Geriatria

Definizioni

Gerontologia

• Studio della vecchiaia
• Studio dei fenomeni che si accompagnano all'invecchiamento
• Studio delle conseguenze biologiche, psicologiche, socio-economiche dell'invecchiamento

Geriatria

• Medicina degli anziani
• Assistenza medica
• Prevenzione e trattamento delle malattie
• Assistenza psicologica e socio-economica

Geragogia

• Studio del buon invecchiamento
• Studio delle possibilità umane di invecchiare bene

La popolazione anziana è in aumento per:

• Miglioramento delle norme igieniche
• Migliore alimentazione e stile di vita più sano
• Controllo delle malattie infettive
• Controllo delle nascite

Riduzione dei meccanismi di difesa verso le modificazioni ambientali e perdita delle riserve di forza. Tendenza generale ad atrofia e diminuita efficienza funzionale.

Caratteristiche medicina geriatrica diversità

Medicina geriatrica

• Pluripatologia
• Atipia di presentazione dei sintomi
• Alterata risposta ai farmaci
• Problemi riabilitativi
• Problemi psicogeriatrici
• Problemi socioassistenziali

Differenze dei problemi medico-sociali tra giovani e anziani

Approccio medico-specialistico

• Specialità d'organo: monopatologia -> malattia -> guarigione malattia
• Medicina interna: polipatologia e patologia sistemica -> malato -> guarigione malattia/e
• Geriatria: polipatologia e patologia sistemica -> malato contestualizzato -> stabilizzazione delle malattie e mantenimento capacità residue

Modello biomedico tradizionale

Medico/Paziente -> Diagnosi -> Terapia -> Guarigione

Modello biomedico geriatrico

Team assistenziale -> Valutazione globale -> Intervento socio-sanitario -> Mantenimento capacità residue

Differenza di gestione patologie acute e croniche

Assistenza fase acuta

• Episodica
• Risponde ai bisogni
• Fondata sulla diagnosi
• Focalizzata sulla terapia

Assistenza fase cronica

• Continua
• Anticipa i bisogni
• Fondata sulla gestione globale del paziente
• Condizionata dalla comorbilità

Indicatori demografici

• Tasso di natalità = nati vivi / numerosità della popolazione x 1000
• Tasso di mortalità = numero decessi / numerosità della popolazione x 1000
• Aspettativa di vita o speranza di vita alla nascita = numero di anni che, in media, un individuo ha la prospettiva di vivere alla nascita
• Aspettativa di vita in età senile = numero di anni che un individuo ha la prospettiva di vivere una volta raggiunti i 65 anni
• Indice di vecchiaia = rapporto percentuale tra la popolazione anziana (65 anni e oltre) e i giovani (0-14 anni)
• Indice di invecchiamento = rapporto percentuale tra la popolazione anziana (65 anni e oltre) e il totale della popolazione

Il paziente geriatrico

Classificazione età

• Giovani vecchi (young old) 65-74 anni
• Vecchi (old old) 75-90 anni
• Grandi vecchi (oldest old) oltre i 90 anni

Caratteristiche generali della senescenza:

• Aumentata variabilità interindividuale
• Ritardata risposta agli stimoli
• Ridotta capacità di recupero
• Aumentata sensibilità agli stress (sia endogeni che esogeni)
• Alterata regolazione dei meccanismi di controllo intra ed inter cellulari
• Declino della capacità riproduttiva
• Progressivo aumento del tasso di morte età-specifico

Anche in età avanzata, uno stile di vita sano (fare appropriata attività fisica, avere un'alimentazione corretta, astenersi dal fumo o smettere di fumare, assumere alcol con moderazione), può prevenire le malattie, il declino funzionale e favorire la longevità.

L'anziano fragile

La fragilità è uno stato biologico dinamico età-dipendente:

• Caratterizzato da ridotta resistenza agli stress
• Secondario al declino cumulativo di più sistemi fisiologici
• Correlato a pluripatologia, disabilità, rischio di istituzionalizzazione e mortalità

Le cause predisponenti alla fragilità sono: polipatologia, declino della riserva funzionale, declino delle funzioni psico-fisiche, polifarmacoterapia.

Fragilità e polipatologia

L'aumento dell'età determina un aumento dell'incidenza e della prevalenza di patologie croniche, che frequentemente sono associate tra loro e creano un quadro clinico complesso da riconoscere e da trattare. Il termine polipatologia è un effetto di malattie associate sullo stato funzionale del soggetto. Minore riserva funzionale: SNC, apparato circolatorio, apparato muscolo-scheletrico, vie urinario.

Fragilità e disabilità

Condizione di estrema vulnerabilità che pone l'anziano in uno stato di elevato rischio di peggioramento o declino rapido ed improvviso della sua salute con comparsa di disabilità o perdita dell'autosufficienza è una sindrome clinica.

Similitudini: più comuni nell'età avanzata, entrambe aumentano la morbilità e la mortalità

Differenze:

• La fragilità implica sempre insufficienza di più sistemi; la disabilità può essere dovuta all'insufficienza di un solo sistema
• La fragilità è una condizione instabile (piccoli eventi che comportano effetti importanti); la disabilità può essere stabile
• La fragilità è presente in soggetti non disabili, ma ad alto rischio di diventarlo

Valutazione multidimensionale (VMD)

Processo dinamico e interdisciplinare volto ad identificare, descrivere o predire la natura e l'entità dei molteplici problemi di salute di natura fisica, psichica e funzionale di una persona non autosufficiente. Il fine è di individuare un piano di intervento sociosanitario coordinato e mirato ai bisogni ed ai problemi dei singolo individuo.

Aree della VMD: salute fisica, stato funzionale, stato cognitivo e affettivo, condizione economica/sociale, stato sociale (supporti familiari, aiuti sociali), qualità di vita.

Strumenti della VMD: ci si avvale di scale di valutazione (o test) che esplorano gli ambiti di valutazione. Le scale misurano gli aspetti della vita dell'anziano e la sua condizione fisica e cognitiva.

Chi esegue la VMD? Unità valutativa multidimensionale distrettuale, la effettua e realizza l'integrazione tra i servizi sociali e quelli sanitari intra/extra ospedalieri. Si tratta di un'équipe multidisciplinare che valuta bisogni e risorse dell'anziano che accede alla rete dei servizi, allo scopo di individuare le risposte più adeguate ai suoi bisogni, provvedendo alla sua gestione globale (collegialità).

Le figure professionali

• Figure Mediche: Medico del distretto, MMG del paziente, Geriatra. Hanno il compito valutativo e diagnostico dello stato clinico, funzionale e cognitivo, oltre che quello di coordinatore della UVG.
• Infermiere: Valuta e gestisce gli specifici compiti assistenziali ed il livello di integrità nello svolgimento delle attività di vita quotidiana.
• Assistente Sociale: Valuta il bisogno e la disponibilità del supporto familiare, economico e sociale.
• Altre figure: Fisioterapista, terapista occupazionale, psicologo…

Valutazione funzionale dell'anziano

Indaga la capacità di compiere una serie di attività caratterizzate da un diverso grado di complessità e di conservare un ruolo sociale.

• Il declino funzionale può essere una prima manifestazione di patologie occulte
• L'entità del declino funzionale si associa ad un'aumentata mortalità
• Il declino funzionale è multifattoriale e vanno considerati problemi medici, aspetti psicologici e sociali.

Si valuta con: ADL, IADL, Indice di Barthel

Autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL)

Per il calcolo dell'ADL si utilizza una scala semplificata:

• Assegnazione di un punto per ciascuna funzione indipendente
• Risultato da 0 (completa dipendenza) a 6 (indipendenza in tutte le funzioni)

Autonomia nelle attività strumentali della vita quotidiana (IADL)

Per il calcolo dell'IADL si ricorre ad una scala semplificata:

• Assegnazione di un punto per ciascuna funzione indipendente
• Risultato totale di performance da 0 (completa dipendenza) a 8 (indipendenza in tutte le funzioni)

Indice di Barthel

Fornisce un punteggio indicativo delle capacità del soggetto di compiere varie attività. Il punteggio per ogni funzione può essere 15, 10, 5 o 0. Il punteggio massimo viene assegnato solo se il paziente esegue il compito senza assistenza; è di 100 e indica la totale indipendenza in tutte le attività di base della vita quotidiana.

Valutazione del rischio di caduta: Tinetti Balance and Gait Scale (equilibrio e andatura)

Punteggio da 0 a 28. Si ottiene sommando i punti A+B

• Punti 0-1: non deambulante
• Punti 2-9: deambulante a elevatissimo rischio di caduta
• Punti 10-19: deambulante a elevato rischio di caduta
• Punti 20-28: deambulante a basso rischio di caduta

Valutazione lesioni da pressione: indice di Exton-Smith

Se la somma dei valori è inferiore a 15 è probabile che il paziente sviluppi una lesione da pressione. Se il punteggio è uguale o inferiore a 10 il rischio è elevato.

Valutazione cognitiva: Mini Mental State Examination (MMSE)

Più usato per semplicità, facilità, breve durata di somministrazione, riproducibilità ed elevata sensibilità. Valuta: stato di coscienza, attenzione, linguaggio in tutte le sue componenti (fluenza, comprensione e ripetizione), memoria, interpretazione verbale, capacità di calcolo, scrittura e di riconoscimento delle somiglianze.

Il MMSE NON è idoneo a porre diagnosi di demenza. 11 item suddivisi in 5 sezioni che includono prove verbali e non verbali. Punteggio totale da 0 a 30:

• Inferiore a 18: grave compromissione cognitiva
• Tra 18 e 23: compromissione da moderata a lieve
• Tra 26 e 30: assenza di decadimento cognitivo

Il punteggio ottenuto va corretto per età, grado di scolarità e livello culturale.

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Da utilizzare con un paziente analfabeta e/o ha gravi deficit sensoriali e/o motori e/o è in condizioni tali da non poter lasciare il letto. Discrimina tra normalità, deficit mentale di grado lieve, medio e grave in base a un punteggio da 0 a 10.

Un numero di errori fino a 2 indica normalità, da 3 a 4 deficit lieve, da 5 a 7 un deficit moderato, da 8 a 10 uno grave. Va corretto per scolarità.

Valutazione stato emotivo (GDS - Geriatric Depression Scale)

Valutazione dello stato nutrizionale (MNA - Mini Nutritional Assessment)

I risultati possibili sono:

• Da 24 a 30 punti = stato nutrizionale normale
• Da 17 a 23,5 punti = rischio di malnutrizione
• Meno di 17 punti = cattivo stato nutrizionale

S.VA.M.A. (Scheda di Valutazione Multidimensionale dell'Anziano)

Modello di valutazione multidimensionale delle persone adulte e anziane della Regione Veneto. Analizza gli aspetti della VMD: salute, autosufficienza, rapporti sociali, situazione economica. È effettuata dall'Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale (UVMD). È composta da 4 sezioni che valutano un aspetto della persona presa in carico:

1. Cartella SVAMA: sezione per raccolta-registrazione dei dati identificativi della persona, valutazione del potenziale rischio residuo, valutazione dell'efficacia della rete sociale, del profilo dell'autonomia e del verbale della UVMD. Utile a formulare un parere relativo ad aspetti funzionali e sociali; riassumere i giudizi valutativi espressi dai singoli professionisti e registrare il progetto assistenziale formulato. Viene compilata al momento della riunione della UVMD.
2. Valutazione Sanitaria: sezione per l'anamnesi clinico-farmacologica, per la registrazione di specifiche condizioni che richiedono assistenza infermieristica, per l'analisi del sensorio e comunicazione e per l'elenco delle patologie potenzialmente causa di disabilità (codifica ICPC). Compilata dal MMG, ovvero dal Medico Curante (ospedale, ecc.) che successivamente la presenta in sede di UVMD.
3. Valutazione Cognitiva e Funzionale: valutazione cognitiva SPMSQ, la scala di valutazione della situazione funzionale (Barthel) distinta in ADL e Mobilità, la scala Exton-Smith per la valutazione del rischio di decubiti o di quelli eventualmente esistenti. Compilata dalla figura professionale scelta dal Responsabile UVMD (parte cognitiva: neuropsicologo) che successivamente la presenta in sede di UVMD.
4. Valutazione Sociale: sezione per la raccolta di informazioni sull'attivazione della domanda, sulle persone coinvolte nell'assistenza, sulla situazione abitativa, socioambientale ed economica. Compilata da un assistente sociale che la presenta in sede di UVMD.

Punteggio SVAMA -> soggetto inserito in una graduatoria: il Registro Unico della Residenzialità (R.U.R.). Si tratta di uno strumento di attribuzione, gestione e regolazione dell'accoglienza nei centri residenziali autorizzati. È gestito dal Servizio Tutela Anziani che contatta il soggetto nel momento in cui è disponibile un posto presso una struttura protetta.

Le RSA: Residenze Sanitarie Assistenziali

Strutture a carattere sanitario che ospitano persone non autosufficienti per un periodo o a tempo indeterminato. Sono diventate la risposta assistenziale per gli anziani fragili con una tendenza verso la gravità clinico-assistenziale. In Italia il 3% degli anziani è istituzionalizzato. Forniscono servizi socioassistenziali a persone anziane, di età > 64 anni (soggetti < 64 anni con gravi disabilità es. morbo di Alzheimer precoce e demenze correlate) che abbiano gravi deficit psico-fisici e persone affette da demenze senili, che:

• Non hanno bisogno di prestazioni sanitarie complesse
• Richiedono un alto grado di assistenza alla persona con interventi assistenziali e socio-riabilitativi a elevata integrazione socio-sanitaria
• Non sono in grado di condurre vita autonoma
• Non possono essere assistiti a domicilio
• Le cui patologie implicano limitati livelli di recuperabilità dell'autonomia

NB: Non sono case di riposo! Le case di riposo sono alloggi multi-residenza destinati ad anziani almeno parzialmente autosufficienti.

Fisiopatologia dell'invecchiamento

Invecchiamento = deterioramento morfofunzionale di cellule, organi e apparati, con alterazioni dell'omeostasi e aumento del rischio di malattia. Si manifesta dopo la maturità, è progressivo e irreversibile. Elementi che condizionano l'invecchiamento "fisiologico":

• Cause genetiche
• Non uso/cattivo uso di una funzione durante la crescita o l'età adulta (mancanza di attività fisica o il suo eccesso)
• Fattori di rischio (dieta ipercalorica, fumo, alcol, stress)
• Malattie fisiche o psichiche intercorrenti (fattori che accelerano l'invecchiamento)

Teorie dell'invecchiamento

• Accumulazione di errori (ipotesi per cui la senescenza delle cellule è dovuta ad un danno di strutture cellulari fondamentali come DNA e proteine, causato da insulti ambientali)
• Senescenza programmata (ipotesi per cui l'invecchiamento avviene a causa di attivazione programmata di geni che inviano e bloccano segnali al SN, SI e SE)

Invecchiamento e diversi apparati

Le attività dell'organismo vanno incontro a modificazioni (generalmente negative); alcune funzioni degenerano prima di altre. Mutamenti fisiologici tipici:

• Riduzione progressiva della statura (1/2 cm ogni 20 anni)
• Riduzione elasticità cute, meno idratata e cheratinizzata
• Riduzione grasso sottocutaneo
• Aumento fragilità dei vasi sottocutanei con propensione alle ecchimosi
• Ipotrofia muscolare e sarcopenia
• Riduzione percentuale dell'acqua corporea totale
• Riduzione del numero di capelli e perdita del pigmento
• Riduzione del potere di accomodazione del cristallino per presbiopia (vedere male da vicino)
• Riduzione dell'acuità uditiva, per le frequenze più alte (presbiacusia)

Sistema muscoloscheletrico

Sarcopenia

Parametri che descrivono la qualità e la quantità di muscolo sono: HANDGRIP STRENGTH (forza di prensione della mano) e l'APPENDICULAR LEAN MASS (massa magra appendicolare).

Apparato cardiovascolare

• Cuore: Modificazioni FC e del volume di eiezione. Anelasticità e ipertrofia del muscolo (ventricolo SX). Diminuiscono le cellule specializzate, aumenta il tempo di ripolarizzazione; rallentamento nella formazione e conduzione dello stimolo.
• Vasi: Ispessimento pareti delle grandi arterie e dilatazione/allungamento. Aumenta la probabilità di aterosclerosi (per aumento deposito Ca e colesterolo con diminuzione elastina e aumento di fibre collagene). Malattia arteriosa periferica (claudicatio). Malattia venosa periferica (varici venose - stasi - aumento rischio trombotico).

Patologie cardiovascolari anziano

Cardiopatie e altre condizioni associate all'invecchiamento cardiovascolare.