Schemi di Gastroenterologia

Esofago

Introduzione

Anatomia

Esofago tubo tra faringe (cartilagine cricoidea) e stomaco, di circa 25 cm in base a sesso,

⇒

altezza e età del pz; lunghezza serve per endoscopia per capire in che parte si è.

Rispetto alla colonna, si trova tra le vertebre C6 e T11 → in caso di patologie come reflusso o

tumore dell’esofago i pz possono riferire dolore dorsale/schiena: cervicalgia bassa, ma è

dovuta alla posizione dell’esofago.

La struttura è un tubo muscolare, costituito da:

-​ muscolatura striata verso l’alto;

-​ muscolatura liscia nella maggior parte dell’esofago;

-​ zona di transizione tra liscia e striata.

Porzioni esofago:

-​ sfintere esofageo superiore UES

-​ corpo esofageo

-​ sfintere esofageo inferiore LES → NON è una valvola, ma un ispessimento della

a riposo è contratto e chiuso; apertura/chiusura dipende da: fattori

muscolatura;

ormonali determinati dalla contrazione del diaframma e fattori esterni (alimenti come

cioccolato/fumo).

Restringimenti naturali esofago: fondamentali da riconoscere durante la gastroscopia/studio

con bario;

-​ cartilagine cricoidea;

-​ arco aortico;

-​ bronco principale di sinistra;

-​ diaframma;

inoltre, possono essere presenti altri restringimenti, dovuti a pacchetti linfonodali che lo

causano.

Punto fondamentale giunzione gastro-esofagea: può esserci ernia iatale. Questa NON è

⇒

una patologia, infatti può esserci:

-​ ernia senza sintomi e senza reflusso;

-​ reflusso senza ernia;

-​ reflusso associato a ernia iatale → segno tipico: tachicardia notturna, soprattutto se

si dorme sul fianco sx > risveglio alle 3-4 di mattina per tachi.

Certezza di ernia con imaging: gastroscopia > TC > RX con bario > ecografia, …

Istologia

A partire dal lume, sono presenti 4 foglietti dall’interno all’esterno:

-​ mucosa, ricoperta da epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato; questo può

andare incontro a modifiche in caso di una complicanza della malattia da reflusso,

cioè l’esofago di Barrett → condizione di pre-cancerosi, che favorisce l'insorgenza di

neoplasie; in questo caso, l’epitelio diventa colonnare, ed è più propenso ad andare

incontro a displasia e tumore.

-​ sottomucosa: contiene ghiandole mucipare,vasi, linfociti e plesso di meissner; 1

-​ muscolaris propria: fibre muscolari interne circolari con plesso di Auerbach ed

esterne longitudinali (nervo vago). Nell’acalasia, il plesso di Auerbach viene distrutto

>> contrazione inefficace perdita di peristalsi.

⇒

-​ avventizia: collagene e fibre elastiche.

Fondamentale ricordare la mancanza di sierosa all’esterno: in tutto il tubo digerente è

presente, ma a livello dell’esofago non c’è questo rivestimento; per questo motivo, la malattia

da reflusso è in grado di dare cervicalgia >> acido passa attraverso la tight junctions e

attraversare le tonache fino alla colonna. Allo stesso modo, le neoplasie dell’esofago sono

molto aggressive, con prognosi infausta nel 60% dei casi (50% muore entro un anno dalla

diagnosi); questo proprio per la facilità di diffusione della malattia.

Fisiologia

Funzione primaria: trasferire cibo dalla bocca allo stomaco, tramite:

-​ peristalsi:

-​ contrazione sequenziale della muscolatura orofaringea + chiusura passaggi

nasali e respi;

-​ apertura UES;

-​ rilassamento zona LES;

-​ onda peristaltiche involontarie nel corpo dell’esofago

-​ gravità: ad esempio nell’acalasia, il pz ha sintomatologia notturna peggiore.

Patologie dell’esofago

1.​ Perforazioni esofagee

Sono molto rare → no sierosa: esofago è molto elastico grazie alla muscolatura >> corpo

estranei non causano perforazioni. Solitamente causate da complicanze di stati infiammatori

> iatrogene.

2.​ Sindrome di Mallory Weiss

-​ Lacerazione longitudinale della mucosa esofagea a livello della giunzione

gastro-esofagea (non corrisponde esattamente al LES);

-​ 15% delle emorragie digestive superiori; (divise tra emorragie da varici

esofagee ed emorragie non varicose).

-​ Fattori precipitanti:

-​ vomito ripetuto o conati ripetuti;

-​ abuso alcolico (spesso pz giovani);

-​ aumento improvviso pressione intra-addominale > lacerazione

-​ clinica:

-​ ematemesi (vomito ematico) improvvisa dopo vomito

-​ melena se sangue non elevato ma stillicidio continuo (feci picee,

sangue digerito, maleodoranti)

-​ dolore epigastrico modesto o assente; è più un dolore muscolare a

causa del vomito/tosse ripetuta

-​ diagnosi e terapia: EGDS gold standard, e insieme è anche terapeutica,

con:

-​ stabilizzazione emodinamica 2

-​ terapia endoscopica con clip o adrenalina a seconda dell’entità

del sanguinamento, solo se questo è attivo (non è sempre

necessaria);

-​ IPP ev: omeprazolo o pantoprazolo

-​ quando sospettarla:

-​ ematemesi dopo vomito/conati ripetuti;

-​ pz giovane o con abuso alcolico

-​ evento scatenate nelle ore precedenti.

3.​ Spasmo esofageo diffuso

Contrazioni anomale dell’esofago → aspetto al RX con bario: a cavaturacciolo.

4.​ Esofago di Barrett

5.​ Acalasia

6.​ Ernia iatale

7.​ Esofagite

Infiammazione parete dell’esofago, con diverse eziologie, soprattutto infettive, che si

verificano maggiormente nel pz immunocompromesso.

8.​ Carcinoma esofageo

9.​ Malattia da reflusso

10.​Diverticolo di Zenker

Erniazione posteriore della mucosa e della sottomucosa dell’esofago cervicale

attraverso il triangolo di Killian, è causata da contrazioni non coordinate o spasmo ed

è una delle cause di disfagia intermittente → più il diverticolo si riempie, più

comprime la parete dell’esofago e dà disfagia; quando si svuota, la disfagia scompare;

quindi i sintomi sono

-​ disfagia intermittente;

-​ rigurgito: cibo rimasto nel diverticolo > non digerito > torna nel cavo orale di

notte/posizioni particolari del pz;

-​ alitosi: cibo nel diverticolo >> macerazione/putrefazione; (altre cause di

alitosi: scarsa igiene, fetor hepaticus (azoto e ammoniaca dovuta ad acidosi

epatica), diabete, helicobacter pylori, fumo e alcol).

Terapia:

-​ se piccoli: non si fa nulla;

-​ se grandi (> 5 mL): intervento chiru (exeresi chirurgica) / manovre

endoscopiche (endoscopic stapling); l’endoscopica è più vantaggiosa perché

riduce tempi di ospedalizzazione e riabilitazione del pz.

VOMITO: risalita di cibo parzialmente digerito fuori dalla bocca.

REFLUSSO: risalita succhi gastrici nell’esofago, fino a cavo orale > bocca amara, acida e

smalto rovinato (segni atipici di MRGE).

RIGURGITO: risalita di cibo non digerito in quanto non è mai arrivato nello stomaco (stop

sopra al LES).

Sintomatologia

Sintomi molto simili per tutte le pato precedenti: 3

-​ disfagia: gravità diversa tra diverticolo di Zenker o acalasia rispetto alla malattia da

reflusso (allarme di complicazione);

-​ rigurgito: Zenker e acalasia;

-​ reflusso;

-​ pirosi: bruciore retrosternale;

-​ dolore retrosternale: pz riesce a localizzare il punto del problema molto

efficacemente → anamnesi fondamentale:

-​ reflusso: movimento dell’acido che sale e scende;

-​ acalasia: sopra al LES;

-​ tumore esofageo: punto centrale, a metà esfago;

-​ Zenker: in alto.

-​ perdita di peso e anemizzazione: fattori di allarme, indicano una lesione >> necessità

di imaging per escludere lesione neoplastica; domande da fare:

-​ cambio stile di vita? dieta/scelta personale

-​ in quanto tempo? è più importante in 3 mesi, perché se è in una settimana ⇒

evento acuto; in più tempo può esserci una patologia cronica o neoplastica.

Disfagia

Difficoltà della deglutizione, può influenzare qualsiasi parte del percorso di deglutizione; è

molto tipico dell’invecchiamento (presbifagia) >> 60% pz RSA e almeno 35% sopra i 55

anni soffrono di disfagia.

Fisiopatologia: due meccanismi

-​ disfagia strutturale o organica: è presente un danno all’organo → tumore, corpo

estraneo, esofagite (visibile in gastroscopia).

-​ disfagia funzionale o neuromuscolare: la mucosa è intatta, senza danni d’organo ma è

compromessa la funzione, ovvero la peristalsi >> riduzione delle onde peristaltiche.

(esordio improvviso)

Classificazione: in base alla sede

-​ orofaringea (alta): interessa la vera deglutizione → passaggio del bolo dalla bocca

nella prima parte dell’esofago; è caratterizzata da tosse di difesa al passaggio del bolo

e dall’ipersalivazione. ​

Cause:

-​ disfagia organica: carcinomi della faringe, carcinomi esofago prossimale,

infezioni, diverticolo di Zenker;

-​ disfagia funzionale: lesioni del SNC > MRGE, tumore, sclerosi multipla,

miastenia, stroke, Parkinson.

-​ esofagea: passaggio del bolo lungo tutto il corpo dell’esofago. Sensazione di blocco a

livello toracico, solitamente prima per i solidi e poi per i liquidi (tranne nella

paradossa, che è funzionale)​

Cause:

-​ disfagia organica: carcinoma esofago, esofagiti, anomalie LES; anelli di

Schatzki esito caratteristico di ulcera da reflusso, nell’esofago distale

⇒

(restringimenti cicatriziali) 4

-​ disfagia funzionale: acalasia, riduzione onde peristaltiche, spasmo esofageo,

sclerodermia ed esofago ipercontrattile.

La disfagia esofagea si può anche distinguere in:

-​ extraluminale: es > disfagia causata da un linfonodo ingrossato

-​ parietale: lesione di parete, es > tumore parete;

-​ luminale: es > tumore che riduce il lume.

Inoltre, si può classificare anche in base all’insorgenza del disturbo (acuto o cronico), alla

progressione (progressiva o intermittente), e in base all’età di insorgenza;

Conseguenze: polmonite ab ingestis, malnutrizione, disidratazione, perdita di peso e

ostruzione delle vie aeree.

** La disfagia è diversa dal globus faringeo sensazione di rigonfiamento / tensione in

⇒

gola, SENZA una causa organica, difficoltà del passaggio e perdita di peso, ma solo con

continuo bisogno di deglutire. Le cause principali sono: GERD, dismotilità esofagea o cause

psicogene, e colpisce tra 50-60 anni, con uguale incidenza M e F.

Diagnosi:

1.​ Anamnesi: tutte info per capire la causa

a.​ l’età del pz, poiché a seconda delle fasce d’età, possono esserci diverse cause:

-​ bambini: corpo estraneo (disfagia acuta, visibile all’RX) -

malformazioni congenite (rare, tranne nei paesi scandinavi); es >

atresia esofagea congenita, in particolare di tipo C: nell’8 settimana,

non si completa l’esofago, ma uno dei due monconi va a fistolizzare

nella trachea (>> polmoniti, bronchiti e ascesso).

-​ mezza età: esofagite da reflusso - ernia iatale - acalasia;

-​ anziani: tumore - stenosi da GERD cronica - disturbi della motilità e

disturbi neurologici (parkinson).

b.​ localizzazione

c.​ durata

d.​ tipo di alimento scatenante →

i.​ solo liquidi > acalasia;

ii.​ solidi > patologia d’organo (esofagite o tumore)

e.​ fattori che alleviano sintomi: esercizi, movimenti che permettano il passaggio

del bolo;

f.​ sintomi associati: rigurgito, storia di reflusso, anemia e calo ponderale;

g.​ anamnesi farmacologica: farmaci che possono danneggiare la mucosa >>

i.​ FANS possono portare ad esofagite erosiva > disfagia

ii.​ alendronati (osteoporosi) > pato esofagea importante → assunti a

stomaco vuoto, stare 30 minuti in piedi e camminare.

2.​ EO: testa e collo, solitamente è negativo >>

a.​ ispezione cavità orale

b.​ dentizione

c.​ orofaringe

d.​ esame nervo cranico >> lingua, vomito, riflesso tosse, raucedine, motilità

corde vocali 5

e.​ collo per linfonodi, masse cervicali, ingrossamento tiroide, integrità cartilagini

laringee; presenza di di linfonodi ingrossati per pato infiammatorie > esofagiti

da herpes/CMV/candida; se alla palpazione i pacchetti linfonodali sono duri e

dolenti > processo neoplastico.

3.​ esami strumentali: da eseguire per confermare un’ipotesi che si basa sui dati raccolti

a.​ RX studio con bario (per diverticoli di zenker - esofago a cavaturacciolo -

necrosi per tentato suicidio)

b.​ RX torace

c.​ TC collo, torace e addome

d.​ RM se sospetto pato neuro come sclerosi multipla o tumore cerebrale o K

nasofaringe

e.​ gastroscopia >> se corpo estraneo / sospetto esofagite → permette di vedere

la lesione, ma non si riesce a comprenderne la pertinenza: lesione di parete o

qualcosa che comprime??

f.​ manometria

g.​ ecoendoscopia >> sempre più importante: grazie alla sonda sulla punta

dell’endoscopio, permette di vedere e caratterizzare meglio la lesione; si può

capire se è un polipo o una lesione infiltrante, se è vascolarizzata (ecodoppler);

si possono fare anche biopsie.

Trattamento: dipende dalla causa!

ACALASIA

Disturbo motorio funzionale dell’esofago distale, caratterizzata da:

-​ mancata apertura LES durante la deglutizione

-​ riduzione o perdita peristalsi

-​ dilatazione esofago.

Causa: degenerazione del plesso mioenterico di Auerbach, presente nelle fibre muscolari

circolari; impedisce il normale rilasciamento del LES e va a compromettere la peristalsi

esofagea.

Epidemiologia: è una malattia poco comune, in aumento negli ultimi anni, colpisce tutte le

età. soprattutto 40-60 anni M/F. Si tratta di una malattia lentamente progressiva e la

presentazione avviene negli stadi più avanzati.

Fisiopatologia: diverse ipotesi eziologiche sulla distruzione del plesso mioenterico

-​ parassita: Malattia di Chagas (sud america) > insetto che fa da vettore per il

trypanosoma cruzi; si pensa sia coinvolto perché i sintomi delle due pato sono simili:

anomalie ritmo cardiaco - decompressione cardiaca e a livello del tubo digerente dà

una dilatazione dell’esofago e del colon, con disfagia e stipsi. Mai stato trovato

nessun parassita;

-​ eziologia virale: solo ipotesi di precedente episodio influenzale, nessuna prova;

-​ predisposizione genetica: anche qui no prove

-​ causa più probabile: patologia autoimmune >> anticorpi anti-neuronali + colpisce

prevalentemente sesso femminile 35-45, mentre i maschi > 65; spesso donne in

carriera, stressate, impegnate, non mangiano e per stare meglio si procurano il vomito

6

>> non è DCA: vomitano perché stanno meglio con esofago vuoto, perché il cibo crea

dilatazione sopra LES senso di peso/dolore.

⇒

L’acalasia ha 3 fasi, che sono identiche MA progressive: questo perché, all’inizio il LES si

apre per il peso degli alimenti >> poi diventa sempre più difficile fino a che non si apre più se

non dopo 3-4 giorni.

1.​ fase iniziale:

a.​ riduzione numero neuroni inibitori nel plesso

b.​ deterioramento iniziale onde peristaltiche >> incoordinazione

c.​ mancato rilasciamento LES

d.​ dilatazione esofagea intermittente

Manifestazioni → disfagia intermittente - dolore retrosternale intermittente - rigurgito

post-prandiale.

2.​ fase intermedia:

a.​ riduzione crescente numero neuroni inibitori nel plesso

b.​ riduzione onde peristaltiche

c.​ dilatazione esofagea

Manifestazioni → disfagia intermittente - dolore retrosternale persistente - rigurgito -

scialorrea - perdita di peso - segno del cuscino.

3.​ fase avanzata:

a.​ completa aganglia

b.​ severa ipotrofia muscolare

c.​ assenza di attività peristaltica

d.​ mancato rilasciamento LES

e.​ severa dilatazione >> megaesofago

Manifestazioni → disfagia permanente - dolore retrosternale persistente - rigurgito

post-prandiale - tosse, polmoniti ab ingestis - sindrome mediastinica.

Complicanze: perforazioni esofagee - polmoniti ab ingestis (soprattutto di notte)

Manifestazioni cliniche: sintomi principali

-​ scialorrea: meccanismo di difesa >> aumento produzione saliva per far scendere

meglio il bolo.

-​ segno del click: apertura del LES sotto il peso del cibo.

-​ disfagia: inizio solo per liquidi (disfagia paradossa), poi anche per solidi

-​ rigurgito e segno del cuscino

-​ dolore retrosternale, ben focalizzato → sopra processo xifoideo;

-​ perdita di peso > pz non mangiano o si procurano il vomito.

Diagnosi:

-​ radiografici:

-​ RX torace: livello aria-fluido nell’esofago distale

-​ RX studio con bario > dimostra esofago dilatato e atonico; fa vedere la

mancata peristalsi e il LES chiuso (a coda di topo)

-​ endoscopia >> esofagogastroscopia: non si fa perché si vedrebbe solo il cibo sopra il

LES. Può servire ad escludere cause secondarie di acalasia, lesioni neoplastiche,

valutare la presenza di complicanze o l’aspetto della mucosa esofagea. NON per fare

diagnosi! 7

-​ manometria esofagea >> gold standard: valuta peristalsi (misura le onde

peristaltiche) e può vedere il mancato rilasciamento del LES; non sempre disponibile

> si può fare anche studio con bario. La manometria consente anche DD tra disfagia

alta ed esofagea. Si può capire anche la fase: inizialmente le onde sono presenti ma

inefficaci (più basse), per poi scomparire del tutto.

Complicanze:

-​ generali:

a.​ perdita di peso

b.​ polmoniti ab ingestis

c.​ ascessi polmonari

-​ locali:

a.​ esofagiti >> cancro

b.​ sanguinamento

c.​ perforazioni

d.​ carcinoma esofageo squamo-cellulare

Trattamento: multiplo, diverse possibilità in base al