Infermieristica clinica 1

Infermieristica clinica

Parametri vitali

Parametri vitali sono una componente di valutazione del paziente. La loro misurazione dà indicazioni su eventuali anomalie che vanno approfondite raccogliendo dati. Forniscono importanti informazioni e indizi su:

• Stato di salute
• Risposta o tolleranza a un determinato trattamento

È importante il loro monitoraggio per pazienti con malattia acuta per vedere l’evoluzione della malattia. Sono:

• Frequenza cardiaca
• Pressione arteriosa
• Temperatura corporea
• Frequenza respiratoria
• Dolore
• Stato nutrizionale - include l’indice di massa corporea (BMI), proposto come parametro vitale negli anziani
• Pulsossimetria - o saturazione arteriosa dell’ossigeno a livello periferico. Viene presa in situazioni cliniche severe soprattutto polmonari, in pazienti con ossigenoterapia o che hanno un’ipossiemia borderline.

Quando si controllano?

• Prima, dopo, durante la somministrazione di un farmaco
• Quando il paziente si ricovera
• Quando lo prevede il protocollo
• Durante e nel post-operatorio - in questo caso, è consigliata la rilevazione dei parametri vitali ogni 30 min, nelle 4 ore successive all’intervento.
• Quando si verifica un cambiamento fisiologico

NB: Valori isolati sono poco utili. È opportuna la rilevazione di una serie di parametri per stabilirne il giusto andamento. I parametri vitali fanno parte della serie di dati raccolti dall’infermiere durante l’accertamento infermieristico. Costituiscono la prima parte dell’esame obiettivo. È una componente fondamentale di collaborazione tra medico e infermiere.

L’infermiere è il responsabile della rilevazione dei parametri vitali. Una volta raccolti, vanno interpretati e capiti, collegandoli ai valori precedentemente raccolti. Una loro alterazione può significare un conseguente intervento medico o infermieristico. La rilevazione e il monitoraggio può essere delegata al personale di assistenza sanitaria (OSS).

Come vengono rilevati?

• L’infermiere deve sapere il range normale di quel determinato parametro
• Si applica la procedura di rilevazione del parametro
• L’infermiere deve conoscere l’anamnesi del paziente, malattie, terapie che ha subito, per fare una critica razionale del valore
• L’infermiere deve decidere la frequenza della rilevazione di quel parametro su quel paziente.

Polso arterioso

Polso arterioso è l’espressione del movimento dell’onda sfigmica della parete arteriosa al passaggio del flusso ematico. È una variazione pressoria corrispondente all’onda sfigmica generata dalla sistole cardiaca, trasmessa nel sistema vascolare e percepibile sui vasi periferici sotto forma di pulsazione.

Fisiologia

Gli impulsi elettrici che originano dal nodo seno-atriale (SA) viaggiano attraverso le fibre muscolari cardiache stimolando la contrazione del cuore. Circa 60-70 ml di sangue (= volume di eiezione) entrano nell’aorta ad ogni contrazione vascolare. La stimolazione nervosa del seno è opera di centri posti nel tronco celebrale.

Gittata cardiaca (GC)

Gittata cardiaca è il volume di sangue pompato dal cuore in un minuto. La GC è il prodotto tra frequenza cardiaca (FC) e volume di eiezione. La frequenza cardiaca è il numero di pulsazioni avvertibili al minuto. Questa dipende dalla velocità di conduzione dell’impulso del nodo del seno. Esso è stimolato dalle terminazioni nervose simpatiche e dall’azione frenante di quelle vagali.

NB. Un cambiamento della FC o del volume di eiezione non sempre modifica la gittata cardiaca, o la quantità di sangue nelle arterie. Contrazioni cardiache volume di eiezione: Regolano generalmente le contrazioni cardiache e il volume di eiezione:

• Fattori meccanici
• Fattori chimici
• Fattori nervosi

Quando la regolazione non avviene c’è un cambiamento di pressione arteriosa. Aumentando la FC, meno tempo per il riempimento ventricolare, si riduce il volume di eiezione. Diminuendo la FC, maggior tempo per il riempimento ventricolare, aumenta il volume di eiezione.

Frequenza cardiaca

65-85 bpm (normalità adulto). I valori variano nei neonati e nei bambini, è generalmente più alta (120-160 nei neonati, 90-140 nei bambini).

• > 100 = tachicardia
• < 50 = bradicardia

La FC può aumentare durante l’ispirazione e diminuire durante l’espirazione - è una condizione fisiologica detta aritmia sinusale respiratoria (rara negli adulti). Sistema Nervoso Autonomo simpatico aumenta la FC e aumenta la PA. Sistema Nervoso Autonomo parasimpatico diminuisce la FC e diminuisce la PA. La frequenza dipende dalla velocità di conduzione dell’impulso nel nodo del seno.

Quali sono i fattori che provocano tachicardia?

• Emozioni
• Esercizio fisico
• Riduzione della contrattilità cardiaca
• Aumento della temperatura corporea
• Disidratazione
• Ipovolemia - riduzione del volume di sangue circolante nell’organismo. Può essere causata da gravi ustioni, assunzione di pochi liquidi, uso di diuretici. Quando viene perso 1/5 del volume del sangue, si va in shock ipovolemico.
• Ipossia - carenza di ossigeno nell’organismo. Può essere sia generalizzata, che tessutale (localizzata in un punto preciso).
• Assunzione di caffeina, tabacco, teina, anfetamine.
• Durante la gravidanza
• Dopo i pasti (quando ha inizio la digestione)

Quali sono i fattori che provocano bradicardia?

• Ipotermia
• Ipossia
• Disfunzione del sistema nervoso
• Farmaci (come i beta bloccanti e sovradosaggio della digitale)
• Si manifesta fisiologicamente negli sportivi, a causa di un’aumentata stimolazione da parte del nervo vago (può essere inferiore ai 50 bpm).

Quali sono i fattori che possono alterare il polso?

• Età
• Esercizio fisico
• Postura (stare in piedi comporta una FC più elevata che stare sdraiati)
• Stress, dolore, ansia
• Sostanze stimolanti (del SNA simpatico)
• Emorragia = diminuzione del volume ematico comporta un aumento della FC.
• Febbre = a ogni grado di temperatura febbrile, corrispondono 8-10 battiti in più.
• Tifo, meningite, ipertensione = bradicardia relativa (rispetto a quanto dovrebbe essere la FC con la febbre)
• Ipotermia = diminuzione della FC
• Farmaci
• Digitali, betabloccanti, calcioantagonisti - riducono la FC
• Diuretici + simpaticomimetici e atropina (inibisce il parasimpatico) - aumentano la FC.
• Patologie
• Scompenso cardiaco, anemia, ipertiroidismo, collasso circolatorio, asma, patologia polmonare istruttiva cronica - aumento della FC
• Blocco atrio-ventricolare - diminuisce la FC

Perché si misura il polso?

• Ottenere dati base per confrontare la frequenza e il ritmo delle misurazioni successive
• Ricercare alterazioni
• Valutare la risposta cardiaca a diversi trattamenti o farmaci
• Accertare il flusso ematico alle estremità

Bradicardia sinusale

Fisiologica: nei giovani, anziani, sportivi

• Quando: sonno, iperattività vagale (secondaria a vomito, ispirazione, dolore intenso, emozioni intense).

Patologica (non mostra la normale tachicardizzazione legata allo sforzo)

• Quando: ipertiroidismo, ipertensione endocranica, tifo, ipersensibilità tiroidea.

Farmacologica

• Quando: trattamento con betabloccanti, antiaritmici, diuretici.

Il limite critico della bradicardia sinusale dipende dall’allenamento del cuore. Per persone con malattia cardiache ed extracardiache, una FC al di sotto dei 50 bpm potrebbe comportare una perfusione cerebrale.

Tachicardia sinusale

Fisiologica

• Chi: bambini, neonati
• Quando: sforzo fisico e psichico, reazioni emotive, ipertono simpatico.

Patologica

• Quando: febbre, Ipertiroidismo, anemia, ipossiemia, ipotensione, emorragie, shock, insufficienza cardiaca.

Farmacologica

• Quando: eccessivo dietetico (alcol, tabacco, caffè), derivati adrenergici.

La diastole è l’unico momento in cui il cuore può essere irrorato da sangue ossigenato. Durante la tachicardia si accorcia, diminuisce l’apporto di ossigeno al tessuto contrattile del cuore, diminuzione della gittata cardiaca (fino all’edema polmonare).

Ritmo cardiaco

Se i battiti sono regolari si parla di ritmo - condizione fisiologica. Se i battiti sono irregolari si parla di aritmie - condizione patologica. Possono essere battiti mancati, precoci. L’aritmia o disaritmia può essere regolare (es. un battito mancato costantemente), oppure irregolare. In condizioni normali il cuore ha un ritmo sinusale.

Aritmia = difetto di conduzione elettrica del cuore, che causa un ritmo anormale. Vengono denominate in base al punto di origine dell’impulso:

• Aritmie del nodo seno: bradicardia, tachicardia, bradicardia sinusale.
• Aritmie di origine atriale:
  • Extrasistole: battito anticipato. È la più innocua delle aritmie.
  • Flutter: può essere tachicardico o bradicardico, avviene nelle camere superiori del cuore. Può derivare da questo una volemia non idonea di sangue.
  • Fibrillazione atriale: è un'aritmia sopraventricolare innescata da impulsi elettrici provenienti da cellule muscolari miocardiche presenti a livello della giunzione tra le quattro vene polmonari e l'atrio sinistro. Nella fibrillazione atriale l'attività elettrica degli atri è completamente disorganizzata e non corrisponde a un'attività meccanica efficace.
• Aritmie giunzionali: ritmo giunzionale e tachicardia da rientro del nodo AV.
• Aritmie di ordine ventricolare:
  • Extrasistole
  • Tachicardia
  • Fibrillazione
  • Asistolia ventricolare
  • Difetti di conduzione = blocco AV di I-II-III grado.

Ampiezza o forza del polso

Riflette la forza della pulsazione, determinata dal volume di sangue eiettato e l’elasticità della parete dell’arteria. Di solito l’ampiezza e la forza rimangono le stesse per ogni battito.

• Alternante: battiti forti che si alternano a battiti deboli.
• Debole o filiforme: con pressione stabile, non si percepisce chiaramente il flusso del sangue.
• Pieno: aumento della gittata cardiaca.

NB. Di solito è correlato alla pressione arteriosa.

P.A = 75 mm Hg - filiforme o assente
P.A = 75-120 mm Hg - debole
P.A = 120 mmHg - normale
P.A = 180 mm Hg - ampio

Simmetria

• Si valutano le caratteristiche su entrambi i polsi.
• Tutti i polsi simmetrici possono essere valutati contemporaneamente, ad eccezione della carotide (un’eccessiva pressione potrebbe ostacolare il flusso al cervello).

L’uguaglianza delle pulsazioni dà informazioni sul flusso ematico locale.

Sedi di valutazione

Polso periferico (metodo palpatorio)

• I più usati sono il radiale e il carotideo.
• In caso di emergenza si prende il polso sulla carotide, per verificare il flusso al cervello e perché è quello più facile da trovare.
• Si sente meglio su arterie superficiali, che poggiano un osso piatto o su un’altra struttura rigida.
• Nei neonati si preferisce il brachiale - è quello più superficiale, gli altri sono ancora troppo profondi.

I polsi periferici sono:

• Temporale
• Carotideo
• Brachiale
• Radiale
• Ulnare
• Femorale
• Tibiale posteriore
• Dorsale del piede

Polso apicale (metodo auscultatorio)

• La contrazione del ventricolo cardiaco sx corrisponde al 5° spazio intercostale lungo la linea emiclaveare sx.
• Permette la rilevazione di frequenza e ritmo.
• Si misura con il fonendoscopio, identificando i primo e il secondo tono cardiaco, T1 e T2. In condizioni normali il T1 è basso e sordo, il T2 è alto e corto.

T1 + T2 = battito cardiaco. Deficit del polso = contrazione inefficace del cuore, che non riesce a tramettere l’onda elettrica ai siti periferici, provocando un deficit a livello del polso. È la differenza tra la frequenza apicale e periferico.

Pressione arteriosa (P.A)

È la forza esercitata sulle pareti di un’arteria dal sangue pulsante sotto pressione proveniente dal cuore. Il sangue scorre nel circolo ematico grazie alla continua variazione di pressione, infatti va da una zona ad alta pressione, a una a bassa pressione. È la forza che il sangue esercita sulle pareti delle grandi arterie prodotta dall’attività del ventricolo sx.

La pressione varia istante per istante, a seconda della fase del circolo cardiaco:

• Sale progressivamente durante la sistole - valore massimo detto pressione arteriosa sistolica.
• Decresce progressivamente durante la diastole - valore minimo detto pressione arteriosa diastolica.

Pressione differenziale = differenza tra la pressione sistemica e la diastolica. NB: durante tutto il percorso nel circolo sanguigno, il valore della pressione scende continuamente e progressivamente (aorta = 120/80 mm Hg, capillari = 30 mmHg).

Fisiologia

La pressione è determinata da più fattori:

• Gittata cardiaca: volume di sangue pompato in un minuto. È determinata dalla gittata sistolica (che dipende dalla contrattilità miocardica e dalla grandezza del compartimento vascolare) e dalla FC. La gittata può aumentare per:
  • L’aumento della frequenza
  • Per maggiore contrattilità del miocardio
  • Per aumento della volemia. Aumentando la gittata, il sangue viene pompato contro le pareti arteriose, provocando l’aumento della P.A.
• Volemia: volume di sangue circolante nel sistema vascolare (circa 5 l), normalmente rimane costante. Può aumentare se, ad esempio, l’introito di NaCl supera la capacità del rene di eliminarlo. In questa condizione inizialmente la gittata cardiaca aumenta, ma alcune zone come ad esempio il rene appunto o il cervello, sono in grado di autoregolare il flusso ematico, che deve rimanere costante, nonostante l’aumento della P.A. Aumentano quindi le proprie resistenze nel letto vascolare. Flusso ematico = pressione lungo il letto vascolare/resistenze vascolari. Può ridursi nel caso di emorragia o disidratazione.
• Viscosità: consistenza del sangue determinata dalla percentuale di globuli rossi presenti. Il sangue è composto da una parte corpuscolata, che non deve superare il 45% del tutto, e da una parte liquidi (detta plasma). La viscosità influenza la facilità con cui il sangue scorre nei piccoli vasi - nei capillari più piccoli, si può verificare l’emolisi dei globuli rossi. Quando l’ematocrito aumenta, e il flusso ematico rallenta, la P.A aumenta (il cuore deve contrarsi con più forza per far spostare il sangue).
• Elasticità delle pareti dei vasi: normalmente la parete di un’arteria è elastica e flessibile. Normalmente se aumenta la P.A, il diametro aumenta. La contrattilità delle arterie favorisce la carenza di ampie fluttuazioni. In patologie come l’arteriosclerosi - la parete perde la sua elasticità, diventa rigida, non si distende, aumenta la P.A (soprattutto la sistolica).
• Resistenze periferiche: resistenza al flusso ematico esercitata dal tono della muscolatura vascolare e dal diametro dei vasi. È determinata da modificazioni funzionali ed anatomiche delle piccole arterie. Più il calibro del lume vasale è piccolo, più sarà maggiore la resistenza periferica, e con l’aumentare della resistenza, aumenta anche la P.A. Quando le pareti sono ampie, la P.A diminuisce. Normalmente le arterie e arteriole sono mantenute costrette per mantenere costante la P.A, regolate dal SNA.

Anatomia dei vasi sanguigni

Le pareti delle arterie sono costituite da tre tonache:

• Avventizia (esterna): costituita dal tessuto connettivale, con funzione nutritiva (vasa vasorum).
• Media: più spessa, composta di fibre elastiche e di fibre muscolari circolari lisce (quindi involontarie).
• Intima: costituita dall’endotelio, che ha la funzione di confinare e proteggere il flusso ematico.

NB: i vasi di piccolo calibro hanno una componente muscolare maggiore rispetto alle fibre elastiche - è dunque più difficile l’allargamento delle pareti al passaggio del flusso ematico. Però possono variare moltissimo il loro calibro, in condizioni di vasocostrizione e vasodilatazione.

Sistema Nervoso Autonomo

Mantiene l’omeostasi vascolare attraverso la regolazione della pressione e del volume, e attraverso segnali chemocettoriali.

• I riflessi adrenalinici modulano la P.A a breve termine.
• I riflessi adrenalinici + fattori ormonali modulano la P.A a lungo termine.
• 3 catecolamine endogene che svolgono queste funzioni:
  • Noradrenalina
  • Adrenalina
  • Dopamina

Sistema renina - angiotensina - aldosterone

Contribuisce alla regolazione della P.A, attraverso le proprietà vasocostrittrici dell’angiotensina II e le proprietà sodio-ritentive dell’aldosterone.

Livelli di pressione arteriosa

Direzione unimodale (nella curva di Gauss) all’interno della popolazione.