Fisioterapia pediatrica

Sviluppo del bambino da 0 ai 5 anni

Tappe fondamentali dello sviluppo

Il neonato: nei primi giorni di vita del neonato si osservano periodi di sonno intervallati da periodi di veglia: la reattività del bambino dipende dallo stato comportamentale in cui si trova (Brazelthon). Stati comportamentali: secondo la teoria sinaptica della Ols, da cui Brazelthon ha ripreso e ha studiato per fare una valutazione già dai primi giorni di vita.

Sono quelle situazioni, quei momenti di vita del bambino che presentano delle caratteristiche peculiari e sono 5: il sonno profondo, il sonno leggero, la veglia tranquilla, la veglia agitata e il pianto.

Il bambino nell’arco della giornata si trova in questi momenti in cui dorme profondamente e nessuno lo può svegliare, passa poi al sonno più leggero dove dorme ma si muove, ascolta e si può svegliare, passa poi al momento di veglia tranquilla ed è il momento in cui si sveglia e sta in uno stato di benessere, è tranquillo (ancora non ha fame), da lì si può passare ad una veglia agitata dove il neonato si può agitare un pochino (per esempio si avvicina il periodo del pasto) e infine passa al pianto quando il bambino tra la veglia tranquilla e agitata non vengono soddisfatti i suoi bisogni.

L’osservazione degli stati comportamentali serve per capire se quel bambino in quel momento è disponibile a compiere determinate azioni: se quel bambino è in uno stato di veglia agitata (bastano pochi minuti che passa al pianto) è un bambino che non è disponibile a fare qualcosa, oppure ad ascoltarci perché è un bambino che ha un bisogno e finché non viene soddisfatto questo bisogno è difficile valutarlo in quel momento. Per fare una valutazione è indicato lo stato di veglia tranquilla, in cui il bambino è disponibile a ricevere stimoli dall’esterno ed è disponibile a fare qualcosa.

Quindi nell’osservazione degli stati comportamentali rientra il vedere quando dorme, come dorme e se c’è una transizione regolare tra uno stato comportamentale all’altro: es il bambino passa dal sonno profondo al pianto (se succede questo c’è qualcosa che non va); il passaggio avviene gradualmente e se avviene in modo brusco deve essere considerato un campanello di allarme.

Oltre a valutare gli stati comportamentali è importante osservare la loro motricità spontanea: tutti i neonati sia termine che pretermine hanno degli general movements (il bambino non sta mai fermo) ed una motricità riflessa (riflessi primari che indicano la maturazione neurologica). Queste due cose vanno di pari passo.

General movements

• Di tipo writhing: si possono osservare nel feto dalla 9^ª settimana alla fine del secondo mese post termine (noi li valutiamo soprattutto nei prematuri). Sono movimenti grossolani che coinvolgono tutto il corpo; la sequenza è fluida, variabile e complessa.
• Di tipo fidgety: tra la 6^ª e la 9^ª settimana post-termine cambiano pattern di movimento. Sono movimenti a velocità moderata con accelerazione variabile, con componenti di rotazione e oscillazione (movimenti più raffinati).

Nel feto di 9 settimane (in gravidanza) iniziano ad esserci i writhing movement, e arrivano fino alla 45^ª settimana post-termine, poi diventano fidgety, e poi passiamo all’attività volontaria dei movimenti.

Riflessi primari

I riflessi primari sono presenti alla nascita e indicano una maturazione neurologica del neonato. La loro valutazione è importante perché un riflesso evocabile in modo eccessivo o un’assenza di riflesso indicano patologie neurologiche del neonato (tutti i riflessi vengono integrati nell’attività motoria spontanea del neonato durante tutto il primo anno di vita).

Riflessi principali

• Riflesso di suzione e dei punti cardinali (presente da 0-6 mesi di vita): questo riflesso di suzione permette al neonato di nutrirsi e viene evocato stimolando la parte delle labbra centrale. Il riflesso dei punti cardinali è quando lo stimoliamo anche ai lati della bocca e questo gli permette di orientarsi e di dirigersi verso quello stimolo permettendogli di attaccarsi subito al seno della mamma.
• Riflesso di Moro: è uno dei principali riflessi presente alla nascita ed è facilmente evocabile e da un’idea che il bambino si è messo paura, apertura degli arti superiori (stimolazione eccessiva). Questo stimolo è presente dai 0-3 mesi non oltre (spesso un bambino con paralisi cerebrale infantile questo riflesso se lo porta dietro tutta la vita).
• Riflesso tonico asimmetrico del collo: si integra nella motricità spontanea intorno ai 3 mesi e se persiste è indice di una patologia neurologica importante. Quando il bambino si trova in posizione supina, se il capo viene ruotato da un lato ci sarà estensione dell'arto superiore omolaterale e flessione del controlaterale (posizione dello schermidore). L'acquisizione di questa capacità motoria è condizione necessaria perché si creino le basi per il passaggio a competenze ancora più elevate: il passaggio alla posizione a carponi, che permetterà l'acquisizione dello schema motorio dinamico, frutto dell'attivazione incrociata degli arti superiori ed inferiori. Il resto del processo di maturazione neurologica avviene ed è sostenuto dalle acquisizioni motorie fatte. Tale riflesso impedisce al bambino di rotolare. Ha inoltre la funzione di portare nel campo visivo il braccio e permettere quindi il controllo occhio-mano che porterà ai gesti. Patologie correlate: Il riflesso dovrebbe normalmente scomparire entro i primi mesi di sviluppo del bambino (0-3 mesi) se invece il riflesso è presente anche in seguito si deve presupporre un danno neurologico.
• Riflesso di Galant (0-6 mesi): è uno dei riflessi neonatali, viene definito anche semplicemente riflesso della colonna vertebrale. Il neonato presenta automaticamente un riflesso, che si manifesta attraverso l'incurvamento omolaterale del tronco, quando avviene la stimolazione paravertebrale nella regione dorso-lombare.
• Riflesso di grasping: Riflesso di prensione della mano. Il grasping reflex comprende due componenti del riflesso: la prima è il riflesso esterocezione di prensione della mano che viene provocato dalla stimolazione cutanea del palmo; la risposta evocata è una flessione successiva del medio, anulare, mignolo ed infine dell'indice. Il pollice non partecipa alla flessione. Questo riflesso è presente dalla nascita e scompare verso la fine del 3^º mese. André-Thomas e Saint-Anne Dargassies (1952) hanno riconosciuto il secondo componente del riflesso, quello tonico dei flessori delle dita della mano che è provocato da stimoli pressori sulle guaine tendinee dei flessori delle dita. È un riflesso nettamente più forte del precedente, al punto tale che nel primo mese di vita è sufficiente per sostenere il peso del bambino. Tende a scomparire più tardivamente verso 10-12 mesi, diminuendo progressivamente di intensità e forza senza creare problemi alla prensione volontaria che compare tra il 3^º-4^º mese. Molto probabilmente l'atteggiamento delle mani a pugno durante i primi tre mesi di vita è sostenuto dalla partecipazione della componente propriocezione ed esterocezione. Nella posizione supina, nell'eretta sostenuta, il tono dei flessori delle dita presenta frequenti variazioni: nei primi tre mesi di vita, in condizioni di riposo, le mani assumono un atteggiamento a pugno semi-chiuso; questo tono di base viene frequentemente modificato da stimoli estero ed enterocezione; i movimenti degli arti superiori tendono a provocare un'apertura delle mani; stimoli apportati sul polso o sulla mano rafforzano il tono dei flessori; la rotazione del capo verso un lato rafforza il tono flessorio della mano controlaterale e l'apertura di quella omolaterale; la suzione rafforza il tono flessorio delle dita di entrambe le mani. Con la progressiva dell'ipertono flessorio generale, verso il 2^º -3^º mese, tende a diminuire anche l'ipertono dei muscoli flessori delle dita, sia come intensità sia come durata nella giornata; pertanto tenderà a risolversi anche lo stimolo cutaneo portato dalle dita flesse sul palmo. Va distinto quindi l'atteggiamento delle mani chiuse a pugno, presente nei primi 2-3 mesi di vita, dal cogliere reflex che è scatenato da uno stimolo esterocezione. Il significato ipotizzabile di questo riflesso, sia per la sua componente cutanea sia per quella propriocezione, è quello di fornire uno schema motorio di base per l'acquisizione della prensione.
• Riflesso di grasping dei piedi: 0-10 mesi
• Marcia automatica: 0-3 mesi

Primo trimestre

Già dai primi giorni il bambino è in grado di interagire con il mondo che lo circonda. È in grado di vedere da una distanza di 30 cm, si gira verso una fonte sonora. La motricità spontanea è caratterizzata da movimenti fluidi ed armonici di arti e tronco. Produce piccoli suoni gutturali di appagamento ed utilizza il pianto per comunicare i suoi bisogni (alla fine del terzo trimestre).

Una tappa importante dello sviluppo motorio nei 3 mesi è quella del raggiungimento del controllo del capo e la motricità si organizza sulla linea mediana. Il neonato in questa fase è più attento agli stimoli visivi ed è attratto dai volti (più volti che giocattoli), segue un giocattolo e si guarda le mani, gioca con le dita. Quando un neonato compie 3 mesi è un bambino che già ci dà delle informazioni ed è in grado di socializzare di più, i tempi di attenzione sono maggiori, è un bambino che comincia a passare più tempo in veglia tranquilla. È un bambino che comincia ad allungare i tempi tra una poppata e l’altra e il tempo di sonno si riduce ed è più disponibile alla stimolazione. Sorride e si tranquillizza con suoni familiari (per esempio la voce della mamma) e vocalizza gioiosamente quando è contento, iniziano gli scambi basati sull’alternarsi dei turni (protoconversazione).

Secondo trimestre

Il bambino è ora in grado di afferrare gli oggetti di portargli alla bocca, la motricità diventa più funzionale e volontaria (già da subito dobbiamo andare a stimolare l’attività bimanuale, e si fa attraverso stimolazione con i giochi per poi riportarli sulla linea mediana. Per tutto il secondo semestre il neonato porta gli oggetti sulla linea mediana iniziando a sviluppare uno schema corporeo). Impiega le mani in modo appropriato per afferrare giocattoli di piccole dimensioni (prensione palmare). Comincia a muovere gli occhi in perfetta coordinazione; percepisce la profondità, segue con attenzione l’attività dell’adulto o di un altro bambino (l’apparato visivo si inizia a sviluppare sempre di più).

Nel secondo semestre l’altra tappa importante da un punto di vista motorio è il controllo del tronco. Verso i 6 mesi il neonato impara a starseduto da solo, senza sostegno (esistono bambini che l’acquistano a 5 mesi e mezzo ed altri anche a 6 mesi e mezzo, è importante avere in mente queste tappe per capire se i bambini che vengono da noi in trattamento è troppo distante dal raggiungimento di una tappa o ha iniziato a farlo). I 6 mesi sono standard poi esistono delle leggere variazioni fisiologiche.

Nel secondo semestre sarà in grado di ruotare dalla posizione prona alla supina. Riconosce le voci familiari ed ascolta la voce di una persona anche quando è fuori dal suo campo visivo. Vocalizza melodiosamente tra sé e con gli altri, vocalizza mentre gioca. Gli piace il gioco attivo, manipola con attenzione gli oggetti.

Terzo trimestre

Come abbiamo detto sarà un bambino che è in grado di stare seduto senza appoggio e verso la fine del trimestre raggiunge da solo la posizione seduta; si sposta rotolando o strisciando sull’addome. A questa età si è ormai sviluppata la maggior parte delle funzioni visive, osserva con attenzione tutto ciò che lo circonda. Raccoglie piccoli oggetti tra l’indice ed il pollice (pare distale), presa a pinza (inizia la prensione più raffinata). Si diverte a lanciare oggetti, mostra comprensione dei rapporti causa-effetto tra i giochi. Sempre nel terzo semestre inizia a distinguere chiaramente gli estranei dai familiari.

Inizia ad utilizzare in modo intenzionale i vocaboli; inizia la lallazione (il bambino inizia a produrre dei suoni più complessi pronunciando delle bisillabe). Capisce espressioni come il no ed il ciao, risponde quando è chiamato. Continua a portarsi gli oggetti alla bocca, imita azioni semplici (battere le mani).

Permanenza dell’oggetto: fino a questo trimestre ogni oggetto che cadeva a terra, o scompariva dal suo piccolo campo visivo per lui era come se non esistesse più. Invece ora in questo trimestre va alla ricerca dell’oggetto che è uscito dal suo campo visivo.

Quarto trimestre

Il bambino riesce a stare seduto sul pavimento e senza difficoltà passa dalla posizione eretta e si risiede, cammina lateralmente con appoggio, verso la fine del trimestre può raggiungere la deambulazione autonoma. Ci sono bambini che non gattonano e che iniziano a camminare all’11 mese. Altri bambini che invece gattonano e iniziano a camminare anche all’14 mese. (deambulazione a costiera si sposta lateralmente appoggiandosi su una sedia o su un divano inizialmente per poi arrivare alla fine del 12 mese alla deambulazione autonoma).

• La prensione ormai è sviluppata, i movimenti di avvicinamento all’oggetto sono più coordinati.
• Indica gli oggetti che attirano il suo interesse.
• Il bambino vocalizza ad alta voce, riconosce e canticchia melodie familiari, imita i suoni giocosi dell’adulto.
• Comprende istruzioni semplici, è possibile che dica qualche parola.
• Gli piace giocare insieme agli adulti, manipola i giocattoli, sa bere dalla tazza.
• Comprende l’uso funzionale degli oggetti di vita quotidiana (capisce che la forchetta serve per mangiare e che il bicchiere serve per bere).

Primo anno di vita: dai 12 ai 15 mesi

In tutto il primo anno di vita il bambino deve affrontare un enorme sviluppo che già da settimana a settimana sono visibili, mentre poi dal 12^º mese in poi i cambiamenti ci sono ma lo sviluppo comincia a rallentare e ad essere più dilatato nel tempo.

Il bambino intorno ai 15 mesi ha ormai raggiunto la deambulazione autonoma; riesce a mettersi seduto da solo e si inginocchia senza aiuto; si arrampica sulle scale ed è possibile che riesca a scendere all’indietro.

• Manipola cubi e costruisce una torre di 2 cubi; riesce a mettere e togliere dei pioli nei fori.
• Dice spontaneamente alcune parole riconoscibili, e ne comprende molte di più; comprende ed esegue istruzioni semplici (es dammi la palla).
• Indica su richiesta animali, persone, oggetti conosciuti; comunica i propri bisogni indicando con il dito, vocalizzando o strillando.
• Esplora con grande interesse sia l’ambiente sia gli oggetti; si dedica al gioco funzionale (es finge di bere, spinge le macchinine).
• Riesce a mangiare da solo ma si sporca facilmente, partecipa attivamente nel vestirsi.
• È affettuoso verso persone conosciute; è molto dipendente dalla presenza rassicurante dell’adulto.

Primo anno di vita: 18 mesi

• Cammina bene, mettendosi in movimento e fermandosi senza problemi; corre con cautela e una certa rigidità; mentre cammina riesce a portare un oggetto di grandi dimensioni.
• Gli piace arrampicarsi; tenuto per mano riesce a salire e scendere le scale; si accovaccia per prendere i giochi da terra.
• Gli piace guardare libri illustrati, gira più pagine alla volta; tiene una matita con prensione palmare.
• Riesce a costruire una torre di 3 cubi; comincia a mostrare preferenza per l’uso di una mano.
• Chiacchiera tra sé mentre gioca ed utilizza modulazioni emotive; impiega tra le 6 e le 20 parole riconoscibili; prova a cantare.
• Indica con il dito le parti del corpo di una bambola o su di sé.
• Non ha percezione del pericolo, si mette gli oggetti in bocca (è importante perché è un modo di esplorare l’ambiente esterno e solitamente lo effettua fino al secondo anno), scambia giocattoli con i coetanei.

Secondo anno di vita: 24 mesi

• Corre sicuro fermandosi e ripartendo con facilità ed evitando ostacoli; si accovaccia senza perdere l’equilibrio e si rialza senza aiuto.
• Si arrampica sui mobili per raggiungere un obiettivo; sale e scende le scale tenendosi al corrimano; cerca di calciare la palla; sta seduto sul triciclo ma ancora non pedala.
• Dimostra buone abilità manipolatorie; è capace d’abbinare forme quadrate, circolari e triangolari.
• Quando noi facciamo delle valutazioni dobbiamo osservare anche questo. Perché oltre all’apporto motorio è importante anche capire se dal punto di vista relazionale e cognitivo dove si trova questo bambino. Un bambino che ha un problema motorio e che cognitivamente sta bene è molto diverso da un bambino con problemi sia cognitivi che motori.
• Tiene la matita in fondo e si mette di sua iniziativa a scarabocchiare; costruisce torri di 6 cubi; gira le pagine di un libro una alla volta.
• Il bambino impiega una cinquantina di parole riconoscibili; combina 2 o più parole a formare frasi semplici.
• Ripete filastrocche o canzoncine mimate; usa l’oggetto come se ne rappresentasse un altro (es usa i mattoncini con macchinine).
• È presente il gioco parallelo (gioca soddisfatto accanto ad altri bambini ma non con loro). I bambini fino a 3 anni è difficile che giochino insieme, stanno vicini ma sono troppo piccoli per condividere un gioco (gli piace stare con gli altri).

Secondo anno di vita: 2 anni e mezzo

• Corre con scioltezza; si arrampica; è capace di saltare a piede unito da un gradino basso; riesce a stare in punta di piedi.
• Riconosce piccoli dettagli nei libri, riconosce se stesso nelle fotografie.
• Costruisce torri di sette o più cubi; tiene la matita nella mano preferita con prensione a...