Geriatria - Appunti Completi

Geriatria Marchionni

Negli anni l’età media della popolazione è aumentata notevolmente. Questa dipende da 2 fattori:

1. Numero di nascite (indice di natalità)
2. Aspettativa di vita media (quanto più individui sopravvivono a lungo)

Oggigiorno, dal 1911 al 2001, le piramidi demografiche italiane sono cambiate molto: la base (nascite) si è ridotta, mentre è aumentato il vertice (è incrementato il numero di persone anziane).

Altri importanti indici demografici da ricordare sono:

1. Età media: media dell’età ponderata con l’ammontare della popolazione in ciascuna classe di età.
2. Indice di vecchiaia: rapporto fra la popolazione di 65 anni (e più) e la popolazione di 0-14 anni, moltiplicato per 100.
3. Indice di dipendenza strutturale: rapporto fra la popolazione in età non attiva (0-14 anni e 65 anni e più) e la popolazione in età attiva (15-64 anni), moltiplicato per 100.
4. Indice di dipendenza strutturale degli anziani: rapporto fra la popolazione di 65 anni e più e la popolazione in età attiva (15-64 anni), moltiplicato per 100.
5. Speranza di vita alla nascita (o vita media): numero medio di anni di vita attesa per un neonato.
6. Speranza di vita all’età di 65 (e 75) anni: è il parametro che segnala in modo più chiaro il progressivo spostamento verso età più avanzate.

Fino al 1800 l’indice di sopravvivenza alla nascita della popolazione è sempre rimasta quasi costante, intorno ai 40 anni d’età, soprattutto per fattori come: epidemie, malnutrizione e guerre.

Nel 1800, con il boom economico e le scoperte scientifiche, oltre che mediche, si è iniziato a vedere un innalzamento di questo indice, che è cresciuto sempre di più fino ai nostri tempi.

A livello epidemiologico, è importante considerare il fatto che ad oggi, il modello medico più diffuso è quello della comorbilità, in particolare negli anziani.

All’aumentare dell’età aumenta il numero dei soggetti affetti da più condizioni concomitanti, generalmente ad andamento cronico.

La geriatria si occupa principalmente delle malattie età dipendenti, ossia, quelle malattie che insorgono o aumentano all’aumentare dell’età.

Esistono anche malattie età correlate, che dipendono invece dal loro manifestarsi ad una certa età, ben precisa, che può essere più o meno avanzata, ma che non dipende dal suo avanzare.

Ma perché negli anziani sono presenti un maggior numero di malattie? La causa principale è legata al fatto che, vivendo per più tempo, sono stati esposti maggiormente ai fattori di rischio per determinate patologie.

Ma cosa è la comorbilità? Questa rappresenta la comparsa o l’esistenza di una entità clinica aggiuntiva ad una malattia indice per cui il paziente viene seguito; per fare un esempio pratico rappresenta la condizione di diabete, di incontinenza o edemi, in un paziente con scompenso cardiaco.

La comorbilità provoca la disabilità della persona, condizione personale di chi, in seguito ad una o più menomazioni, ha una ridotta capacità d’interazione con l’ambiente sociale rispetto a ciò che è considerata la norma; pertanto, è meno autonomo nello svolgere le attività quotidiane e spesso in condizioni di svantaggio nel partecipare alla vita sociale.

La disabilità è importante anche per il suo legame con la prognosi, in quanto, è il geriatra che basandosi sull’autonomia del paziente, stima una valutazione funzionale dello stesso e definisce la prognosi di pazienti anziani con più patologie croniche, a prescindere dalla stima degli altri esperti come: cardiologo, nefrologo o pneumologo.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®

La prevalenza di disabilità, all’aumentare del numero di comorbilità, vediamo che coloro che hanno più patologie concomitanti sono disabili in circa 1/3 dei casi, al contrario di coloro che hanno una sola patologia, e che presentano un grado di disabilità molto minore.

Ovviamente è semplice notare come, all’aumentare della disabilità, aumenti il bisogno assistenziale delle persone e di conseguenza il peso statale inerente al carico di cure necessarie.

NB: È importante notare come tra le donne (che vivono di più rispetto all’uomo), prevalgano malattie meno mortali ma più disabilitanti, mentre, negli uomini, malattie più mortali ma meno disabilitanti.

Questo fa sì che analizzando la prevalenza della disabilità tra uomo e donna, noteremo un dato maggiore nel sesso femminile, dovuto proprio a questo fattore.

Determinanti dello stato di salute nell’anziano

Lo stato di salute di un individuo dipende da alcuni determinanti precisi:

1. Stato funzionale
2. Malattia
3. Profilo cognitivo ed emozionale
4. Supporto psicoaffettivo
5. Rete sociale
6. Condizioni economiche
7. Ambiente

Lo stato di salute, quindi, non dipende strettamente solo da presenza o assenza di malattia, ma è una conseguenza diretta di tutta una serie di fattori, sia fisiologici, che psicologici, che sociali.

Il profilo psicosociale, dunque, non può non essere considerato quando andiamo ad analizzare il profilo di un paziente.

Le malattie cerebrovascolari (CVD)

Le malattie cerebrovascolari sono aumentate progressivamente nel tempo ed interessano molto il geriatra, infatti, perché sono correlate all’invecchiamento della popolazione: si manifestano soprattutto in età avanzata.

I principali fattori di rischio di queste patologie, infatti, come l’ictus e il diabete, sono tipici della persona anziana.

Siamo portati a pensare che il fattore di rischio più temibile per l’ictus sia la pressione sistolica alta; tuttavia, è importante sottolineare come anche una pressione diastolica elevata rappresenta un grave fattore di rischio.

Fra le patologie cerebrovascolari non troviamo unicamente l’ictus, ma tutte quelle patologie in cui un’area del cervello è transitoriamente o permanentemente interessata da un processo ischemico o da sanguinamento.

Sono tra le cause di mortalità più importanti nella popolazione anziana, di alto interesse, in quanto, anche in caso di sopravvivenza, il 50% delle persone avranno problematiche varie, tanto che il 25% necessiteranno di assistenza.

Da questo punto di vista, è fondamentale interessarsi anche della possibilità di recupero da parte del paziente delle funzioni fisiologiche, dopo un danno cerebrovascolare. Nel recupero dopo ictus, infatti, vanno tenuti in considerazione 2 aspetti:

1. Recupero neurologico, che dipenderà dal meccanismo patogenetico alla base dell’ictus, dalla sede e dall’estensione della lesione; circa il 90% del recupero neurologico avviene nei primi 3 mesi, mentre il rimanente 10% avviene più lentamente.
2. Recupero funzionale, che dipende dalle caratteristiche personali e socio-economiche del paziente, ma anche le capacità fisiche e mentali, la disponibilità economica e l’ambiente di vita.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®

Patologie cerebrovascolari ad origine ischemica

Le patologie cerebrovascolari possono essere ad origine:

1. Ischemica:
   • TIA: è un’alterazione neurologica focale, ad inizio improvviso e di breve durata (minore di 24 ore), causata da una patologia cerebrovascolare. I sintomi si sviluppano molto rapidamente, sono identici a quelli dell’ictus ma sono transitori e non causano danno permanente. Tuttavia, avere un TIA aumenta il rischio di avere poi un ictus nel futuro.
   • Ictus: è una patologia cerebrovascolare causata da insufficiente apporto sanguigno in un’area del cervello (l’80% degli ictus sono ad origine ischemica, dovuti o ad aterosclerosi di un vaso cerebrale o ad un embolo che proviene o dal cuore o dalle grosse arterie del collo, come la carotide interna o le arterie vertebrali).

I sintomi che si sviluppano dipendono dall’area encefalica interessata: un’ischemia della carotide interna di sinistra può determinare la comparsa di afasia, l’ischemia del circolo posteriore provoca sintomi legati all’equilibrio, vertigine, nausea e vomito. (Ripassare funzioni lobi cerebrali).

Come si esegue la diagnosi di ictus? La prima cosa che si esegue è una TAC in acuto, al fine di capire se la causa è un’ischemia o un’emorragia cerebrale (in questo modo ci orientiamo anche sulla terapia).

In caso di ictus somministreremo anticoagulanti (eparina) associati a trombolitici o per via sistemica o per via endoarteriosa (più specifica, perché eseguita direttamente nell’arteria interessata dal danno: richiede, però, un neuroradiologo che sappia effettuare l’operazione). Ovviamente, esistono alcune controindicazioni alla terapia sistemica: se il paziente ha subito da poco un intervento chirurgico maggiore o un trauma, se ha deficit di coagulazione o se assume già anticoagulanti.

Altro punto a cui stare estremamente attenti è il controllo glicemico della persona, che deve rimanere in un range fisiologico, al fine di evitare ulteriori danni neurologici.

• Infarti lacunari: sono piccoli e profondi infarti dovuti ad occlusione delle arterie cerebrali penetranti (vasi cerebrali di piccolo calibro). Questi infarti tendono ad interessare le arterie che irrorano i nuclei della base, la capsula interna, il talamo e il ponte e sono dovuti soprattutto ad ipertensione arteriosa, che determinano un progressivo restringimento delle arterie fino ad occlusione con infarto.

In questi casi, bisogna stare attenti a non diminuire la pressione (in caso di forte ipertensione) in acuto, perché questo provocherebbe solo un’ipoperfusione a livello cerebrale (diminuire, quindi, la pressione, ma in maniera graduale).

• Coma post-anossico: quest’ultimo avviene soprattutto in caso di arresto cardiaco, in cui il cuore non ha la capacità di pompare sangue ossigenato al cuore per un certo periodo di tempo; asistolia, l’arresto cardiaco ha alcune cause molto diffuse (infarto, fibrillazione ventricolare senza polso, attività elettrica senza polso).

In caso di coma post-anossico è consigliato vivamente di ridurre la temperatura corporea del paziente (34°-36° C): questa bassa temperatura (ipotermia terapeutica) protegge il neurone da un ulteriore danno.

Patologie cerebrovascolari ad origine emorragica

2. Emorragica:
   • Ictus emorragico (il 20% degli ictus totali): sono dovuti ad un sanguinamento interno al tessuto cerebrale o negli spazi meningeali. Le cause più frequenti di emorragia sono gli aneurismi cerebrali, le malformazioni arterovenose cerebrali, possibili disordini di coagulazione e l’ipertensione.

L’ictus emorragico è peggiore di quello ischemico, poiché la terapia è estremamente complicata e, in genere, i pazienti muoiono prima di cominciare il trattamento.

L’emorragia cerebrale, poi, provoca anche un edema cerebrale: la possibile terapia, quindi, può puntare a ridurre l’edema, ma non riuscirà mai a ripristinare le funzioni cerebrali perse a causa del danno emorragico.

I sintomi dipendono, ovviamente, dalla zona dell’emorragia.

• Emorragia sub-aracnoidale: è un sanguinamento a livello dello spazio subaracnoideo. In questo caso aumenta la pressione intracranica, con alterazioni del drenaggio del liquor ed irritazione delle arterie, che vanno incontro a vasocostrizione.
• Ematoma sub-durale: molto specifica delle persone anziane. È un accumulo di sangue fra dura madre ed aracnoide, dovuto alla rottura di alcune vene a ponte fra le due meningi. Generalmente, è secondario ad un trauma cranico, che determina un movimento dell’encefalo all’interno della scatola cranica.

Questo sanguinamento è molto lento e, nei primi tempi, non dà sintomi. Col passare del tempo, invece, l’accumulo di sangue venoso fra le due meningi dà vita ad una prima sintomatologia che, tuttavia, non viene da subito associata all’evento traumatico, ormai distante nel tempo.

Incontinenza urinaria

L’incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urine in quantità e con frequenza tali da rappresentare un problema per i rapporti sociali e per lo stato di salute dell’individuo.

L’invecchiamento è un fattore predisponente alla formazione di incontinenza urinaria (questa, inoltre, è maggiormente diffusa nel sesso femminile rispetto a quello maschile).

Altro fattore che contribuisce all’incontinenza è l’alterazione dello stato di salute della persona (ecco perché la più alta prevalenza di incontinenza urinaria la troviamo nelle persone anziane di sesso femminile in ospedale, dove risultano in condizioni di salute pessime).

Ma quali possono essere i fattori predisponenti allo sviluppo di incontinenza?

1. Riduzione della capacità vescicale.
2. Più frequenti contrazioni vescicali involontarie (contrazioni eccessive del detrusore, magari dovute ad una prostata ingrossata).
3. Nella donna anziana è presente una pressione uretrale (magari per uretrite o per vaginite atrofica), ossia la pressione di chiusura dello sfintere esterno dell’uretra.

In questo contesto, l’incontinenza fecale, le disabilità fisiche e mentali, le lesioni da pressione e le infezioni del tratto urinario sono comunemente associate ad incontinenza urinaria: ciò sottolinea come questa sindrome sia un vero e proprio criterio di giudizio della salute dell’individuo.

Nella donna (ultrasessantenne) l’incontinenza più diffusa è quella da sforzo.

In un confronto tra uomo e donna, tra popolazione continente e incontinente, si può notare che: tra gli incontinenti uomini il 14% ha bisogno di ausili per muoversi, rispetto al 6% dei continenti; l’incontinenza provoca una maggiore incidenza di cadute, deficit del visus, ipoacusia.

Queste informazioni mostrano ancora come il paziente incontinente sia multiproblematico.

Condizioni necessarie al mantenimento della continenza

Ma quali sono le condizioni necessarie al mantenimento della continenza?

1. Funzioni di accumulo:
   • Capacità vescicale di accumulo di elevati volumi a bassa pressione.
   • Normale chiusura degli sfinteri esterno (costituito da fibre muscolari striate, a controllo volontario) ed interno (con innervazione simpatica).
   • Normale propriocezione del riempimento vescicale.
   • Assenza di contrazioni detrusoriali involontarie.
2. Funzioni di svuotamento:
   • Normale contrattilità detrusoriale (per esempio, nel caso di persone con plegia, molte di queste hanno perso anche il controllo volontario del muscolo detrusore).
   • Assenza di ostacoli anatomici al flusso urinario (per esempio, in caso di ipertrofia prostatica).

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®

• Normale coordinazione vescico-sfinterica.

La minzione è regolata da due centri mitto-urinari.

Quello più in basso, ossia, il centro mitto-urinario sacrale, è compreso tra S2 e S4, è un centro parasimpatico che libera acetilcolina e, da una parte, grazie alle fibre A permette di contrarre il detrusore, dall’altra, con le fibre E, regola la contrazione del pavimento pelvico (sfintere esterno); questo centro è quindi deputato allo svuotamento della vescica.

Per questo motivo, un’azione anticolinergica blocca la contrazione del detrusore, provocando una ritenzione urinaria (questo può essere, in alcuni casi, un effetto collaterale di alcuni farmaci di cui, dunque, bisogna tenere conto).

Il secondo centro è simpatico, innervato dal plesso ipogastrico, che produce fibre a segnale adrenergico.

Il secondo centro da prendere in considerazione è il centro mitto-urinario toraco-lombare (compreso tra T11 e L2); questo è un centro simpatico, innervato dal plesso ipogastrico. Tale centro emette fibre a segnale adrenergico: le fibre B permettono il rilascio del detrusore, le fibre C concorrono al rilascio del detrusore, mentre, le fibre D, permettono la contrazione del collo vescicale e dell’uretra. Questo centro è deputato quindi alla funzione di accumulo di urine.

Il tutto viene controllato dal centro mitturinario mesencefalo continuo, che va ad innervare il centro sacrale: ha, quindi, una funzione di controllo dello svuotamento della vescica (fa contrarre il detrusore); al contrario, un secondo centro corticale esegue un’azione inibitoria sul centro mesencefalo continuo, andando di conseguenza ad inibire la contrazione vescicale.

La presenza di molti recettori e strutture muscolari fa sì che su questo meccanismo della minzione possano agire molti diversi farmaci.

Cause e tipologie di incontinenza urinaria

L’incontinenza urinaria può essere suddivisa in acuta/reversibile (minore di 6 mesi) e persistente (maggiori di 6 mesi).

Le cause possono essere diverse:

1. Urologiche (per esempio, una cistite è una causa urologica che produce un’incontinenza acuta; un’ipertrofia prostatica, invece, è sempre una causa urologica, ma che provoca un’incontinenza persistente).
2. Neurologiche (per esempio, una persona con ictus può avere un’incontinenza urinaria di tipo neurologica).
3. Psicologiche (un esempio può essere il caso di un depresso grave, che produce un’incontinenza di tipo acuta).
4. Funzionali.

Incontinenza urinaria acuta

Trattando l’incontinenza è importante sottolineare come siano molte le cause che possono scatenare questa situazione patologica. Le principali sono riassunte nell’acronimo DRIP (goccia) che deriva dai termini: delirio, mobilità ridotta, infezioni, infiammazioni, subocclusione intestinale (spesso data da fecalomi), poliuria (causata da diabete mellito scompensato, diabete insipido con ipoproduzione di ADH e/o da cause iatrogene, ossia un apporto di liquidi super