Teoria, tecnica e didattica motoria

Esercizio nella broncopneumopatia cronica ostruttiva

Colpisce più frequentemente gli uomini rispetto alle donne, età > 60 anni. Patologia polmonare più frequente. Quarta causa di morte nei paesi occidentali e quinta causa di disabilità nel mondo.

BPCO: definizione e cause

BPCO: Malattia cronica e progressiva del polmone che deriva da una ostruzione persistente delle vie aeree per bronchite cronica o enfisema o entrambe. Caratterizzata da infiammazione delle piccole vie aeree, fibrosi peribronchiale e alla fine ostruzione irreversibile delle vie aeree. Causa principale è il fumo di sigaretta, poi esposizione ad inquinanti ambientali, allergie/asma, deficit di α 1 anti-tripsina, malnutrizione, malattia parodontale, basso peso alla nascita. Aumento dello stress ossidativo e infiammazione.

Quadri clinici

• Edematosi blu:
  • Ipossiemia severa
  • Ipercapnia presente
  • Ipertensione polmonare presente
  • Policitemia presente
  • Effetto spazio morto assente
• Soffiatori rosa:
  • Ipossiemia modesta
  • Ipercapnia assente
  • Ipertensione polmonare assente
  • Policitemia assente
  • Effetto spazio morto presente

Parametri di funzionalità respiratoria

Quadro teorico dei fattori che limitano la tolleranza all’esercizio.

Anormalità scambio dei gas

Alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (Q/V).

Menomazioni ventilatorie

Aumento delle resistenze delle vie aeree causa una ostruzione soprattutto durante l’espirazione. Riduzione del ritorno elastico polmonare in particolare nell’enfisema contribuisce alla limitazione dei flussi e intrappolamento di aria. Aumenta il lavoro muscolare respiratorio per vincere le resistenze. Debolezza dei muscoli respiratori li pone in svantaggio meccanico fino alla fatica. Insufficienza respiratoria.

Menomazioni cardiovascolari

La ridotta attività fisica predispone al decondizionamento cardiovascolare alla quale i pazienti con BPCO sono particolarmente suscettibili. La ridotta conduttanza vascolare polmonare per la vasocostrizione riflessa che deriva da una cronica ipossiemia e dalla distruzione del letto polmonare per l’enfisema. Il ventricolo destro finisce per non essere in grado di pompare del sangue in modo adeguato. L’AOAI può essere un cofattore che limita la tolleranza all’esercizio per comparsa di claudicatio.

Menomazioni muscolari

La decondizionamento muscolare periferico è una inevitabile conseguenza della malattia. La deperimento muscolare e debolezza per inattività, malnutrizione, corticosteroidi. SARCOPENIA.

Limitazioni legate ai sintomi

La dispnea è un sintomo che spaventa molto l’individuo e che riconosce cause legate a meccanocettori e chemocettori.

Disturbi psicologici

L’ansia cronica è legata alla natura dei sintomi che preoccupano. La depressione può derivare dalla inabilità di svolgere le ADL, isolamento sociale, sensazione di impotenza e disperazione. Possono influenzare i risultati finali della terapia medica.

Programma di riattivazione polmonare

• Esercizio
• Supporto sociale
• Mutrizione
• Educazione
• Supporto psicologico

Ricondizionamento polmonare: Intervento globale basato su una attenta valutazione del soggetto seguita da una terapia personalizzata che include, ma non limitata, allenamento con esercizio, educazione e cambiamento dello stile di vita. In questo modo si potrà migliorare la condizione fisica e psicologica delle persone con BPCO e promuovere l’aderenza a lungo termine a un comportamento salutare.

Il soggetto con BPCO come risponde all’esercizio?

Iperinflazione

• Un aspetto cruciale correlato alla riposta all’esercizio è l’iperinflazione che deriva da una espirazione ostacolata, svuotamento incompleto del polmone con l’intrappolamento di aria
• Iperinflazione statica: a riposo, per il ridotto ritorno elastico del polmone e aumento delle resistenze
• Iperinflazione dinamica: durante lo sforzo, influisce sulla efficienza meccanica respiratoria ed è correlata alla dispnea, con ulteriore riduzione della capacità inspiratoria e minore volume corrente
• L’esercizio però può contrastare l’iperinflazione dinamica e contribuire alla riduzione della dispnea da sforzo

Fattori cardiovascolari

• Accanto all’iperinflazione, la limitazione ventilatoria può essere limitata da decondizionamento, insufficienza ventricolare, e ridotto flusso sanguigno
• Il decondizionamento fisico porta all’accumulo di acido lattico

Quali effetti con un allenamento? (Accanto alla terapia medica)

Obiettivi

• Riduzione dei sintomi respiratori -dispnea
• Incremento della tolleranza alla sforzo
• Riduzione di ansia e depressione
• Miglioramento della qualità di vita
• Possibilità di svolgere meglio le AVQ
• Ritorno al lavoro
• Riduzione delle ospedalizzazioni/riacutizzazioni
• Aumento della sopravvivenza

L’esercizio non migliora la funzione polmonare ma allevia altre manifestazioni cliniche della BPCO aumentando la tolleranza all’esercizio, riducendo la dispnea, migliorando la qualità della vita. Il miglioramento della funzione muscolo scheletrica è correlato al contrasto della sindrome ipocinetica. Gli obiettivi della terapia una volta fatta diagnosi: ridurre i sintomi e ridurre il rischio.

Terapia medica

BPCO e farmaci

Diversi farmaci che devono essere assunti hanno potenziali implicazioni con il test e l’allenamento. La BPCO può essere presente accanto ad altre patologie (comorbidità) come: cardiopatia ischemica, AOAI, ipertensione arteriosa, etc.

Beta2 bloccanti

• Sono simpatico-mimetici che si usano per il rilasciamento della muscolatura liscia bronchiale con effetto di bronco-dilatazione delle vie aeree
• Effetti collaterali: tachicardia, palpitazioni, tremori
• A breve azione (terbutalina) o lunga azione (formoterolo, salmeterolo)

Metil-xantine

• Aminofillina (Tefamin®, Aminomal®). Hanno un potente effetto broncodilatatore ma spesso causano tachicardia, aritmie cardiache, agitazione psicomotoria, fino alla comparsa di crisi epilettica (per l’effetto sul SNC)

Diuretici

• Tiazidi, come idroclortiazide, e diuretici dell’ansa, come furosemide, si usano per il cor pulmonale. Causano ipotensione durante l’esercizio se si determina eccessiva deplezione di fluidi
• L’ipokaliemia da diuretici predispone a debolezza muscolare e aritmie

Glucocorticoidi

• Prednisone si usa nella BPCO nella speranza di ridurre l’infiammazione e migliorare la funzione polmonare
• Molti individui finiscono con assumere cronicamente questi farmaci
• Effetti importanti che influenzano l’esercizio comprendono: Atrofia e fragilità cutanea, osteoporosi, miopatia compresa anche quella dei muscoli respiratori

Antidepressivi triciclici

• Si usano per le conseguenze psicologiche
• In genere la maggior parte dei farmaci danno tachicardia a riposo e/o dopo sforzo

Quali sono i muscoli respiratori?

Principali

• Diaframma
• Intercostali
• Scaleni

Accessori

• SternoCleidoMastoideo innervato dal plesso cervicale e da un ramo del nervo accessorio
• Trapezi (espiratorio)
• Dentato anteriore (espiratorio) e superiore
• Piccolo pettorale
• Grande pettorale

Diaframma

• Durante la respirazione normale la lunghezza dell’asse longitudinale aumenta di 1,5-2 cm mentre il diametro trasverso e antero-posteriore 3-5 mm
• Movimento a pistone del diaframma

Muscoli intercostali

• Nervi intercostali dai mielomeri D1-D11

Muscoli scaleni

• Dalle vertebre cervicali alla prima e seconda costa
• Innervati dai rami del plesso brachiale
• Scaleni e costali parasternali si attivano assieme nella respirazione tranquilla come dimostrato con EMG
• Scaleni e parasternali hanno un ruolo fondamentale nella respirazione ad alti volumi perché mantengono inalterata la forza contrattile

Muscoli addominali

• Retto addominale, obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell’addome
• Fase espiratoria: la contrazione comprime il contenuto addominale e flette il tronco, importanti nella tosse
• Fase inspiratoria: in posizione supina sono inattivi, passando in posizione verticale mostrano azione tonica
• Addome da considerare un contenitore di fluidi

Cenni di biomeccanica

Movimento costale con il respiro:

Quali consigli per il test all’esercizio?

Test all’esercizio: Il test è importante per distinguere le diverse cause di ridotta capacità di esercizio. Inoltre, per identificare se compare ipossiemia, ipertensione arteriosa, aritmie e ischemia cardiaca. Quindi: prima di tutto fornire sicurezza all’esercizio. Il cicloergometro è da preferire per stabilire il livello di lavoro, scambio dei gas (e il campione di sangue se possibile), un protocollo tipico include pedalata libera per 3 minuti, poi un carico di lavoro a rampa di 5-10-15 o 20 W a seconda del grado di menomazione. Il treadmill potrebbe essere preferito dal paziente e meglio correlato alle attività della vita quotidiana, usando incremento di velocità e inclinazione progressiva. Con entrambe le modalità di test (ciclo o treadmill) l’obiettivo è quello di ottenere dagli 8 ai 12 minuti di esercizio. Un protocollo con livello di lavoro costante «iso-time» (con ciclo o treadmill) può essere usato a cadenza ripetitiva per paragonare risultati funzionali con un identico stimolo di esercizio fino al submassimale (comparsa di fatica e acido lattico). Il test del cammino dei 6 minuti può essere utilizzato come test funzionale per la facilità e rapidità del suo uso -pur con i limiti legati a una certa standardizzazione o alla motivazione del paziente. Valida alternativa per determinare la capacità di esercizio dei soggetti più compromessi che non possono fare il test cardiopolmonare. Correla con il consumo massimo di ossigeno (VO2 max), dagli studi eseguiti.

Scale per la dispnea

La prospettiva del paziente: la dispnea

• Non posso respirare
• Non ho abbastanza forza per respirare
• Sento un disagio nel respirare
• Non riesco a far entrare abbastanza aria nei polmoni
• Non ho abbastanza respiro per fare questo o quello
• Riesco a muovermi sempre di meno

Riduzione dell’attività fisica

Scarsa tolleranza all’esercizio.

Effetti dell’esercizio

• Qualsiasi livello di attività fisica che comprenda l’esercizio si traduce in un effetto positivo nell’utilizzazione di O2, capacità lavorativa, e ansia
• Ricondizionamento cardiovascolare
• Ridotta richiesta ventilatoria ad un dato work rate
• Migliora l’efficienza respiratoria
• Riduce l’inflazione eccessiva
• Desensibilizzazione alla dispnea
• Aumenta la forza muscolare
• Migliora le flessibilità
• Migliora la composizione corporea
• Migliora l’equilibrio
• Incrementa l’immagine corporea

Quali consigli per pianificare un programma di esercizio?

Linee Guida GOLD: L’intervento educazionale è necessario per migliorare le conoscenze del paziente, ma non vi sono evidenze che da solo porti ad un cambiamento delle abitudini del paziente. L’intervento educazionale e l’autogestione, con il supporto di un operatore, con o senza l’aiuto di un piano scritto, sono raccomandati per la prevenzione delle complicanze delle riacutizzazioni, come l’ospedalizzazione (Evidenza B). La riabilitazione è indicata in tutti i pazienti con sintomi rilevanti e/o un elevato rischio di riacutizzazioni, considerando che è uno strumento efficace nel migliorare la capacità di esercizio (dispnea e tolleranza allo sforzo) e lo stato di salute (Evidenza A). L’attività fisica è un predittore di mortalità (Evidenza A). I pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad aumentare il livello di attività fisica, anche se ancora non è chiaro quali siano gli strumenti con maggior probabilità di successo.

Classificazione della gravità dell’ostruzione aerea

Impatto clinico: La FEV1 è un indicatore globale dell’impatto clinico della BPCO. Le Linee Guida Gold differenziano diversi livelli di gravità della malattia. Quando la FEV1 si riduce del 50% l’impatto clinico della malattia aumenta ma esiste però una ampia variabilità nella risposta soggettiva (dispnea – necessità di O2, limitato alla casa- letto-morte).

Programma di esercizio

Cosa fare prima di iniziare l’esercizio

• Parlare con il proprio medico di fiducia che conosce l’anamnesi del cliente e indica come condurre l’esercizio in modo sicuro
• Imparare a respirare più facilmente con le labbra socchiuse (rilassare il proprio collo, inspirare per due secondi attraverso il naso tenendo la bocca chiusa, socchiudere le labbra come se si dovesse fischiare, espirare per due secondi)
• Ricevere informazioni scritte per la pratica a domicilio

Respirazione a labbra socchiuse

• Viene spesso adottata dai BPCO
• Aumenta il VC, riduce la frequenza, diminuisce il Lavoro Respiratorio
• Migliora il rendimento degli scambi gassosi

Le caratteristiche del programma di riadattamento

• Utilizzo di uno sforzo personalizzato e progressivo
• Durata, frequenza e intensità
• Il perseguimento di obiettivi realistici
• Meglio svolgerlo in contesto medicoriabilitativo specializzato (supervisionato)

Quale modalità?

Importante valutare la saturazione: Ipossiemia durante esercizio è comune e un dato clinicamente importante. L’incidenza della ipossiemia non è conosciuta ma esiste un subset di soggetti che sviluppano un quadro severo. Si cura con la supplementazione di ossigeno. Le cause sono svariate: alterazione V/P, ipoventilazione alveolare, aumentata richiesta di ossigeno da parte del muscolo. La saturazione (SpO2) va mantenuta a un livello >88-93%. Il test del cammino aiuta a vedere se il paziente desatura ma occorre anche vedere se durante i vari esercizi ci sono delle alterazioni. La supplementazione di O2 è usata per aumentare il livello arterioso di ossigeno ma anche per ridurre la stimolazione dei chemocettori carotidei e ridurre la vasocostrizione polmonare quindi migliorare la dispnea.

Esercizio aerobico – Endurance

Bici, cammino, tapis roulant, danza cyclette manuale, fare le scale. Svolgere in palestra 3 volte alla settimana. La soglia consigliata è quella del 60% -sotto la soglia anaerobica.

Esercizio aerobico

• Il cammino (per strada o sul treadmill) e la pedalata (usando la cyclette) sono entrambi ottime modalità di esercizio se tollerate dall’individuo. L’allenamento con il cammino ha il vantaggio di essere un esercizio funzionale che si traduce immediatamente in aumento della capacità funzionale
• Se l’obiettivo a breve è quello di aumentare la resistenza deambulatoria, questa è la modalità di scelta
• La pedalata stimola di più il quadricipite e si traduce in una minore desaturazione di O2 indotta da esercizio
• Recentemente è stata presa in considerazione anche il numero di passi al giorno come target di esercizio
• In alcuni individui è difficile raggiungere una determinata intensità o tempo di allenamento per cui si può utilizzare un regime di bassa intensità o l’Interval Training

L'interval training può essere utile nella BPCO?

Esercizio aerobico – IT: I risultati finora non hanno portato a dati sicuri sulla capacità dell’esercizio, l’adattamento muscolare e sulla qualità della vita paragonando il training intervallato (IT) a quello continuo dal momento che essi risultano uguali. Tuttavia nei più deboli (facile dispnea e desaturazione) si può usare IT allungando lievemente i tempi di recupero (60 vs 30 sec.) come utile strategia per migliorare l’intensità dell’esercizio e adattamento all’allenamento.

• La maggior parte dei programmi di riabilitazione sono basati su Linee Guida che prevedono un allenamento a carico costante (Constant Load Training) che consiste in un allenamento sostenuto per 30-40 minuti tuttavia...
• Si ammette che deve essere necessario un’alta intensità per migliorare la capacità dell’esercizio
• I BPCO con lieve-moderata possono sostenere intensità dell’80%, gli altri no

Interval Training vs Allenamento Continuo

• Migliora la dispnea, la fatica agli arti, la concentrazione dei lattati
• Permette ai soggetti di allenarsi per tempo più lungo

Rinforzo muscolare

Pur essendo l’esercizio di resistenza aerobica il fondamento della riattivazione motoria, questo conferisce solo un miglioramento sotto-ottimale su forza e trofismo muscolare che si può ottenere solo con il sollevamento pesi. La massa muscolare è riconosciuta come un fattore predittivo indipendente di disabilità e mortalità. Il rinforzo determina meno dispnea durante l’esercizio per cui è più tollerato. Le persone presentano molto spesso una debolezza degli arti inferiori che ostacola la capacità funzionale dell’esercizio aerobico. Le persone con BPCO più avanzata non sono in grado di produrre gli effetti fisiologici ottimali (> capacità aerobica, < richiesta ventilatoria) ottenibili con l’alta intensità aerobica perché molto decondizionati. Quindi: nei più deboli il rinforzo può essere la strategia ottimale per la preparazione aerobica. Importante nell’anziano per promuovere un invecchiamento sano e la prevenzione delle cadute. In aggiunta agli effetti sperati sul muscolo è possibile che il rinforzo protegga le ossa.