Riassunto esame Teorie dell'interpretazione clinica, Prof. Velotti Patrizia, libro consigliato I fondamenti della tecnica psicoanalitica , Etchegoyen

I fondamenti della tecnica psicoanalitica

La psicoterapia inizia a divenire “scientifica” nella Francia del diciannovesimo secolo, quando si sviluppano le due grandi scuole della suggestione: a Nancy con Liebeault e Bernheim e alla Salpêtrière con Charcot. Nata dall’ipnotismo nel XIX secolo, vede i suoi due più grandi precursori (non psicoterapeuti ovviamente) in Pinel e Mesmer, e successivamente in Esquirol che crea il “trattamento morale”, una serie di misure che preservano il morale del malato ospedalizzato (non arriva ad essere una psicoterapia perché ha un carattere eccessivamente impersonale).

Libeault, invece, trasforma il suo ambulatorio in un centro di ricerca sull’ipnosi. La sua nuova tecnica viene usata per dimostrare l’influenza del morale sul corpo, in modo da curare l’ammalato; il trattamento proposto è in questo caso diretto e personale, ma ancora manca qualcosa per essere considerato una psicoterapia, perché il malato subisce l’influenza del medico in totale passività, non è un trattamento interpersonale. Di fatto la suggestione, come dice Bernheim, è l’origine dell’effetto ipnotico; mentre l’interazione tra medico e paziente è la caratteristica principale della psicoterapia.

Evoluzione della psicoterapia

Poco dopo, con Janet a Parigi, e Breuer e Freud a Vienna, si può iniziare a parlare di psicoterapia, perché qui la relazione interpersonale è evidente. Ciò che caratterizza la psicoterapia è quindi:

• Il metodo: si rivolge alla psiche attraverso la comunicazione
• Lo strumento: è la parola, o meglio il linguaggio verbale e preverbale
• La cornice: è la relazione interpersonale tra medico e paziente
• La finalità: curare, ogni processo di comunicazione che non ha questo fine non è una psicoterapia

Fin dalla scoperta della suggestione a Nancy e alla Salpêtrière si sviluppano 3 tappe nel trattamento della nevrosi:

1. La suggestione, per indurre una condotta sana nel paziente.
2. Ipnosi, quella a cui si rifà Breuer per spingere il paziente non tanto a dimenticare, ma più ad esprimere i suoi pensieri. Lui la definisce la “cura parlata”, impiega l’ipnosi per dare al paziente l’opportunità di ricordare e parlare (fondamento proprio del metodo catartico), e non invece per fargli abbandonare i suoi sintomi e indirizzarlo a condotte più sane.
3. Freud, che abbandona l’ipnotismo. Pensiamo per un attimo alla storia di Elisabeth, qui vediamo che Freud utilizza ancora un procedimento intermedio tra il metodo di Breuer e la psicoanalisi, che consisteva nel far pressione con le mani sulla fronte della paziente. Da questo metodo della “pressione associativa” si arriva alla psicoanalisi: che Freud definisce un dialogo singolare fra due persone che sono ugualmente padrone di sé.

Ma facciamo ancora un passo indietro, nel 1880 Joseph Breuer, applicando la tecnica ipnotica ad Anna O. si trova a praticare una forma distinta di psicoterapia, che sancisce una vera svolta copernicana nella prassi terapeutica. Questa tecnica scopre un fatto sorprendente, la scissione della conoscenza, la quale trova espressione in tre teorie fondamentali:

1. Breuer sosteneva che la causa della scissione fosse lo stato ipnoide. Postula che la scissione della coscienza è dovuta al fatto che un determinato avvenimento trova l’individuo in una situazione speciale, ovvero lo stato ipnoide, e per questo l’avvenimento rimane separato dalla coscienza. Questo stato ipnoide può dipendere da una ragione neurofisiologica, tipo la fatica, ma anche da una ragione emotiva/psicologica. Oscilliamo per cui tra biologia e psicologica, l’obiettivo è riportare l’individuo al punto in cui si è prodotta la scissione, a causa dello stato ipnoide, affinché l’avvenimento venga rintegrato alla coscienza.
2. Freud l’attribuiva al trauma. La teoria del trauma formula un’ipotesi diversa, ovvero che è il trauma a causare la scissione, in questo caso quindi lo stato ipnoide non interviene, o comunque sarebbe intervenuto sussidariamente, l’elemento decisivo è l’evento traumatico, causato a sua volta da un avvenimento inaccettabile. Per cui, secondo questa teoria, l’ipnosi ampliava il campo della conoscenza e reintegrava l’elemento scisso, ma restava aperta la possibilità che il risultato potesse essere raggiunto con metodi diversi.
3. Janet rimanda il tutto alla labilità della sintesi psichica, un fatto neurofisiologico che deriva dalla teoria delle degenerazione mentale di Morel. Se ci basiamo sul fatto che una psicoterapia sia scientifica solo se teoria e tecnica sono in armonia, il metodo di Janet non lo è, perché ascrive la scissione ad una causa organica, non aprendo alcuna strada verso un procedimento psicologico scientifico, ma più che altro verso una psicoterapia suggestiva. Mentre quella di Breuer e di Freud (soprattutto) sono psicologiche.

Il contributo di Freud

Dal metodo di Breuer, che permette di scoprire la scissione della coscienza, si arriva alla psicoanalisi grazie a Freud, che in quegli anni scrisse “Il metodo psicoanalitico freudiano” (1903) e “Psicoterapia” (1904). In quest’ultimo articolo, che è in realtà una conferenza tenuta al collegio medico di Vienna, Freud stabilisce la differenza tra psicoanalisi e le altre forme di psicoterapie, introducendo una vera e propria rottura che segna la seconda rivoluzione copernicana. La segna utilizzando la famosa metafora dello psicologo che agisce come uno scultore, togliendo ciò che è in più nel marmo, per liberare la personalità da ciò che le impedisce di prendere la sua forma pura; a differenza delle psicoterapie suggestive, che sono invece repressive e operano “per via di porre”.

Freud ha sempre confessato di essere un cattivo ipnotizzatore, forse per questo si spostò verso altre tecniche. Ispirandosi all’esperienza della suggestione postipnotica di Bernheim (ovvero il fatto che un soggetto ipnotizzato a cui veniva chiesto di fare qualcosa eseguiva l’ordine senza ricordare il perché, ma se l’autore insisteva allora la persona ricordava l’ordine ricevuto in trance), modificò la sua tecnica. Invece di ipnotizzare tentò di stimolare il ricordo con la pressione associativa (Elisabeth), che gli diede la conferma che le cose si dimenticano quando non le si vuole ricordare, perché sgradevoli o dolorose.

Così Freud scopre la resistenza, pietra miliare della psicoanalisi. Lo stesso fattore che al momento del trauma determina l’oblio, al momento del trattamento determina la resistenza, entra in gioco un conflitto tra il desiderio di ricordare e quello di dimenticare. Dunque, non si giustifica più l’esercizio della pressione, perché la resistenza ci sarà sempre, sarà quindi meglio lasciare che il paziente parli liberamente.

Nasce a questo punto la teoria delle libere associazioni, che viene introdotta come regola fondamentale; con questo nuovo strumento la teoria del ricordo e quella del trauma lasceranno il posto alla teoria sessuale, perché si scopre via via che il conflitto non è solo tra ricordare e dimenticare, ma tra forza istintuali e di rimozione.

È in tale contesto che compare l’interpretazione come strumento basilare, finché si trattava esclusivamente di recuperare un ricordo non c’era bisogno di interpretare, ma dal momento che ora è necessario dare all’individuo delle informazioni su se stesso e su ciò che gli accade, per aiutarlo a comprendere la sua realtà psicologica, bisogna interpretare.

Per cui possiamo dire che la teoria della resistenza si amplia in due sensi: da una parte si scopre l’inconscio (resistenza, spostamento, teoria libido), e dall’altra nasce la teoria del transfert, un modo specifico per definire la relazione medico – paziente, poiché la resistenza si produce sempre nel contesto relazionale.

I primi indizi sul transfert si iniziano a cogliere dagli studi sull'isteria, dove Freud espone il Caso di Dora (1901 e pubblicato nel 1905). Avviene un’immediata riformulazione della relazione analitica, che deve essere definita da confini precisi: il setting.

Si può notare che l’idea del setting prende forma pian piano negli scritti di Freud, se pensiamo all’Uomo dei topi (1909) non vi era alcun distanziamento, in seguito inizia però a spiegare che affinché il transfert nasca, l’analista deve essere uno specchio, ovvero non deve mostrare nulla di sé, un setting rigoroso permette di evitare che il transfert venga contaminato.

Questo discorso continua fino ad oggi, pensiamo al caso di Richard (Klein 1941), dove l’autrice si rende conto di aver commesso un gesto “sbagliato” verso il bambino. Soltanto dopo un lungo processo di interazione tra clinica e pratica il setting è riuscito a diventare idoneo e sicuro.

Correlazione tra teoria e tecnica

È evidente quindi che esista una fortissima correlazione tra la teoria e la tecnica della psicoterapia, una caratteristica che è propria della psicoanalisi (come dice Hartmann) perché la tecnica determina il metodo di osservazione della psicoanalisi. Per questo a volte si usa la denominazione “teoria della tecnica”, per indicare l’unione di entrambe, un approccio tecnico porta a una teoria, che a sua volta modifica la tecnica in accordo alle nuove scoperte, c’è una continua evoluzione. Per una condizione peculiare della psicoanalisi, il metodo di indagine coincide con il procedimento curativo, una persona modifica se stessa solo conoscendo la propria personalità, scoprendo i sintomi, la malattia si modifica e la persona si arricchisce e riorganizza. Lo stesso Freud riorganizza costantemente la sua tecnica basandosi sui casi che segue di volta in volta.

Anche tecnica ed etica sono fortemente in relazione, si integra come una necessità, poiché le mancanze etiche dell’analista si integrano con errori di tecnica dal momento che i principi poggiano sulle basi del comune rispetto della verità e di una comune volontà di ricercarla; diciamo che è impossibile mantenere una separazione tra professione e vita, perché l’analista ha come strumento il suo inconscio e la sua personalità.

Freud, già ai tempi, consigliava di non lasciarsi trascinare dal furor curandi, una passione che è dettata dal controtransfert, che è cosa diversa dal semplice desiderio di curare, indispensabile per svolgere bene il nostro lavoro (come dice Bion, l’analista dovrebbe lavorare “senza memoria e senza desiderio”). Il furor curandi riporta al discorso sull’etica, infatti l’avvertimento non è altro che un’applicazione del principio generale della “regola dell’astinenza”.

Nel 1910, al Congresso di Norimberga, Freud dichiara che l’analisi deve svolgersi in uno stato di privazione e astinenza, il che significa che l’analista non può dare diretta soddisfazione al paziente, perché ciò andrebbe a minare la capacità di simbolizzazione. È chiaro che vale anche il contrario, ovvero non accettare le soddisfazioni che il paziente ci offre. L’analista può considerare la comunicazione dell’analizzando solo come materiale, non come informazioni. L’attenzione fluttuante, deve implicare che tutte le associazioni del paziente vengano ascoltate alla stessa maniera, perché qualora si cercasse di trarre info che non sono pertinenti alla situazione analitica si sta sbagliando. Naturalmente ci sono delle eccezioni, ma di norma nessun intervento è valido se l’analista viola la regola dell’astinenza.

Capitolo 2

Il 12 dicembre del 1904 al collegio medico di Vienna, Freud fissò le indicazioni e le controindicazioni terapeutiche. Per la prima volta l’autore presenta la psicoterapia come un procedimento medico-scientifico, portando l’esempio delle arti plastiche di Leonardo. Freud stabilisce il campo specifico della psicoanalisi: la nevrosi.

Afferma che le indicazioni della terapia psicoanalitica non dipendono soltanto dalla malattia del soggetto, ma anche dalla sua personalità. Dice apertamente che si devono respingere quei malati che non possiedono un certo grado di istruzione e un carattere che dia sufficiente affidamento, la psicoanalisi è una terapia che si basa sul registro verbale (metodo delle libere associazioni) per cui pazienti devono essere in grado di lavorare sufficientemente bene con le parole.

Prosegue sottolineando che il paziente deve avere uno stato psichico normale e un certo grado di naturale intelligenza e di sviluppo etico, altrimenti il medico perde subito l’interesse. Affermazione oggi da rivedere in base alla teoria del controtransfert. Da un altro punto di vista, però, il valore sociale dell’individuo influisce sulle priorità dell’analista. Alla clinica Racker di Buenos Aires, quando venivano offerte analisi gratuite ai candidati, vi era una selezione, e si preferivano le persone che erano in forte contatto con la comunità, e che pertanto influivano sulla salute mentale della popolazione. Ovviamente una selezione operata dall’analista è più rischiosa, perché è ormai chiaro che entrano in gioco dinamiche controtransferali.

Freud riteneva anche che l’età fosse un limite all’analisi perché le persone prossime ai cinquant’anni non erano dotate della plasticità che serviva per il trattamento, oltre al fatto che la quantità di materiale da elaborare avrebbe protratto l’analisi all’infinito. Nel 1908 nel saggio “La sessualità nelle teologia delle nevrosi”, afferma che l’analisi non è applicabile nei bambini né agli anziani. Al giorno d’oggi pensiamo che anche un giovane possa essere poco plastico, perché si tratta di una caratteristica che non dipende dalla struttura del carattere (o dalla corazza caratteriale se vogliamo citare Reich); e attualmente le dimensioni del materiale non sono più considerate un problema, anche perché bisogna tener conto che le possibilità di vita oggi sono notevolmente aumentate, e gli avvenimenti decisivi abbracciano un numero limitato di anni, come ci ricorda lo stesso Freud: l’amnesia infantile. Abraham sosteneva che l’età della nevrosi è più importante dell’età del paziente, e che le persone più mature hanno una maggiore tendenza all’Acting out e una maggiore capacità di transfert.

Nell’opera “In base alla diagnosi clinica”, Freud considera la psicoanalisi come il metodo elettivo in casi cronici e gravi di: isteria, fobie, nevrosi. Nei casi in cui esistono chiari fattori psicotici, secondo lui non è pertinente l’analisi, pur lasciando aperta la possibilità futura di un approccio alla psicosi. Non la raccomanda nemmeno in casi acuti di isteria o esaurimento nervoso, scartando naturalmente anche i quadri confusionali. Oggi abbiamo le competenze e le possibilità di diagnosticare alcuni dei suoi casi come non totalmente affini alla nevrosi, Dora è di fatto un’isterica/borderline, ha una chiara psicosi paranoide. Diciamo che ad oggi le indicazioni di Freud non sono state del tutto smontate, i casi di psicosi manifesta, di perversioni, di tossicodipendenza e psicopatia rimangono molto difficili e mettono a dura prova l’analista. Nonostante queste controindicazioni, Freud stesso, nella conferenza del 1904 afferma che l’analisi non è un metodo pericoloso, per cui non può portare alla cattiva strada se praticata in modo adeguato.

Il simposio di Arden House del 1954

Il simposio della società psicoanalitica di New York, tratta il tema dell’ampliamento del campo di indicazione della psicoanalisi, parteciparono Stone, Jacobson e Anna Freud.

Il lavoro di Stone porta ad una riflessione sugli anni ‘20, anni in cui Abraham comincia a trattare i pazienti maniaco-depressivi con l’appoggio di Freud, e quest’ultimo riteneva di poter applicare il suo metodo per una psicosi ciclica ad evoluzione grave, non dimentichiamoci del fatto che prese in analisi anche una giovane donna omosessuale dalle tendenze suicide, e quando lui stesso decise di interrompere il trattamento, a causa dell’intensità del transfert paterno negativo, suggerì ai genitori di farle continuare la terapia con un’analista donna.

Stone indica i limiti del metodo psicoanalitico, sottolineando che non deve essere considerata come una psicanalisi una terapia che non proponga di risolvere i problemi del paziente nel transfert e con l’interpretazione. Una terapia in cui invece questi parametri vengono rispettati rimane una psicoanalisi, soprattutto se si ricorre ai parametri di Eissler (1953).

Secondo Stone, inoltre, i criteri nosografici, seppur importanti, non sono sufficienti, per esserlo devono essere completati con una serie di elementi dinamici della personalità. Altra informazione importante per i tempi è che l’indicazione del trattamento in certi casi va fondata sulla psicosi di transfert. E continua dicendo che i disturbi nevrotici di media gravità, che potrebbero essere risolti con metodi psicoterapeutici, non configurano una necessaria indicazione per l’analisi, la quale deve essere data ai casi più gravi. Uno dei punti in cui entra in contrasto con Anna Freud.

La Jacobson presenta un intervento sul trattamento psicoanalitico della depressione grave. Il suo studio prende in esame casi che vanno dalla depressione reattiva a psicosi cicliche, situazioni in cui nota una difficoltà nello sviluppo e nell’analisi del transfert che non è però insormontabile.

Anna Freud giudica sia valido e interessante lavorare su tutti quei casi gravi, e concorda con Stone sull’utilizzo dei parametri per rendere il trattamento efficace.