Urologia

Urologia

Anatomia

L’apparato urinario è formato da organi che hanno la funzione di eliminare le sostanze di rifiuto dell’organismo, attraverso la produzione dell’urina. Il materiale di scarto principale è rappresentato dall’urea, che deriva dal catabolismo delle proteine.

È formato da:

• Due reni: producono urina
• Vie urinarie: raccolgono urina e la portano all’esterno

Esse si suddividono in:

• bacinetto renale
• ureteri
• vescica
• uretra

Rene

Organo pari e parenchimatoso, con una caratteristica forma “a fagiolo”. Si trova nella cavità addominale, in posizione retroperitoneale, accolto nella cosiddetta loggia renale. Nel margine mediale si trova l’ilo renale, dal quale entra l’arteria renale (ramo collaterale dell’aorta addominale), esce la vena renale ed esce il bacinetto renale (o pelvi renale), che rappresenta il primo tratto delle vie urinarie. La superficie renale è avvolta da una lamina di tessuto connettivale detta capsula renale. Internamente il rene presenta una cavità detta seno renale, che comunica con l’esterno tramite l’ilo renale e che contiene i vasi renali e i calici renali.

Il parenchima renale è costituito da due diverse porzioni: una più esterna e di colore più chiaro, detta sostanza corticale (o corteccia renale); una più interna e scura detta sostanza midollare. Il parenchima renale è costituito da circa un milione di nefroni, che rappresentano l’unità funzionale del rene. Il nefrone è costituito da una parte detta corpuscolo renale e da un sistema di canali detti tubuli renali.

Il corpuscolo renale, che costituisce l’unità vera e propria di filtrazione del rene, è a sua volta formato da una fitta rete di capillari detta glomerulo renale, avvolta da una struttura a calice detta capsula di Bowman. Il sangue arriva attraverso i capillari glomerulari che lo filtrano e immettono il filtrato ottenuto nella capsula di Bowman. Dunque i capillari renali originano da un’arteriola detta arteriola afferente (ramificazione dell’arteria interlobulare), e si raggruppano alla fine nella cosiddetta arteriola efferente.

Bacinetto renale

Il bacinetto renale (o pelvi renale) rappresenta il primo tratto delle vie urinarie, che hanno il compito di raccogliere l’urina. Esso si trova a livello dell’ilo renale e accoglie l’urina proveniente dai calici maggiori convogliandola nell’uretere.

Uretere

L’uretere è un organo pari e cavo, presente in numero di due, che ha il compito di portare l’urina dal bacinetto renale alla vescica. È un canale piuttosto lungo che si porta inferiormente in posizione retroperitoneale, davanti al muscolo ileopsoas. Arriva a livello dei vasi sanguigni iliaci dove si porta anteriormente rispetto a questi, entrando nel piccolo bacino e sfociando nella vescica. I due ureteri sono costituiti dalle tre tonache; la tonaca mucosa è costituita da un epitelio di transizione, con strati variabili che cambiano a seconda della presenza o meno dell’urina. Gli ureteri entrano obliquamente nella parete vescicale, per evitare il reflusso dell’urina.

Vescica

La vescica è un organo cavo e impari che si trova anteriormente nella regione del piccolo bacino, avvolta superiormente dal peritoneo. La forma della vescica dipende dalla presenza o meno dell’urina. Quando ha una forma globosa è possibile apprezzarla con la palpazione dell’addome inferiore.

Nel sesso femminile la faccia superiore della vescica è in rapporto con la faccia inferiore dell’utero; la faccia posteriore è in vicinanza con il collo dell’utero e la cavità vaginale; la faccia inferiore con l’uretra e con il pavimento pelvico (sinfisi pubica). Nel sesso maschile, invece, inferiormente è in rapporto con la prostata, mentre la faccia posteriore è in rapporto con il retto.

All’interno della vescica si possono osservare due orifizi laterali detti orifizi ureterali, a livello dello sbocco degli ureteri, e uno inferiore, che rappresenta invece lo sbocco dell’uretra. La tonaca muscolare della vescica è formata da cellule muscolari lisce e va a costituire due strutture muscolari: una struttura avvolge tutta la vescica e va a costituire il cosiddetto muscolo detrusore; l’altra struttura avvolge ad anello l’orifizio uretrale, formando così il muscolo sfintere liscio dell’uretra.

Le cellule muscolari lisce attorno a questo orifizio sono rinforzate da cellule striate che vanno a costituire il muscolo sfintere striato dell’uretra. Il sistema nervoso parasimpatico comanda la contrazione del detrusore e il rilascio del muscolo sfintere liscio, mentre l’ortosimpatico viceversa. Nel controllo della minzione interviene anche una componente volontaria determinata dal muscolo sfintere striato dell’uretra.

Uretra

L’uretra è un canale impari che collega la vescica con l’esterno, permettendo la definitiva eliminazione dell’urina. Nel sesso femminile l’uretra è notevolmente più corta e sbocca nel vestibolo vaginale. Nel sesso maschile, invece, essa ha una lunghezza maggiore. Il primo tratto è detto uretra prostatica, in quanto corre internamente alla ghiandola prostatica, dove avviene l’incontro tra le vie urinarie e le vie spermatiche. Il secondo e ultimo tratto nell’uomo, prende invece il nome di uretra peniena.

Apparato genitale maschile

L’apparato genitale permette la produzione delle cellule germinali ed è costituito dagli organi che permettono il contatto di tali cellule per la riproduzione. L’apparato genitale maschile è costituito da due testicoli, che sono le gonadi, con la funzione di produrre le cellule germinali attraverso la meiosi e sono anche organi endocrini in quanto producono alcuni ormoni; dalle vie spermatiche (le vie genitali dell’uomo), che, facendo seguito a ciascun testicolo, hanno la funzione di convogliare le cellule germinali e di elaborare parte del liquido di cui è composto lo sperma; dall’uretra maschile e ghiandole annesse; dal pene, che rappresenta i genitali esterni dell’uomo.

Testicolo

Il testicolo (o didimo) è un organo pari, presente in numero di due (destro e sinistro), che si trova all’esterno del corpo, al di sotto dell’osso pubico. È contenuto in un sacco cutaneo-muscolare detto scroto. Si forma nella vita fetale a livello addominale e subito prima della nascita discende lungo il canale inguinale per andare ad alloggiare nello scroto. Nel maschio il canale inguinale è occupato, successivamente alla discesa dei testicoli, dalle vie genitali, mentre nella femmina da tessuto fibroso.

Il testicolo ha una forma ovoidale ed è rivestito da una spessa lamina connettivale che lo avvolge direttamente detta tonaca albuginea. Esternamente alla tonaca albuginea vi è la tonaca vaginale, una membrana sierosa che forma una specie di sacchetto, costituita dalla parte di peritoneo che ha accompagnato il testicolo nella sua discesa lungo il canale inguinale; la tonaca vaginale è composta da due lamine, una viscerale e una parietale.

Le vie spermatiche

A livello dell’ilo testicolare, dove sono riconoscibili l’arteria testicolare e la vena testicolare, hanno inizio le vie genitali dell’uomo, che prendono il nome di vie spermatiche; sono divise in: epididimo, dotto deferente, vescicole seminali e genitali esterni (pene). Le vie spermatiche sono costituite da una serie di formazioni cave che partono dai tubuli seminiferi del testicolo e arrivano a livello dell’uretra; hanno la funzione di portare all’esterno gli spermatozoi e di dare una secrezione liquida che va a costituire lo sperma (o liquido seminale).

Prostata

La prostata è un organo ghiandolare impari che circonda il tratto iniziale dell’uretra ed è ha la forma di una castagna, con una base superiore e un apice inferiore; la base poggia sulla faccia inferiore della vescica (collo vescicale), mentre l'apice segna il passaggio dalla porzione prostatica a quella membranosa dell'uretra. La prostata, che è un organo altamente vascolarizzato, è formata principalmente da una struttura di tessuto connettivo che accoglie le ghiandole prostatiche, tubuli ramificati rivestiti da cellule epiteliali secernenti, intervallati da alcune dilatazioni dette otricoli; ciascuna ghiandola prostatica si apre nell’uretra prostatica con un proprio orifizio. Queste ghiandole hanno la funzione di elaborare il liquido prostatico che viene riversato nell’uretra stessa, entrando nella costituzione dello sperma.

Pene

Il pene è un organo impari che rappresenta la parte finale delle vie spermatiche e delle vie urinarie. Esso consta di una struttura cilindrica totalmente avvolta da cute costituita da una radice, che si trova compresa nel perineo, e da un corpo, che sporge pendulo all'esterno anteriore alla sinfisi pubica e allo scroto. La radice del pene è formata dalle due radici costituenti la porzione inferiore dei due corpi cavernosi e dal bulbo, costituito dalla porzione inferiore del corpo spongioso.

Il corpo, di forma cilindrica e rivestito di cute, termina con il glande, che è di forma conica ed è più o meno ricoperto da una piega formata dalla cute del pene stesso, detta prepuzio; questo è collegato al glande da un sottile filamento cutaneo detto frenulo. Il corpo è costituito da una struttura interna composta dai due corpi cavernosi e dal corpo spongioso, che accoglie al suo interno l’uretra peniena. I corpi cavernosi con un maggiore afflusso di sangue possono cambiare volume e portare il pene nello stato di erezione, permettendo l’atto sessuale con la penetrazione.

Semeiotica urologica

I principali segni e sintomi sono:

• LUTS (sintomi delle basse vie urinarie): disuria
• Ematuria
• Tamponamento vescicale

I sintomi delle basse vie urinarie sono:

• I sintomi irritativi (fase di riempimento): pollachiuria, nicturia, urgenza
• Sintomi ostruttivi (fase di svuotamento): esitazione iniziale, opsuria, mitto ipovalido, sgocciolamento post-minzionale, sensazione di incompleto svuotamento, ritenzione acuta di urina

Pollachiuria indica un aumento della frequenza minzionale, da cui possono esserci molte malattie sottostanti. Sotto stress, c'è un aumento dell’urina (adrenalina). Le cause sono alterazioni funzionali o anatomiche oppure aumentata produzione di urina (qui utile applicare il diario minzionale giornaliero).

Le alterazioni funzionali sono: (comportano alterata contrattilità vescicali sulla base di infiammazioni):

• Flogosi, le cause principali sono:
• Cistiti (batteriche o abatteriche), principalmente sono batteriche (escherichia coli)
• Neoplasie: tumore vescicale provoca pollachiuria
• Farmaci (ciclofosfamide)
• Flogosi organi adiacenti
• Pressione da masse extra vescicali: masse che comprimono la vescica provocando alterazione dell’espansione vescicale e irritazione della parete vescicale. Questo aumento nella gravidanza o in presenza di masse ovariche o fibroma uterino.
• Ostruzione: tutto ciò che crea ostruzione dalla vescica verso l’esterno prova un aumento della contrattilità della vescica. Infatti, l’ostruzione causa ipertrofia del detrusore e quindi residuo post-minzione. Le cause principali sono ipertrofia prostatica, sclerosi del collo vescicale, stenosi uretrali.
• Cause neurogene: provoca contrazioni non inibite del detrusore (es. sclerosi multipla, vescica neurologica, trauma midollare, ictus)
• Stress emotivo

Poliuria si ha quando aumenta l’output urinario quindi aumentano le minzioni giornaliere dovuto principalmente ad eccessiva assunzione di liquidi (polidipsia), endocrinologiche (diabete) e farmaci (abuso diuretici, lassativi, alcol).

Urgenza minzionale: Desiderio improvviso ed improrogabile di urinare è dovuto ad una urgenza minzionale dovuta ad una contrazione non inibita del detrusore. Le cause sono ostruttiva, neurogena, idiopatica.

Mitto ipovalido: La principale causa sono ostruttive come IPB, sclerosi del collo, stenosi uretrale, si fa minzioni in più tempo con getto debole; impatto nella qualità di vita. È dovuto anche ad una ipocontrattilità detrusoriale dovuto a cause neurologiche, neuropatia periferica o sovradistensione cronica. In un paziente si deve quantificare il disturbo attraverso un questionario IPSS e si valuta anche l’impatto che ha nella vita. È composto da 7 domande a cui si può dare risposta con un punteggio tra 0 e 5.

• Sintomi lievi: 0-7
• Sintomi moderati: 8-19
• Sintomi gravi: 20-35

Si valutano diverse caratteristiche come svuotamento, frequenza minzionale, mitto intermittente, urgenza minzionale, mitto ipovalido, opsuria, nicturia, qualità della vita.

Ritenzione acuta di urina: incapacità improvvisa ed acuta di urinare o espulsione di minime quantità di urina associato a dolore sovrapubico intenso, immediata scomparsa della sintomatologia al drenaggio della vescica attraverso un catetere. I cateteri possono essere trans-uretrali o catetere epicistostomico si mette dalla pelle attraverso un taglio e si entra in vescica (si mette in due situazioni quando non si riesce ad entrare da sotto per ostruzioni o alterazioni anatomiche).

Ematuria: presenza di sangue nelle urine (almeno 5 emazie per campo a 400 ingrandimenti). Si divide in due categorie:

• Microematuria: emazie rilevabili solo all’esame microscopico
• Macroematuria: modificazione del colore delle urine

Attenta raccolta dell’anamnesi: Chiedere se ematuria è asintomatica o sintomatica!

• Familiarità (calcolosi, nefropatie)
• Fisiologica (età, sesso, ciclo mestruale)