Tumore del colon retto

Tumori del colon-retto

Anatomia colon retto

Colon un U rovesciata: ascendente. Il colon può essere descritto come con il colon il trasverso, il discendente, il sigma e il retto.

I settori destri sono vascolarizzati dall’arteria mesenterica superiore.

Dall’arteria mesenterica superiore hanno origine l’arteria ileo-colica, l’arteria colica destra e l’arteria colica media:

• Arteria ileo-colica: ileo terminale, cieco, appendice, parte iniziale colon ascendente.
• Arteria colica destra: tratto medio colon ascendente e flessura epatica.
• Arteria colica media: colon ascendente, flessura epatica e 2/3 prossimali colon trasverso.

I settori sinistri sono invece irrorati da quella inferiore.

Dall’arteria mesenterica inferiore hanno origine l’arteria colica di sinistra e le arterie sigmoidee.

• Arteria colica di sinistra: 1/3 distale del colon trasverso, flessura splenica e colon discendente.
• Arterie sigmoidee: sigma.

Tra rami dell’arteria mesenterica superiore e quelli della mesenterica inferiore c’è un’anastomosi chiamata arcata di Drummond.

Per quanto riguarda la circolazione venosa, la parte destra viene drenata dalla vena mesenterica superiore e la parte sinistra dalla vena mesenterica inferiore. In questo caso, però, entrambe confluiscono in un unico tronco che è il tronco portale; per cui per quanto riguarda le metastasi ematogene del cancro del colon retto il fegato è in ogni caso la prima stazione di filtro.

Nel cancro del colon generalmente l’interessamento linfonodale rappresenta la prima manifestazione di metastatizzazione e per questo motivo è indispensabile fare riferimento alle stazioni linfonodali presenti a questo livello, che sono:

• Linfonodi paracolici, posizionati sulla parete del colon.
• Linfonodi epicolici, situati lungo l’arcata marginale.
• Linfonodi intermedi, situati lungo i vasi principali.
• Linfonodi centrali, presenti a livello dell’arteria colica media e ileocolica per quanto riguarda il colon destro e a livello dell’origine della mesenterica inferiore per il colon sinistro.

Retto

Un po’ diverso è il discorso per il retto, che costituisce l’ultimo tratto del grosso intestino e viene suddiviso generalmente in retto superiore, medio e inferiore, di circa 5 cm ciascuno.

Un’altra classificazione importante fa riferimento al fatto che il terzo superiore è intraperitoneale, il terzo medio e quello inferiore sono extraperitoneali. La riflessione del peritoneo non è orizzontale, ma copre il retto obliquamente: questo significa che una lesione posteriore ad un certo livello sarà extraperitoneale, mentre una lesione anteriore allo stesso livello sarà intraperitoneale. Il retto termina a livello dell’orifizio anale interno: da questo punto in poi iniziano gli ultimi 2-4 cm costituiti dall’ano.

Per quello che riguarda la vascolarizzazione del retto abbiamo due differenti origini:

La vascolarizzazione arteriosa del retto e del canale anale è affidata a tre arterie fra le quali esistono sempre ampie anastomosi:

• 1. Arteria emorroidaria superiore, ramo terminale dell'arteria mesenterica inferiore;
• 2. Arteria emorroidaria media, ramo dell'arteria iliaca interna;
• 3. Arteria emorroidaria inferiore, ramo dell'arteria pudenda interna ramo della iliaca interna.

Questo è molto importante anche per il deflusso venoso: il deflusso principale si ha attraverso la vena mesenterica inferiore e quindi anche in questo caso il sangue va a confluire nella circolazione portale, però nel retto medio e soprattutto inferiore bisogna tenere presente che ci può essere anche un deflusso del sangue lungo le vene ipogastriche, che sono invece rami dell’iliaca comune e quindi fanno parte della circolazione generale. Quindi, mentre nel caso del colon tutto il sangue venoso passa attraverso il circolo portale, nel caso del retto la maggior parte passa nel circolo portale ma in piccola parte può bypassare il filtro epatico e così si spiega la maggiore probabilità di sviluppo di metastasi polmonari.

• 1. Vene emorroidarie superiori → vena mesenterica inferiore → vena porta.
• 2. Vene emorroidarie medie → vena ipogastrica → vena cava inferiore.
• 3. Vene emorroidarie inferiori → vena ipogastrica → vena cava inferiore.

La prima stazione linfatica del retto è rappresentata da un pacchetto di cellule di tessuto linfo-adiposo posizionato intorno al retto extraperitoneale, a livello del mesoretto. Poi successivamente tutta la linfa del retto superiore e la maggior parte di quella del retto medio e inferiore segue la via della mesenterica inferiore, però soprattutto nel retto inferiore si può avere un decorso della linfa attraverso diramazioni che vanno lateralmente ai linfonodi della catena ipogastrica e iliaca interna.

Epidemiologia

• È il secondo cancro più frequente per incidenza e mortalità nei paesi sviluppati, in Europa e in Italia in particolare.
• È al terzo posto nei maschi dopo cancro al polmone e cancro alla prostata, e al secondo nelle femmine, dopo il cancro alla mammella.
• Rappresenta il 15% di tutti i cancri ed è in aumento in Europa.
• Ha una incidenza crescente con l’età ma ci sono anche un sacco di cancri in pazienti sotto i 40 anni, dovuti spesso a motivi genetici.
• La mortalità globale si assesta sul 50%.
• Si stima che il 6% della popolazione generale svilupperà un cancro del colon retto nel corso della vita.

Eziologia

Tra i fattori eziologici vanno analizzati fattori genetici e fattori ambientali, sia fattori di rischio che fattori protettici, e la relazione IBD/k colon retto.

Fattori genetici

Alla base della cancerogenesi abbiamo sempre una mutazione.

Vanno sottolineati due aspetti:

• Differenza tumore sporadico tumore ereditario.
• Geni coinvolti.

Tumore sporadico/tumore ereditario: nel caso del tumore ereditario già è presente alla nascita una mutazione a carico di un allele di un gene oncosoppressore, la mutazione del secondo allele causa il tumore. Nel caso delle forme sporadiche invece è necessaria la mutazione di entrambi gli alleli per avere il tumore. Le forme ereditarie rappresentano il 15% dei tumori del colon retto. Il restante 85% sono tumori sporadici.

Per quanto riguarda i geni principalmente mutati: sono quelli coinvolti nella replicazione cellulare, es. pathway wnt/APC, o nella riparazione del DNA, es. MSH2-MLH1.

Sindromi ereditarie che possono dare k colon retto ereditario:

1. HNPCC, cancro colonrettale ereditario non poliposico o sindrome di Lynch: è una malattia a trasmissione autosomica dominante, causata dalla mutazione di 5 geni “DNA mismatch repair” (MSH2, MSH6, MLH1, PMS2, EPCAM) (è un esempio di instabilità dei microsatelliti). Essa tende a dare intorno ai 45 anni dei tumori che prediligono la parte destra del colon e che tendono ad essere scarsamente differenziati. Nonostante quest'ultima caratteristica, la prognosi è relativamente buona. Per la diagnosi di HNPCC sono utili i criteri di Amsterdam:

• Almeno 3 parenti con storia di neoplasia tipica della sindrome di Lynch.
• Almeno 2 generazioni consecutive sono affette dalla sindrome di Lynch.
• Almeno 1 dei tumori tipici della sindrome di Lynch dovrebbe essere diagnosticato prima dei 50 anni.
• La poliposi adenomatosa familiare (FAP) dovrebbe essere esclusa.

2. FAP: la poliposi adenomatosa familiare. È associata alla mutazione di un allele del gene APC. Esso interviene nella regolazione della beta catenina. In generale la beta catenina viene attivata a seguito dell’attivazione di wnt. Una volta attivata, beta catenina agisce a livello nucleare favorendo la proliferazione cellulare. Beta catenina però è regolata da APC che tramite il legame con altre proteine porta alla degradazione di beta catenina. È chiaro che se un allele di APC è mutato tale meccanismo viene a mancare e si ha l’attivazione costit