Infermieristica clinica in area chirurgica

Infermieristica clinica in area chirurgica

Storia

La chirurgia moderna nasce nel 19^o secolo con l'avvento dell'anestesia e dell'antisepsi. Dal 1500 inizia l'evoluzione con Andrea Vesalio perché prima non si aveva il concetto dell'anatomia. Dal 1650 Giovanni Battista nota che davanti a una patologia il corpo cambia. Dal 1850 Florence Nightingale affronta un paziente che necessita di una chirurgia legata a dei traumi, dell'igiene del paziente. John Collins Warren è un chirurgo che fa il primo intervento in anestesia. Semmelweis evidenziò che con il semplice lavaggio delle mani i pazienti presentano meno complicanze.

Intervento chirurgico

Qualsiasi intervento chirurgico, indipendentemente dalla sua complessità, che sia d'elezione o in regime d'urgenza-emergenza, costituisce un evento importante per il paziente e per i caregivers e genera risposte fisiche (febbre, dolore) e risposte psicologiche (stress, ansia) che possono essere transitorie o permanenti diventando croniche nel tempo (amputazioni, mastectomia).

• Diagnostico: laparoscopia esplorativa, biopsia
• Terapeutico: resezione enterica per neoplasia, appendicectomia
• Trapianto/espianto di organi: trapianto di rene (solido) o di midollo osseo (liquido)
• Ricostruttivo: artroprotesi articolazione coxofemorale
• Palliativo: bypass gastrico
• Estetico: liposuzione

Assistenza infermieristica perioperatoria

Le fasi del percorso operatorio del paziente sono tre:

Fase preoperatoria

Inizia quando viene presa la decisione dal medico e dal paziente di eseguire un intervento chirurgico e termina quando la persona viene trasferita sul letto operatorio.

Lo scopo dell'attività infermieristica comprende tutte le valutazioni, il counseling e gli interventi clinico-assistenziali che permettono alla persona di affrontare l'evento chirurgico nelle migliori condizioni fisiche.

Sempre più spesso il paziente viene ricoverato il giorno stesso dell'intervento chirurgico e queste attività vengono eseguite in regime ambulatoriale o day-hospital 2-4 settimane prima (pre-ricovero).

L'infermiere deve:

• Raccogliere dati utili per conoscere la storia del paziente: accertamento dei fattori di salute (es. stato nutrizionale, uso di sostanze, anamnesi).
• Condurre l'esame fisico e valutare la presenza di tutti gli esami diagnostici.
• Valutare lo stato psicologico ed emotivo del paziente.
• Dare informazioni per la preparazione preoperatoria.
• Educare alla prevenzione delle complicanze postoperatorie.
• Garantire sostegno emotivo per ridurre paura e ansia.

Fase intraoperatoria

Inizia quando la persona è sul lettino operatorio e termina con l'ammissione alla Recovery Room (risveglio dall'anestesia).

Lo scopo delle attività infermieristiche include la sicurezza della persona, il mantenimento di un ambiente asettico e garantire gli specifici strumenti e materiali necessari per il campo operatorio.

L'infermiere deve:

• Verificare la sicurezza del paziente e dell'intervento chirurgico (check list operatoria, conta delle garze).
• Preparazione all'anestesia (reperimento della vena).
• Posizionamento sul lettino operatorio idoneo e sicuro.
• Monitoraggio anestesiologico.
• Mantenimento delle migliori condizioni di sicurezza durante la procedura chirurgica.
• Assistenza durante il risveglio.

Fase post operatoria

Inizia con il ricovero della persona in Recovery Room e termina con la prima rivalutazione dopo la dimissione.

La permanenza può variare a seconda della patologia, dell'intervento chirurgico e delle comorbidità del paziente.

Lo scopo è permettere il proseguimento delle cure e la ripresa del paziente. L'infermiere deve:

• Monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente dall'arrivo dalla sala operatoria al momento della dimissione dall'unità operativa (U.O.).
• Monitoraggio delle complicanze (ferita che perde, infezioni, emorragie).
• Riattivazione dell'autonomia nelle ADL.
• Affiancamento nel riadattamento alla nuova situazione (stomia, protesi).
• Educazione all'autogestione delle limitazioni funzionali conseguenti agli esiti chirurgici (es. educazione alla terapia insulinica, educazione alla gestione dell'enterostomia…).

Il ricovero ordinario o elezione

È per scelta del paziente ed è sempre programmato con lista d'attesa (chirurgia ambulatoriale, day-surgery, week-surgery, lungodegenza postoperatoria).

Il ricovero d'urgenza

• Urgenza: necessario per la salute del paziente e per prevenire ulteriori problemi.
• Emergenza: deve essere eseguito immediatamente per salvare la vita o preservare la funzione di un organo.

Classificazione della chirurgia

• Alta-altissima chirurgia: ricostruzione o alterazione estesa di parti del corpo (es. chirurgia polmonare, interventi sull'intestino crasso o tenue…)
• Medio-alta chirurgia: ricostruzione o alterazione di parti del corpo (es. tiroidectomia totale, prostatectomia endoscopica…)
• Media chirurgia: ricostruzione o alterazione di parti minime del corpo (es. riparazione di ernia, tonsillectomia…)
• Piccola chirurgia: alterazioni minime di una parte del corpo o correzione di un problema minore (es. estrazione di cataratta…)

ERAS

Enhanced Recovery After Surgery È un approccio clinico-assistenziale multimodale, multidisciplinare e integrato al paziente chirurgico. Prevede un'ampia gamma di interventi clinico-assistenziali, dal preoperatorio al postoperatorio, volti a ridurre al minimo il livello di stress psico-fisico generato dall'intervento chirurgico, mantenendo le funzioni fisiologiche e migliorando le performance fisiche e la funzionalità polmonare.

Questi interventi sono finalizzati a un recupero e una convalescenza più rapida dopo l'intervento e, di conseguenza, a una riduzione dei tempi di degenza. Si basa su approccio chirurgico meno invasivo, controllo antalgico multimodale, minimizzare le deplezioni di carboidrati, proteine e lipidi, riduzione della risposta infiammatoria (conseguenza e finalità), ma non vengono ridotte le complicanze.

Esiti dell’ERAS

• Riduzione della durata media della degenza
• Riduzione dei costi totali ospedalieri
• Ripresa più rapida della funzionalità intestinale
• Riduzione delle complicanze non chirurgiche (respiratorie e cardiovascolari)

Temi dibattuti

• Utilizzo della tecnica laparoscopica (LPS) vs. tecnica laparotomica (LPT)
• Aumento del tasso di riammissioni ospedaliere (chirurgia Upper GI)

Fase pre-operatoria

Prehabilitation

Viene proposto per migliorare lo stato funzionale a tutti i pazienti ma in particolar modo nei pazienti anziani o compromessi, finalizzata a ridurre al minimo la morbilità post-operatoria e accelerare il recupero post-operatorio. Lo stato funzionale si riferisce all'abilità di realizzare le attività quotidiane a fronte delle limitazioni fisiche o mentali derivanti dalla malattia (scala Barthel).

Approccio tradizionale

Lo stato funzionale del paziente tende a diminuire nel periodo pre-operatorio a causa della malattia di base, della malnutrizione, della riduzione dell'attività fisica, dell'impatto psicologico. Dopo l'intervento chirurgico lo stato funzionale del paziente si riduce ulteriormente in modo significativo. La ripresa post-operatoria è lenta ed il paziente ritorna ai livelli pre-intervento dopo un lungo periodo. Se i livelli funzionali dovessero ridursi eccessivamente il paziente potrebbe avere delle conseguenze irreversibili. Un livello deficitario di performance fisica aumenta il rischio di complicanze dopo interventi chirurgici maggiori e prolunga il processo di ripresa.

Prehabilitation

= serie di interventi personalizzati, multimodali e basati sui bisogni, progettati per migliorare la resilienza fisiologica, metabolica e psicologica di un individuo prima di un importante fattore di stress previsto, in questo caso un intervento chirurgico

• Buone condizioni generali del paziente
  • Ottimizzazione dei livelli di emoglobina
  • Gestione delle malattie precedenti (monitoraggio dei livelli insulinici o pressori…)
• Aspetti pre-operatori
  • Valutazione dello stato di salute e dei fattori di rischio
  • Educazione al paziente di cosa accadrà dopo l'intervento (alimentazione post gastrectomia)
  • Ottimizzare le condizioni mediche pregresse
  • Consigli sulle terapie
  • Iniziare un carico di carboidrati (con energy drinks)
  • Evitare la preparazione intestinale
  • Ridurre assunzione sostanze tossiche
  • Comunicare la durata prevista del ricovero (expected date of discharge EDD)
• Momento del ricovero
  • Ricovero il giorno stesso dell'intervento
  • Ottimizzare l'idratazione
  • Non usare in modo routinario le pre-anestesie
  • Assumere un carico di carboidrati (con energy drinks)
  • Non usare in modo routinario la preparazione intestinale

La prehabilitation migliora gli outcomes post-operatori come riduzione della mortalità, della durata dei ricoveri e un generale miglioramento della qualità della vita.

Modello di adattamento – tolleranza allo stress

Accertamento

• Conoscenza della patologia, dell'intervento chirurgico, della preparazione pre-operatoria, delle potenziali complicanze, delle figure sanitarie di riferimento e dei loro contatti, della documentazione utile al ricovero, di quello che accadrà alla chiamata in sala operatoria…;
• Consapevolezza dell'importanza della partecipazione attiva durante l'intero percorso: nutrizione, stato di salute, mobilizzazione, self-care…;
• Capacità tecniche precedentemente acquisite (es. somministrazione sottocutanea);
• Sentimenti (positivi e negativi), emozioni, ruolo di sé, consapevolezza della patologia, aspettative…
• Supporto dei caregivers e sociale, contesto di vita, scolarità ed alfabetizzazione alla salute, risorse (sociali, economiche, interne…)

Diagnosi e risultati attesi

• Deficit delle conoscenze patologia/preparazione pre-operatoria/potenziali complicanze…
  • Conoscerà gli aspetti rilevanti della patologia e le potenziali complicanze entro 2 giorni;
  • Saprà elencare gli elementi rilevanti della preparazione pre-operatoria entro una settimana;
  • Saprà individuare le figure di riferimento durante il suo percorso entro una settimana.
• Incapacità dell'applicazione della tecnica della somministrazione sottocutanea;
  • Saprà preparare tutti i dispositivi, indicandone l'ordine di utilizzo entro 2 settimane;
  • Saprà indicare le potenziali complicanze relative alla somministrazione entro 1 settimana;
  • Dimostrerà di essere in grado di auto-somministrarsi un farmaco sottocute entro la dimissione.
• Inadeguata compliance al percorso assistenziale;
  • Si dimostrerà consapevole della rilevanza della partecipazione attiva nel recupero funzionale post-operatorio;
  • Dimostrerà aderenza alla mobilizzazione precoce entro il ritorno dalla SO.

Counseling pre-operatorio

Il counseling pre-ammissione è un aspetto cardine: il paziente diventa parte attiva del percorso di cura, deve conoscere ciò che lo aspetta. Il counseling è un intervento basato sull'ascolto attivo per garantire una risposta personalizzata ai bisogni del singolo paziente con l'obiettivo di mettere in moto tutte le sue risorse e strategie di coping funzionali.

Educazione al paziente

• Trattamento e complicanze: fastidi postoperatori, differenze tra intervento laparotomico e laparoscopico, esiti dell'intervento, potenziali complicanze e loro prevenzione e trattamento;
• Attività di vita: come muoversi dopo l'intervento;
• Trattamento e controllo del dolore: come e quanto sarà controllato;
• Routine ospedaliere: giornate di degenza postoperatorie, le valutazioni post-operatorie, cosa succede il primo giorno dopo l'intervento etc;
• Follow-up: necessità di controlli post-intervento, contatti dopo la dimissione

Attraverso l'informazione orale (spiegazione e dimostrazione pratica) e con il supporto di strumenti (materiale video, materiale scritto, pacchetti educativi).

Modello di adattamento nutrizionale – metabolico

Malnutrizione

La malnutrizione è la mancanza o eccesso di nutrizione che porta a un'alterazione della composizione corporea (diminuzione/aumento della massa grassa e della massa cellulare), che porta a una diminuzione della funzione fisica e mentale e a una compromissione dell'esito clinico della malattia. La malnutrizione può essere causata da inedia, malattia invecchiamento avanzato (ad es. >80 anni), da sola o in combinazione o con uno più di questi fattori.

La malnutrizione comporta:

• Riduzione
  • Risposta immunitaria
  • Capacità di rigenerazione tissutale
  • Termoregolazione
  • Capacità di regolazione di fluidi e sali
  • Attività fisica
  • Capacità muscolare
  • Q.o.L.
• Aumento
  • Infezioni x3
  • Complicanze
  • Fatigue
  • Morbidità
  • Mortalità
  • Trattamenti
  • LOS
  • Costi (degenza più lunga)

La malnutrizione fra i pazienti ospedalizzati ha una prevalenza molto elevata: può variare dal 20% al 60% fin dal momento dell'ammissione.

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Il MUST è in grado di identificare gli adulti malnutriti o a rischio di malnutrizione e prevede anche linee di indirizzo per sviluppare un piano nutrizionale. È adatto soprattutto all'uso per adulti in comunità, ma può anche essere utilizzato in ospedale ed in altre strutture assistenziali. È suddiviso in fasi:

1. Misura di altezza e peso per ottenere un punteggio di BMI;
2. Quantificazione del calo di peso percentuale non programmato;
3. Correlazione dell'effetto di patologie acute e della loro rilevanza;
4. Identificazione del rischio globale di malnutrizione.

0 Rischio Basso, 1 Rischio Medio, 2 o più Rischio Alto.

• Cure cliniche di routine: Ripetere lo screening:
  • Ospedale = 1 volta a settimana
  • Case di cura = 1 volta al mese
  • Comunità = 1 volta l'anno per gruppi speciali (soggetti > 75 anni)
• Monitorare
  • Documentare l'apporto alimentare per tre giorni
  • Se adeguato ripetere lo screening
• Trattare
  • Inviare al dietista o all'equipe di supporto nutrizionale
  • Stabilire obiettivi i migliorare l'apporto nutrizionale
  • Monitorare il programma di cura

Nutritional Risk Screening

È un test di screening specifico per i pazienti ospedalizzati; valuta gli stessi parametri nutrizionali del MUST e, in aggiunta, il grado di severità di patologie (che si correlano con un aumento dei fabbisogni nutrizionali) e l'età. Prevede un pre-screening (o screening iniziale) costituito da 4 semplici domande (BMI inferiore a 20.5; calo ponderale negli ultimi 3 mesi; riduzione degli introiti alimentari nell'ultima settimana; presenza di patologia acuta grave). Se la risposta è positiva ad almeno una delle domande dello screening iniziale, il paziente viene sottoposto anche allo screening finale; se la risposta è negativa a tutte le domande, il paziente è rivalutato settimanalmente. Lo screening finale valuta il rischio di malnutrizione associato alla gravità della patologia.

Diagnosi e risultati attesi

• Nutrizione alterata correlata alla patologia
• Rischio di malnutrizione correlato alla patologia
  • BMI ≥ 18.5 e < 30 entro 2 settimane;
  • BMI < 30 entro 2 settimane;
  • Tolleranza ad un'alimentazione variegata e ipercalorica entro 5 giorni.

Interventi

• Counseling nutrizionale (dietista/nutrizionista), diario alimentare;
• Formulazione di un piano alimentare e programmazione del posizionamento pre/intra-operatorio di presidi per la nutrizione artificiale;
• Assunzione di cibi ipercalorici e iperproteici e di integratori alimentari;
• Minimizzazione di condizioni avverse quali nausea ed emesi, malassorbimento, mucositi.

Qualora l'introito alimentare orale fosse inadeguato o impossibile per condizioni patologiche si ricorre alla nutrizione artificiale.

Modello di percezione e gestione della salute – attività fisica

L'attività fisica è stata definita dall'OMS come qualsiasi forza esercitata dai muscoli scheletrici che aumenta il dispendio energetico sopra il livello basale.

• Riduzione delle complicanze post-operatorie (probabile effetto più significativo sulle complicanze mediche generali e respiratorie rispetto a quelle chirurgiche)
• Miglioramento dello stato di fitness pre-operatorio e dell'abilità aerobica

Il fumo comporta un maggior rischio di complicanze polmonari e della ferita chirurgica durante la degenza. L'astinenza pre-operatoria di un mese riduce l'incidenza di queste complicanze. L'abuso di alcol correla con un incremento di 2-3 volte della morbilità (numero di casi) post-operatoria: le complicanze più frequenti sono episodi di emorragia, complicanze della ferita chirurgica e cardiopolmonari, eventi infettivi. L'astinenza pre-operatoria di un mese riduce la morbilità aumentando la funzionalità d'organo.

Accertamento

• Attività fisica: grado e tipologia di attività fisica, frequenza, sintomi legati a fatica e dispnea, presidi per la mobilizzazione;
• Esame obiettivo: PV, valutazione del potenziale motorio residuo, test del cammino in 6 minuti (6MWT), tono e trofismo muscolare (iper/ipo-tono, flaccidità, funzionalità articolare (anchilosi), andatura (paretica = marciante, anserina = dondolante, atassica = corpo non sa il bilanciamento).