Riassunto esame Psicologia e psicopatologia dello sviluppo sessuale nell'arco di vita, Prof. Ciocca Giacomo, libro consigliato Sessuologia medica, Andrea Lenzi, Emmanuele Jannini, Mario Maggi

Cap. 29 fisiologia dell’emissione, dell’eiaculazione e dell’orgasmo

L’eiaculazione è una complessa coordinazione di eventi neuromuscolari che comprendono una prima fase di raccolta del seme nelle vie urinarie (emissione), una fase di espulsione (eiaculazione), più o meno accompagnata dall’orgasmo. Nella pratica clinica il termine eiaculazione comprende entrambe le fasi.

Controllo neurologico

Aree e mediatori centrali coinvolti nel processo eiaculatorio: l’interazione di centri corticali e sottocorticali a livello del talamo, ipotalamo, amigdala, e aree preottiche.

La dopamina ha un ruolo facilitatorio centrale nel comportamento sessuale e favorisce sia il fenomeno erettile che eiaculatorio. La serotonina invece ha un ruolo inibitorio.

Vie di controllo periferico: l’innervazione parasimpatica regola la secrezione di fluido seminale, mentre l’innervazione simpatica determina la contrazione dell’epididimo e dei vasi deferenti che determinano la progressione del fluido seminale attraverso le vie genitali. Successivamente l’attività dei neuroni adrenergici, la cui info passa attraverso il plesso pelvico, causa la contrazione, determinando l’eiaculazione.

Controllo endocrino

Ormoni ipofisari: Ossitocina e Prolattina. Il periodo refrattario è dovuto al rilascio di due ormoni regolati dall’ipotalamo: ossitocina e prolattina rilasciati durante l’orgasmo. L’ossitocina fa abbassare il livello di testosterone, mentre la prolattina inibisce temporaneamente il rilascio della dopamina. L’abbassamento dei livelli di testosterone e di dopamina ha come effetto collaterale il calo della libido, il che rende difficile un’ulteriore erezione in tempi brevi.

Ormoni tiroidei: Sia l'ipertiroidismo che l'ipotiroidismo si associano a problemi di erezione ed eiaculazione. In particolare, nell'ipotiroidismo è frequente l'eiaculazione ritardata e nell'ipertiroidismo quella precoce. Per ambedue le disfunzioni tiroidee vengono riferite alterazioni della libido.

Steroidi surrenalici e gonadici:

• Cortisolo: è coinvolto nella risposta da stress ma viene rilasciato anche durante eiaculazione ed eccitazione.
• Estrogeni: hanno un ruolo nella regolazione della parte iniziale del riflesso eiaculatorio, la fase emissiva.
• Androgeni: il testosterone regola la risposta sessuale maschile sia a livello centrale che periferico. L’esposizione agli androgeni nel periodo fetale e perinatale è prerogativa solo del sesso maschile (nelle femmine la secrezione di steroidi sessuali in tale periodo è assente) e consente l’androgenizzazione cerebrale. Tale meccanismo è in gran parte mediato dall’aromatizzazione del testosterone a estradiolo, almeno nei roditori. Nell’uomo le evidenze circa il ruolo prenatale degli androgeni sul sistema nervoso centrale sono meno forti, tuttavia è ben dimostrato che gli androgeni sono necessari per la mascolinizzazione dei genitali esterni e per garantire la maturazione sessuale nell’uomo. Nell’uomo adulto gli androgeni supportano il comportamento sessuale maschile e garantiscono un normale desiderio sessuale. Il testosterone è indispensabile per il mantenimento del trofismo penieno e agisce, inoltre, a livello del midollo spinale su meccanismi riflessi che hanno mostrato una spiccata androgeno-dipendenza. È ben noto che il calo di testosterone sierico causa calo della libido e spesso, ma non sempre, deficit erettile, mentre la terapia sostitutiva è in grado di ripristinare entrambe. Inoltre, le erezioni correlate al sonno scompaiono quasi del tutto per valori di testosterone sierico < 150 ng/dL, mentre sono significativamente ridotte per valori di testosterone sierico < 350 ng/dL. Viceversa, le erezioni indotte da stimoli visivi non sono alterate nell’ipogonadismo, suggerendo una residua capacità erettile anche in assenza di testosterone. Tali studi rendono ipotizzabile l’esistenza di almeno due sistemi di controllo dell’erezione: uno androgeno-dipendente e riferibile alle erezioni correlate al sonno REM e l’altro parzialmente androgeno-indipendente e associato alle erezioni in risposta a stimoli visivi.

Orgasmo maschile: secondo il modello DEPOR la fase dell’orgasmo rappresenta per il maschio la penultima tappa della risposta sessuale, dopo c’è la risoluzione. Studi hanno indagato l’importanza dell’aspetto psico-relazionale e dell’aspetto motivazionale come requisito essenziale per la percezione dell’intensità orgasmica.

Cap. 61 patologia dell’erezione

La disfunzione erettile (DE) definita come “l’incapacità persistente a raggiungere e/o mantenere un’erezione sufficiente per avere un rapporto sessuale soddisfacente” è un sintomo molto frequente. Spesso è l’espressione di una patologia organica (diabete, ipertensione, ipogonadismo, ecc), di una patologia intrapsichica (ansia, depressione ecc.) o di un problema relazionale, ma spesso i tre fattori si intrecciano. Di sicuro ha un impatto rilevante sulla vita quotidiana del soggetto e della coppia.

I fattori di rischio per la DE si possono distinguere in: modificabili (fumo, obesità, sedentarietà, uso di farmaci interferenti con la funzione erettile) non modificabili (età, diabete mellito, cardiopatia ischemica, dislipidemia, patologie neurologiche). Tra questi il più importante e frequente è il diabete mellito e a differenza di quanto si ritiene, non lo sono le alterazioni endocrine (ipogonadismo, iperprolattinemia).

Criteri DSM 5: Persistente o ricorrente difficoltà a ottenere un’erezione durante l’attività sessuale o a mantenerla al fine di completarla, per almeno 6 mesi, che causa distress personale. Specificare se primaria o secondaria, se generalizzata o situazionale e il grado di severità. La diagnosi differenziale va fatta con altre disfunzioni sessuali come: disturbo sessuale ipoattivo maschile o eiaculazione precoce che potrebbero essere la causa primaria della condizione lamentata dal paziente.

Diagnosi

• L’anamnesi generale deve accertare l’esistenza di fattori di rischio derivanti da abitudini di vita, eventuale presenza di patologie pregresse o in atto e sull’impiego di farmaci.
• L’anamnesi sessuologica serve ad inquadrare le relazioni affettive e sessuali del paziente e la presenza di ansia prestazionale in esse. Bisogna assicurarsi che si tratti di una DE e non di: riduzione della libido, riduzione del volume dell’eiaculato, presenza di eiaculazione precoce, spesso confusi dal paziente con DE. È importante anche conoscere della partner: se è stabile, età, stato di salute, se in menopausa, se assume contraccettivi orali etc. Importanti sono anche la modalità d’esordio, la durata del problema e la sua gravità (se la penetrazione non è mai possibile o in percentuale).

I deficit erettivi:

• DE dovuto a componente organica: inizio graduale e peggioramento progressivo nel tempo, si manifestano come una difficoltà a ottenere un’erezione completa e sufficiente per la penetrazione. Spesso i pazienti diabetici hanno un problema di eiaculazione retrograda, mentre quelli che assumono farmaci per patologie psichiatriche possono lamentare problemi di eiaculazione ritardata.
• DE dovuto componente psicogena: esordio improvviso, associato a difficoltà a mantenere l’erezione.
• DE dovuto a carenza di testosterone: riduzione della libido, del volume dell’eiaculato e minore crescita della barba.

Comunque la DE è un sintomo difficilmente riconducibile ad una sola causa. Per fare diagnosi si utilizza lo IIEF, questionario che valuta la DE e la controlla nel tempo e il SIEDY, un’intervista strutturata con 3 scale che misurano fattori organici, fattori di coppia e fattori intrapsichici. Dopo un primo colloquio si usa sempre della strumentazione psicometrica poiché permettono di valutare al meglio la funzione erettile e il livello di gravità del disturbo. Ci sono poi gli esami medici e andrologici e infine si prescrive il dosaggio ormonale. L’approccio diagnostico al paziente con DE è molto semplice, un’anamnesi accurata e un esame obiettivo sono sufficienti a orientare sulle cause principali che hanno determinato il sintomo DE.

• L’esame obiettivo generale: oltre a valutare la presenza di patologie a carico di altri organi e apparati (problemi cardiovascolari, respiratori, ecc) serve ad escludere un quadro di ipogonadismo. Importante è l’esame dei genitali, come il volume testicolare e la morfologia del pene e del meato uretrale. Il volume testicolare risulterà ridotto in caso di ipogonadismo, mentre l’esplorazione rettale può dare informazioni sullo stato di androgenizzazione nonché sulla presenza di situazioni quali ipertrofia o noduli sospetti.
• Esami ematochimici e ormonali di primo livello: dosaggio della glicemia, assetto lipidico nel diabete i livelli di emoglobina glicosilata per capire il livello di controllo della malattia, il dosaggio del testosterone totale e della prolattina per la presenza di un’alterazione endocrina, la valutazione dell’antigene prostatico per i soggetti al di sopra dei 50 anni dà indicazioni sulla possibile presenza di ipogonadismo (se troppo basso) o eventuale patologia prostatica (se troppo elevato).
• Accertamenti di secondo livello: test di somministrazione intracavernosa di prostaglandina E1: rapido e poco costoso, serve a verificare la reattività vascolare peniena, mediante una valutazione con punteggio dell’erezione indotta dalla PGE1. Una buona risposta erettiva rende meno probabile la componente vascolare (problema del test è la mancanza di specificità e rischio di priapismo); Eco-color-Doppler penino: consente di quantificare la velocità di flusso ematico nelle arterie cavernose dopo stimolazione con PGE1 intracavernosa. Esame relativamente costoso, richiede 20-30 minuti e un operatore esperto. Valuta la presenza di una componente vascolare nella DE ed i parametri più importanti da valutare sono la velocità di picco sistolico e la velocità telediastolica nelle arterie cavernose; Erettometria notturna che consiste nella misurazione degli episodi di tumescenza peniena notturna con un apposito strumento il Rigiscan. Serve per la diagnosi differenziale di forme di DE psicogene (i soggetti hanno normali erezioni notturne) da forme organiche (si verificano erezioni notturne alterate). Il costo e la scarsa specificità rendono l’esame possibile solo in strutture specialistiche.

Patogenesi intrapsichica e relazionale

Si distingue una DE primaria, presente fin dall’esordio della vita sessuale, da una DE secondaria in cui il sintomo subentra dopo un periodo di normale funzionamento. L’eziologia dei disturbi erettivi esclusivamente psicogeni (stati depressivi, bassa autostima, ansia, stress) può essere riscontrata nel 40% dei casi dei disturbi dell’erezione. L’età viene indicata come il fattore di rischio maggiormente coinvolto nell’insorgenza della DE: con l’avanzare degli anni il livello di stress, la presenza di sintomi depressivi e un cattivo stato di salute psicofisico possono influire negativamente sulla risposta erettile. Nell’analizzare l’impatto della DE rispetto alle differenti classi di età, bisogna tener presente il personal di stress, ovvero il disagio percepito individualmente che a parità di riscontro oggettivo può subire enormi variazioni insieme alla capacità di mantenere le ricadute negative sul piano strettamente sessuale senza coinvolgere anche le altre sfere dell’esistenza. Infine la DE è prevalentemente un fenomeno che può influenzare, ma anche essere influenzato, dagli aspetti psicosociali come la perdita del lavoro, la cassa integrazione o il mobbing possono destabilizzare sia sul piano pubblico dell’identità maschile sia quello privato e relazionale.

La valutazione dei seguenti tre fattori, fanno presupporre un disturbo erettile con evidente componente psicogena:

• Fattori immediati o situazionali che comprendono l’ansia da prestazione;
• Eventi della storia recente del soggetto;
• Fattori che hanno riguardato lo sviluppo del soggetto durante l’infanzia e l’adolescenza.

L’attribuzione delle cause di una tale disfunzione richiede indagini specifiche e derivanti da diverse discipline. È necessario chiarire che non si tratti di un consistente calo del desiderio, di un’eiaculazione precoce o ritardata o, ancora della mancanza di attrazione per una specifica partner. Nella DE primaria (più grave dal punto di vista prognostico) in genere ci si trova in presenza di un sistema psicologico immaturo oppure orientato negativamente, spesso costellato da false credenze sulla sessualità. Il contesto educativo è stato emotivamente e cognitivamente carente o minaccioso fino a costruire una personalità fragile non in grado di incanalare l’energia per l’affermazione di sé. Questi uomini, in genere, si sentono perdenti nella competizione immaginaria con gli altri maschi e hanno problemi nella gestione dell’aggressività che è da loro intesa come distruttiva e non come energia necessaria a raggiungere i propri obiettivi. In questo quadro, il tentativo fallimentare del primo rapporto sessuale completo può essere considerato alla stregua di un evento traumatico che finirà con il concentrare su di sé vergogna, ansia, umiliazione e un senso di vera e propria impotenza.

Nella DE secondaria è necessario accertare quali variabili situazionali siano state in grado di attivare il sintomo e quali siano i fattori psicologici che concorrono al suo mantenimento. Episodi di assenza della vis sono del tutto fisiologici nella vita in un uomo sano, solo quando il ripetersi del problema diventa consistente e frequente danneggiando la soddisfazione sessuale, è doveroso fare diagnosi. Tuttavia si registra una certa lentezza nella richiesta d’aiuto, tempo in cui è permesso al sintomo di minare l’intesa di coppia.

Kaplan ritiene che nell’insorgenza della DE ci siano fattori specifici legati alla situazione che il soggetto vive nel “qui e ora” e altri provenienti dalle esperienze pregresse: paura di insuccesso, quella di essere abbandonato o di non essere amato dalla partner, l’incapacità a lasciarsi andare, lo stress, una eccessiva o, al contrario, assente, sono le cause più frequenti. Il modello della Kaplan non esclude neanche la trattazione di fenomeni prevalentemente legati alla sfera inconscia dell’individuo, evidenziando come il senso di colpa, la paura di essere rifiutato, la paura di danneggiare se stesso o altro possono concorrere a determinare o mantenere una disfunzione erettile.

Altri autori sostengono che sia coinvolto un sistema complesso e integrato di fattori che influiscono sulla difficoltà erettile. Un primo livello è quello dei fattori predisponenti che tiene in considerazione la specifica modalità del sistema reattivo sessuale a determinati stressor e la possibile maggior labilità della funzione sessuale collegata. Un'altra ipotesi prevede che un eccesso di attività dei centri cerebrali preposti all’inibizione nervosa centrale diventerebbe preponderante, mettendo in secondo piano la parte proerettile, eccitatoria. Comunque ogni processo funzionale e disfunzionale che riguardi emozioni, cognizioni o sintomi specifici prevede un correlato fisiologico relativamente sia al sistema nervoso centrale sia al sistema nervoso autonomo per cui, un’analisi dei meccanismi coinvolti è da ritenersi interessante solo se interpretata in maniera circolare somapsiche piuttosto che in termini di eziologia in senso stretto.

Nel modello integrato che tende a rispettare l’unità mente-corpo, si prevede in ogni diagnosi l’incontro sia con l’andrologo (per la componente organica), sia con lo psicosessuologo (che valuta il versante intrapsichico e relazionale). Nel caso di pazienti con DE secondaria recente, talvolta già la rassicurazione sulla normalità organica basta ad eliminare il sintomo. Il sessuologo condurrà una breve consulenza basata sulla ricostruzione delle cause che hanno indotto la disfunzione per acquisire una strategia preventiva per il futuro. Per molti uomini con DE, soprattutto se primaria, pesa anche la dimensione detta “alessitimia” ovvero la difficoltà a identificare e a comunicare le proprie emozioni, traducendole in un disagio corporeo; tale modalità di esprimere una sofferenza resta oscura e distante anche per lo stesso uomo che la subisce.

Terapia della disfunzione erettile

Le disfunzioni sessuali ovviamente possono coinvolgere anche il partner funzionale. Solo considerando e integrando tutti i fattori, intrapsichici, relazionali e sociali, all’interno del protocollo di trattamento, perseguendo modelli di cura flessibili e realizzati da equipe multidisciplinare è possibile accogliere in modo olistico la domanda del paziente e della coppia. La qualità dell’amore e dell’intimità è un fattore da considerare nell’analisi di un uomo con DE che si trova in una relazione significativa. I pazienti possono beneficiare della scelta di trattare contemporaneamente problemi di relazione non risolti e la disfunzione sessuale. L’approccio migliore per il trattamento è quello integrato con uso di farmaci, cambiamenti nello stile di vita e approccio psicosessuale individuale e di coppia.

Il trattamento farmacologico prevede l’utilizzo di inibitori delle fosfodiesterasi di tipo 5: sildenafil (Viagra), verdenafil, avanafil, tadalfil, Cialis; oppure la farmaco-infusione intracavernosa di alprostadi; vacuum device, ovvero un dispositivo meccanico composto da un cilindro di plastica in cui si mette il pene e si crea il vuoto con una pompa meccanica determinando l’erezione, a questo punto si posiziona un anello di gomma alla radice del pene per mantenerne la