

Consigli generali:

• Quotidiana attività fisica
• Evitare il sovrappeso
• Ridurre l'assunzione di grassi e di proteine animali
• Ridurre il consumo di sale

Scapola alata

Deficit della forza per una lesione nervosa, in questo caso una lesione al nervo toracico lungo, si ovvia a questa cosa con un recupero funzionale, tramite riabilitazione e fisioterapia. L'indicazione della presenza della scapola alata è una scapola sporgente che porta disagio nel sedersi in sedie con schienali rigidi, debolezze che riguardano l'arto e la spalla.

Assistenza infermieristica a paziente sottoposto a chirurgia toracica

Patologie di interesse chirurgico

• Distrofia bollosa: presenza di bolle in un segmento o lobo polmonare, si configura una riduzione della superficie degli scambi gassosi che può portare a insufficienza respiratoria. Spesso ne sono colpiti soggetti giovani e molto magri, possono comparire questi sintomi sia a riposo che durante l'attività fisica. Trattamento: drenaggio durante la fase dello pneumotorace, che non risolve la patologia di base, alle volte è necessario asportare quella parte di polmone se lo pneumotorace è recidivo.
• Lesioni nodulari: spesso di rilievo occasionale e asintomatiche, quando si sviluppano segni e sintomi probabilmente la patologia è ad uno stadio già molto avanzato. Nel 10% dei casi siamo davanti ad un tumore maligno.
• Ascesso polmonare: si ricorre alla chirurgia quando si ha quest'area di suppurazione causata da batteri o miceti. La cavità ascessuale può aprirsi riversando il contenuto in un bronco (espettorato purulento); oppure può drenare verso la superficie del polmone rompendo la pleura viscerale e riversando il pus nel cavo pleurico.