Semeiotica e Patologia chirurgica grandi animali

Semeiotica e patologia chirurgica generale

Chirurgia: Branca della medicina che studia e cura le malattie esterne ed interne suscettibili di interventi terapeutici di ordine locale. Letteralmente "Arte della mano". Il chirurgo è colui che con la mano o con uno strumento che viene gestito dalla mano, cura le malattie. Malattie che possono essere risolte attraverso interventi strumentali o manuali con le mani.

Malattie di interesse chirurgico

• Malattie dell'individuo di norma non trasmissibili (al 99%, perché ci sono alcune malattie chirurgiche che possono essere trasmesse e patologie infettive che possono essere risolte chirurgicamente);
• Malattie che in genere sono localizzate, difficilmente si parla di processo sistemico;
• Malattie trattate individualmente mediante azioni terapeutiche dirette sugli organi o tessuti coinvolti dal processo patologico.

Per esempio, il trauma, è uno degli eventi patologici più trattati, dato da un evento meccanico che poi gestisco chirurgicamente (ciò non vuol dire operare, ci sono anche gestioni conservative!).

Didatticamente, la chirurgia è una disciplina che si articola in vari ambiti

• Patologia chirurgica: Studia la definizione ed eziopatogenesi delle malattie di interesse chirurgico
  • Generale: che tratta patologie di carattere generale come ernie, raccolte, fratture, ematomi, lussazioni
  • Speciale: che tratta i singoli apparati e tutto ciò che può apparire di interesse chirurgico in quei distretti (non la facciamo in questo corso)
• Clinica chirurgica: Parte diagnostica relativa al procedimento di esame dell’animale per raggiungere una diagnosi di malattia chirurgica. Mette insieme la semeiotica e la diagnostica collaterale per fare una lista di DD, dalla quale poi dobbiamo capire quale sia la patologia e se è chirurgica. Poi si parla di prognosi; se è favorevole o riservata, si sceglie un protocollo terapeutico che può essere chirurgico o anche medico e chirurgico.
• Medicina operatoria o chirurgia operativa: Come si effettua il trattamento chirurgico in sé.

Morte

Cessazione delle funzioni vitali (respiratoria e cardiocircolatoria).

Bisogna saper riconoscere se il paziente è morto o sta per morire. Spesso per capire se le funzioni vitali o meno ci sono, è sufficiente la valutazione clinica (ispezione, palpazione, ascoltazione). Ci possono essere delle situazioni in cui queste condizioni possono non essere percepibili e qui può aiutarci l’elettrodiagnostica, cioè avere un monitor cardiorespiratorio può aiutarci a capire se c’è attività respiratoria, elettrica, cardiaca e se c’è escursione diaframmatica. Ci sono situazioni in cui l’animale è lì lì ma non ancora è morto; in altre situazioni succede che l’animale per un periodo ha le funzioni vitali che scendono al di sotto di ciò che è clinicamente percepibile (morte apparente)= l’animale sembra morto, anche per ore e giorni, poi si svegliano improvvisamente!

Altri segni clinici di morte sono quelli della freddezza del cadavere (no attività circolatoria, il sangue non scalda i tessuti), pallore delle aree depigmentate, rigidità.

Anche la decomposizione dei tessuti, ad opera dei germi (già presenti nell’organismo) che iniziano a digerire i tessuti nel momento in cui l’organismo muore (perché il SI viene meno). Prima di andare in contro a decomposizione i tessuti possono per un certo tempo (qualche ora), mantenere la vitalità e questo ci consente, per esempio, di fare i trapianti! In MV il trapianto è una pratica clinica sperimentale, ce n’è poco in giro. Sono possibili anche xenotrapianti (tra specie diverse).

La morte può essere anche parziale o locale, in quanto l’organismo può morire in toto, ma può morire anche solo una parte! Nel resto dell’organismo si mantengono le funzioni vitali. Questa morte parziale corrisponde alla necrosi. Può essere acuta (immediata) o preceduta da una fase degenerativa che poi evolve in essa. I processi morbosi, clinicamente, possono essere classificati in base a diversi criteri.

La necrosi può essere

• Acuta, quindi immediata (in genere 2 giorni, al massimo 4-5) o
• Cronica, quindi lenta (preceduta da una fase degenerativa che poi evolve in necrosi, va oltre una settimana, ma comunque non ha limiti, può durare mesi, anni o anche tutta la vita)

Il tempo di insorgenza di malattia è uno dei criteri classificativi di un evento morboso!

Possiamo avere dei fenomeni di morte fisiologici, sono locali e permettono all’organismo di sopravvivere senza problemi. Tessuti composti da cellule che hanno una vita breve come per esempio le cellule epiteliali, le cellule emopoietiche.

Anche quando c’è la morte locale è importante avere dei criteri (rapidi) che ci consentono di definire se quel distretto è morto o no. Ci sono situazioni in cui un tessuto complesso, come può essere un pezzo di intestino, è in preda a fenomeni regressivi o addirittura a necrosi, quindi il chirurgo deve determinare rapidamente se deve essere rimosso perché necrotico o può essere lasciato. Sono scelte molto importanti perché possono determinare la morte del paziente e devono essere fatte rapidamente.

Criteri che vengono seguiti

• Colore: È determinato dalla perfusione. Un tessuto normale ha un colore rosato più o meno intenso.
• Turgore: Il distretto necrotico va incontro a turgescenza.
• Motilità: Se si tratta di un distretto intestinale, la presenza di transito. La reattività rispetto agli stimoli. Cioè se scarcero quel pezzo di intestino e migliora il colore, sento il polso, comincia a muoversi è vitale.

Cause di necrosi

• Dirette
  • Alterazioni circolatorie locali o generali
  • Cause fisiche
  • Cause biologiche
  • Cause neoplastiche
• Indirette
  • Cause chimiche
  • Alterazioni dell’innervazione
  • Alterazioni trofiche e di nutrizione
  • Meccanismi endocrini (carenza di insulina): indisponibilità di glucosio che non viene utilizzato dalle cellule

La necrosi da un punto di vista morfologico può essere classificata in

• Semplice: Il tessuto conserva micro e macroscopicamente la sua struttura.
• Con coagulazione: Il tessuto che va incontro a necrosi si disidrata e si compatta (è solido).
• Con colliquazione: Il tessuto perde la sua morfologia e consistenza perché va in contro a disgregazione ad opera di proteasi e coagulasi in genere (necrosi batterica molto spesso). (tessuto si rammolisce)
• Caseosa
• Degenerazione

Gangrena

La gangrena, processo che spesso si accompagna alla necrosi, è un processo in cui tipicamente è presente del gas, all’interno del focolaio necrotico, risultato di fermentazioni batteriche. Batteri che spesso producono anche tossine che vanno in circolo sistemico, parliamo dei Clostridi (anaerobi gram+)! Chirurgicamente non c’è molto da considerare, al massimo si può fare una pulizia per fare in modo che arrivi l’ossigeno alla lesione dato che sono batteri anaerobi.

• Umida: Gangrena gassosa alla quale si associa la presenza di liquido che spesso è purtrido come il gas. Accompagna un sintomo che è il pneumoderma (raccolta di gas nel sottocute che dà un tipico aspetto rigonfio al sottocute e trepitante alla palpazione).
• Secca: Che è una necrosi indiretta dovuta a cessazione improvvisa della perfusione; è tipico delle estremità degli arti, punta coda e orecchie. In genere è una sofferenza che si produce per soppressione vascolare di qualsiasi tipologia ed è una necrosi coagulativa.

Dopo che si è verificato un evento patologico in un organismo, se questo sopravvive, reagisce alla causa di sofferenza e ad essa stessa. La reazione è volta a garantire la sopravvivenza e a far guarire quella parte che è stata danneggiata. Ciò succede sempre quando l’organismo sopravvive ad un evento patologico! Cerca di reagire e riparare il più possibile una situazione fino alla normalità. Molto spesso la capacità del veterinario è quella di osservare e comprendere, perché molto spesso bisogna solo interpretare ed accompagnare il processo che si instaura!

Quando si sviluppa un danno, l’organismo sviluppa una reazione al danno, che è sempre l’infiammazione. Questa si innesca perché le cellule lesionate liberano pirogeni endogeni, cioè delle sostanze che normalmente non sono esposte al SI quindi non essendo l’organismo “abituato”, si scatena la reazione perché antigeni non esposti di norma, vengono esposti. La risposta dura finché questi antigeni saranno presenti. È una risposta acuta.

La strada può prendere derivazioni diverse; se il focolaio lesivo è facilmente raggiungibile dal sangue dalle cellule infiammatorie ed è abbastanza piccolo, si disgrega e poi si innesca la risposta riparativa.

Altre volte il SI è impossibilitato ad effettuare questa rimozione mediata, per esempio per difficoltà di circolo legate al distretto o proprio al danno stesso; o anche il tessuto leso è molto solido, difficile da disgregare oppure che ci siano corpi estranei difficilmente disgregabili (pietre, pezzi di legno, pezzi di osso necrotico). In queste situazioni, l’infiammazione, che cerca di rimuovere ciò che è stato danneggiato, è ostacolata. Ci sono delle alternative che l’organismo può mettere in atto:

• Incapsulamento: Quando il tessuto non riesce ad essere riassorbito, l’organismo cerca di proteggere i tessuti sani da quelli danneggiati e dalla risposta infiammatoria che si sviluppa. Questa, purtroppo è lesiva per il tessuto mortificato, ma induce sofferenza anche nei tessuti vicini. Per evitare questo (che accade nell’arco di giorni/settimane), l’organismo circoscrive con una risposta plastica fibrotica tutto il focolaio patologico. Spesso si trasforma in ascesso. Si sviluppa quando c’è una evoluzione suppurativa all’interno con formazione di pus che poi drenerà o spontaneamente o tramite un’evacuazione chirurgica.
• Granuloma: Quando questa reazione non ha una evoluzione ascessuale franca, può esitare in un granuloma, ma c’è sempre un incapsulamento (di un corpo estraneo o di un processo infiammatorio cronico). Si sviluppa quando c’è un tessuto particolarmente tenace all’interno. Non c’è reazione suppurativa all’interno, non c’è una cavità.
• Sequestro: Quando c’è un tessuto molto simile ad un corpo estraneo, di difficile riassorbimento… perché oltre alla capsula fibrosa periferica, si sviluppa una camera all’interno della quale c’è il corpo sequestrato (CE o scheggia di corpo necrotico). C’è reazione suppurativa all’interno. Si tratta di settimane/mesi. Spesso si risolve solo con la rimozione chirurgica.

Sono tutte condizioni che tendono ad isolare il focolaio patologico dai tessuti sani.

Un’altra possibilità è che quando il focolaio lesivo è superficiale, è possibile che questo pezzo di tessuto necrotico si distacchi, cada eliminazione rapida della causa e prosegue nella riparazione; questa consiste quasi sempre in una cicatrizzazione (formazione di un tessuto riparativo, che sarebbe quello di granulazione, che porta ad un riempimento della lesione).

Le conseguenze della necrosi variano in funzione di

• Sede (importanza tessuti colpiti)
• Estensione della lesione (maggiore estensione maggior gravità)
• Forma (tipologia della lesione cioè se poi si accompagnano fenomeni tossici, fenomeni sistemici)

Necrosi terapeutiche: Da un punto di vista chirurgico è possibile utilizzare la necrosi come trattamento di alcune lesioni, ad esempio quelle neoplastiche vengono necrotizzate! È un trattamento che innesca una risposta infiammatoria che dovrebbe accompagnarsi alla morte del focolaio patologico e sostituzione di questo con tessuto riparativo. Per esempio verruche, asportazione fibromi, papillomi superficiali, neoplasie anali e paranali nel cane, sarcoidi nel cavallo.

Il trauma

Aggiunta o sottrazione di energia ad un sistema vivente:

• Aggiunta: impatto, shock elettrico, ecc.
• Sottratta: ipotermia

L’impatto porta ad un trasferimento meccanico di energia al tessuto. In medVet ci confrontiamo quasi sempre con l’impatto.

Quando si verifica l’impatto, una delle possibilità è che l’energia trasferita si disperda attraverso lo spostamento di una parte, anche dell’organismo che spostandosi dissipa l’energia. Altre volte questa possibilità non si verifica o si verifica in misura minima e ciò verifica delle modificazioni nella sede di impatto. Ciò che ne consegue sono: compressioni, contusioni, stiramenti, rotture, ecc. Eventualmente anche dislocazione di parti del sistema!

Il danno dipende in gran parte da:

• Velocità con cui avviene il trasferimento dell’energia
• Caratteristiche del punto in cui avviene l’impatto (orientamento e quantità fibre nel tessuto)
• Quantità di energia trasferita
• Tipologia dell’oggetto che compie il danno. Ferite per oggetti taglienti e contusioni per oggetti smussi.

Il trauma, quindi, è un trasferimento di energia che può essere accompagnato da un danno più o meno importante; l’organismo deve reagire a questo trasferimento di energia nel tentativo duplice di superare l’eccesso di energia che arriva o sottrazione improvvisa di energia; successivamente dovrà raccogliere tutte le energie e riserve volte alla guarigione. In tutta la reazione al trauma, c’è una componente nervosa inconscia importante gestita tutta a livello ipotalamico.

La risposta al trauma è utile a fornire ossigeno e substrati per garantire la sopravvivenza nell’immediato e poi per sostenere l’attività di riparazione. Più grave è lo shock, maggiore sarà la risposta neuroendocrina.

Due fasi principali di reazione al trauma

• Fase di deflusso: è immediata e si verifica un abbassamento di tasso metabolico e ossigeno rallentamento dell’organismo volto a far superare questa fase critica. Può durare 20 min-mezz’ora;
• Fase di flusso: inizia la risposta riparativa. Finalizzata a convogliare energia e substrati lì dove c’è il danno e dove è necessaria la riparazione.

Lesioni traumatiche

• Cause meccaniche: Alterazioni anatomiche (compressioni, contusioni, ferite, rotture, fratture); alterazioni funzionali (commozione, shock traumatico).
• Cause termiche: Colpo di calore, colpo di sole, bruciature, scottature e ustioni, assideramento, congelamenti, geloni.
• Cause elettriche: Folgorazione, scariche elettriche, radiazioni.

Compressioni

L’azione patologica più lieve è la compressione; è ciò che esita sull’organismo dalla forza esercitata da un corpo smusso che si appoggia di solito sull’organismo in maniera prolungata/cronica. La compressione crea un’alterazione del trofismo, magari anche degli scambi a livello capillare che apportano sangue al tessuto. Se ciò si verifica in un tempo prolungato le cellule del distretto vanno incontro ad alterazione e ogni tanto muoiono. La morte continua induce una infiammazione cronica che è volta a ripristinare il danno con una risposta riparativa che spesso è esagerata e nel tempo trasforma in senso fibroso (+ denso) il tessuto.

Gli agenti compressori possono essere:

• Corpi smussi di un certo peso, non animati da una particolare velocità, che gravano su parti superficiali o profonde
• Il corpo dell’animale o parti del corpo giacciono in maniera prolungata o ripetuta su superfici rigide (esempio asfalto) che non ammortizzano. Si verificano soprattutto in quegli animali che vengono alloggiati in ambienti poco idonei.
• Costrizione operata da finimenti, bendaggi, stecche, che vengono applicate per diversi motivi (anche per il semplice contenimento), specialmente se non idonei.
• Risultato secondario di altre forme patologiche come, per esempio, una cicatrizzazione retratta che può comprimere le strutture sottostanti come vasi o intestino.

Elenco di situazioni

• Decubiti (piaghe da decubito)
• Mal della nuca, mal del garrese (sia di cavalli con capezze molto strette o per tempi troppo prolungati, sia di cani con museruole troppo strette)
• Lupia (igroma olecranico sia nel cane che nel cavallo per trauma della borsa olecranica)
• Atrofie e ipotrofie da compressione
• Callosità [i calli cutanei sono ispessimenti della cute legati ad un eccesso di cheratina; ciò succede perché c’è compressione cronica che produce un’alterazione del trofismo della cute in quella parte cioè sono alterati gli scambi nutritivi la cute che si forma è alterata in cui la trasformazione in senso cheratinico delle cellule non è idoneo e completo. Si accumulano queste cellule non correttamente cheratinizzate che non si sfaldano, ma rimangono attaccate e ispessiscono il distretto cutaneo]
• Sclerodermie: Legate ad un fenomeno simile che si verifica a carico dei distretti più profondi. La cute possiamo considerarla come un vero e proprio organo che ha una parte stromale, trofica (derma) e l’epitelio che è superficiale. Quando i fenomeni reattivi legati alla distrofia si verificano a carico del derma, si produce un ispessimento della parte profonda.
• Igromi [raccolta sierosa infiammatoria a carico di una borsa sinoviale]

Contusioni

La contusione è una lesione traumatica nella quale il distretto in cui si verifica, conserva la continuità dei tessuti di rivestimento (cute e mucose). Il danno può essere di diversa entità; di 1° grado o lieve (rottura di qualche piccolo capillare), fino al 4° grado che equivale a rotture più gravi.