Riassunto esame Psicologia dinamica, Prof. Terrone Grazia, libro consigliato La Diagnosi psicoanalitica, McWilliams

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L

A DIAGNOSI PSICOANALITICA​

​Parte 1 - questioni concettuali​

​Capitolo 1: Perché la diagnosi?​

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​Definizione di Diagnosi​

​DIAGNOSI​​= mappatura del funzionamento psichico, che​​lo descrive in modo sistematico e risponde ai​

​requisiti di specificità e generalizzabilità. Possiamo distinguere diversi​​approcci​​:​

​1)​​Nomotetico​

​: lo scopo è di identificare le caratteristiche​​generali che accomunano il comportamento di più​

​individui affetti dallo stesso disturbo (=​​generalizzabilità​

​).​

​E’ un approccio ateorico e descrittivo che si avvale di: criteri diagnostici (inseriti nel DSM o ICD), prototipi e​

​dimensioni.​

​- DSM e ICD: sistemi diagnostici nosografici.​

​2)​​Idiografico​

​: lo scopo è identificare le caratteristiche​​specifiche che distinguono il comportamento di un​

​soggetto da quello di altri soggetti con lo stesso disturbo (=​​specificità​​della diagnosi).​

​E’ un approccio basato su modelli teorici (es psicodinamico) e costrutti esplicativi (es meccanismi di difesa) ed​

​è utile alla formulazione del caso.​

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​I Vantaggi Principali della Diagnosi​

​Una diagnosi fatta con sensibilità ed un adeguato addestramento offre almeno 5 vantaggi:​

​- Comprendere meglio che tipo di personalità ha un individuo per attivare un piano di trattamento (diagnosi dal​

​punto di vista funzionale)​

​- Fornisce un'informazione implicita sulla prognosi (raccogliere aspetti soggettivi/oggettivi)​

​- Contribuisce a proteggere gli utenti dai servizi di salute mentale​

​- Aiuta a comunicare con empatia​

​- Contribuisce a ridurre la probabilità che il trattamento venga abbandonato da coloro che si spaventano​

​facilmente​

​- E’ importante fare diagnosi anche per creare alleanza terapeutica, così che il paziente si senta libero di poter​

​raccontare il proprio male interiore​

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​Vantaggi Secondari e Limiti​

​Il processo diagnostico ha anche vantaggi secondari: rassicura il paziente vedere che il terapeuta è a suo agio​

​e non ansioso, e questo contribuisce a creare una solida alleanza di lavoro. Inoltre, la fase diagnostica iniziale,​

​più strutturata, permette di raccogliere informazioni che potrebbero essere più difficili da ottenere in seguito,​

​quando il transfert rende il paziente più inibito. Per il terapeuta, una buona formulazione diagnostica aiuta a​

​mantenere l'autostima e a gestire le aspettative, prevenendo il burnout di fronte a pazienti difficili.​

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​Limiti della diagnosi​

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​Tuttavia, la diagnosi ha dei limiti:​

​- Uso ideologico: permanenza di problemi di affidabilità e validità perché classificare non significa​

​comprendere il paziente e la sua malattia​

​- Stigma psichiatrico: rischio di patologizzazione della realtà​

​- Effetti negativi dell’etichettamento: i pazienti potrebbero sentirsi esclusivamente etichettati o utilizzare quelle​

​parole come difesa rispetto al tentativo di approfondire la propria esperienza di sé. Queste etichette possono​

​portare i clinici a vedere ciò che si aspettano di vedere o avere particolari reazioni emotive con pazienti a cui​

​sono stati diagnosticati determinati disturbi (profezia che si autoavvera)​

​- Influenza storico-culturale​

​- Mancanza di utilità​

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​Vantaggi del DSM​

​:​

​E' innanzitutto uno strumento di classificazione che consente una diagnosi nosografica-descritta e possiede:​

​- Migliore affidabilità e arbitrarietà diagnostica: aumenta la coerenza e fornisce criteri e definizioni condivise​

-

​ Linguaggio comune che aiuta i clinici a comunicare aumentando la loro consapevolezza dell'importanza della​

​diagnosi. E’ infatti un’importante​​tecnica di categorizzazione​

​,​​cui assenza non potrebbe di comprendere i​

​processi generali tipici di certi pazienti​

​- E’ essenziale nel caso di disturbi per i quali le decisioni in merito al trattamento dipendono da una​

​formulazione diagnostica accurata​

​- Utilità clinica: aiuta nella pianificazione ed attuazione del trattamento​

​- Supporto alla ricerca scientifica​

​- Standardizzazione internazionale​

​- Aggiornamento periodico​

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​Svantaggi del DSM​

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​McWilliams muove diverse critiche al DSM:​

​- Manca in particolar modo di un’esplicita definizione di salute mentale e di benessere emotivo: l'esperienza​

​clinica psicoanalitica suggerisce che il terapeuta non dovrebbe soltanto aiutare a modificare i comportamenti o​

​stati mentali problematici, ma anche ad accettare i propri limiti, a migliorare complessivamente le capacità, ad​

​incrementare la possibilità di tollerare un ampio spettro di pensieri e stati affettivi, a rendere più stabile il loro​

​senso del sé, a sviluppare la loro autostima ecc.​

​- Il tentativo di ridefinire la psicopatologia, in forme che facilitano la ricerca, ha prodotto descrizione di sindromi​

​cliniche che risultano categoriali in modo artificioso e non riescono a cogliere le esperienze complesse dei​

​pazienti.​

​- Questa critica si applica al modo in cui affronta esperienze come l'ansia e la depressione, la cui diagnosi​

​comprende fenomeni osservabili dall'esterno (battito accelerato, modifiche del sonno), ma esclude aspetti​

​critici per la comprensione clinica per il trattamento, come la differenza tra l'ansia da separazione e di​

​annichilimento.​

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C

ome altro punto si può dire che il sistema del DSM sia spesso definito​​modello medico della psicologia​​,​​ma in​

​medicina nessun medico riterrebbe equivalenti la remissione dei sintomi e la cura della malattia.​

​Un altro aspetto riguarda l’arbitrarietà di molte decisioni prese, influenzate dai legami come le case​

​farmaceutiche che hanno interesse nell’incremento dei disturbi nella lista. Si è passati da “Sindromi da conflitti​

​inconsci del DSM I e Il” a “Sindromi da sintomi osservabili del DSM III, IV, IV-TR.”, con gli obiettivi di​

​implementare l'affidabilità e rendere il manuale ateorico.​

​- La questione non è abbandonare la diagnosi, ma riformulare il processo diagnostico per renderlo il più​

​clinicamente utile e comprensivo possibile, così da accrescere la comprensione del paziente anziché​

​nascondere la sua reale complessità​

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C

apitolo 2: La diagnosi psicoanalitica del carattere​

​I Modelli Teorici di Base​

​Premessa ed evoluzione della concettualizzazione della struttura del carattere​

​La​​diagnosi psicoanalitica del carattere​​si è evoluta​​sensibilmente nel corso della storia del pensiero​

​psicodinamico. Originariamente, la teoria psicoanalitica ha cercato di comprendere la personalità attraverso​

​due modelli principali di lettura, che non si escludono a vicenda ma si integrano:​

​1.​ ​Il primo modello, derivato dalla formulazione freudiana originaria, è di tipo​​pulsionale o lineare​​e​

​concepisce la personalità in termini di fissazione a una determinata fase dello sviluppo psicosessuale.​

​2.​ ​Il secondo modello, nato con lo sviluppo della​​psicologia​​del Sé​​e della​​teoria delle relazioni​

​oggettuali​

​, mappa la personalità in termini di configurazioni​​relazionali stabili e di rappresentazioni​

​interiorizzate di sé e degli altri.​

​

M

cWilliams sottolinea che la struttura del carattere (o​​personalità​

​) deve essere intesa come un insieme​​di​

​modelli stabili di percepire, pensare, provare emozioni e relazionarsi con l'esterno. La diagnosi del carattere​

​richiede al clinico di valutare contemporaneamente due dimensioni ortogonali: il​​livello di sviluppo​

​dell'organizzazione di personalità​​(ovvero il grado​​di sanità o gravità della struttura: nevrotico, borderline,​

​psicotico) e lo​​stile difensivo o tipo di carattere​​(ovvero le specifiche configurazioni sintomatiche e​

​relazionali: paranoide, schizoide, depressivo, antisociale, ecc.).​

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1

.​​La Teoria Pulsionale Classica di Freud:​

​La prima concettualizzazione psicoanalitica del carattere si basava sulla​​teoria pulsionale di Freud​

​, un​

​modello biologico che metteva in primo piano l'energia mentale e la sua canalizzazione. Secondo questo​

​approccio originario, la struttura della personalità viene determinata dal superamento o dall'arresto del​

​soggetto nelle diverse tappe dello​​sviluppo psicosessuale​

​.​​Se un bambino subisce una stimolazione​

​eccessiva (gratificazione esagerata) o, al contrario, una grave frustrazione in una specifica fase, subisce una​

​fissazione​​energetica che influenzerà il suo carattere​​da adulto:​

​-​ ​La​​fase orale​

​: incentrata sulla bocca come zona erogena​​principale e sull'incorporazione. Una​

​fissazione a questo livello produce un​​carattere orale​

​,​​contraddistinto da tematiche di dipendenza,​

​depressione, esiggenza di accudimento e, nei casi più gravi, tendenze alla voracità o al cannibalismo​

​psichico.​

​-​ ​La​​fase anale​

​: legata al controllo degli sfinteri​​e allo scontro tra la volontà del bambino e le richieste​

​genitoriali. La fissazione genera il classico​​carattere​​anale​

​, caratterizzato dalla triade di tratti:​

​ostinazione, parsimonia e pulizia​​(personalità ossessivo-compulsiva),​​dove i temi centrali sono il​

​controllo, l'ordine e il potere.​

​-​ ​Il​​carattere fallico-edipico​

​: si struttura attorno​​ai 3-4 anni con la scoperta delle differenze sessuali e il​

​complesso di Edipo. Le fissazioni in questa fase producono personalità dominate dall'ansia di​

​castrazione, dalla competizione, dalla colpa e da dinamiche isteriche, dove l'esibizionismo e la​

​seduzione diventano difese contro la paura dell'intimità.​

​Sebbene la psicologia contemporanea consideri questo riduzionismo lineare insufficiente a spiegare l'intera​

​complessità umana, McWilliams difende la perdurante utilità clinica di questi concetti. Molti pazienti esprimono​

​effettivamente la propria sofferenza attraverso​​metafore​​e comportamenti legati a queste zone corporee​​(si​

​pensi ai disturbi alimentari o alle ossessioni per l'igiene), dimostrando che il corpo rimane il veicolo primario di​

​espressione psichica dei conflitti interni.​

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.​​La psicologia dell’Io e l’introduzione dei meccanismi​​di difesa:​

​Con la pubblicazione di​​L'Io e l'Es​​(1923) e la nascita​​della​​psicologia dell'Io​

​, il focus della psicoanalisi​​si​

​sposta dall'analisi delle pulsioni inconsce all'esame delle funzioni di mediazione della mente. Freud introduce il​

​modello strutturale della psiche​

​, diviso in tre istanze:​

​-​ ​L'​

​Es​

​: la sede delle pulsioni biologiche primitive,​​dell'energia vitale, dei desideri inconsci e​

​dell'irrazionalità, governato unicamente dal principio di piacere.​

​-​ ​L'​

​Io​

​: l'istanza di mediazione e adattamento, che opera​​secondo il principio di realtà e gestisce il​

​rapporto tra i desideri interni e i vincoli del mondo esterno.​

​-​ ​Il​​Super-Io​

​: la sede della moralità, dei valori ideali,​​delle regole sociali e della coscienza critica,​

​strutturatasi attraverso l'interiorizzazione dei divieti genitoriali.​

I

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n questo quadro teorico, sviluppato magistralmente da Anna Freud nel testo fondamentale​​L'Io e i​

​meccanismi di difesa​​(1936), il carattere viene ridefinito​​come il​​complesso dei modi abituali in cui l'Io​

​gestisce l'angoscia​​e difende la mente dai conflitti​​interni tra le pulsioni dell'Es e i divieti del Super-Io. La​

​salute mentale e la stabilità della personalità dipendono dalla​​flessibilità delle difese dell'Io​

​. Una personalità​

​patologica o rigida si riconosce quando l'Io ricorre in modo automatico e stereotipato a un ristretto numero di​

​meccanismi di difesa​

​, a scapito dell'adattamento creativo​​alla realtà. La terapia psicodinamica smette di​

​essere solo uno scavo dell'inconscio e diventa un lavoro rivolto a comprendere e rafforzare le funzioni dell'Io.​

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3

.​​La Tradizione delle Relazioni Oggettuali + studio​​delle rappresentazioni interne:​

​A metà del Novecento, grazie ai contributi di autori della scuola britannica come W.R.D. Fairbairn, D.W.​

​Winnicott, Michael Balint e Melanie Klein, si consolida la​​teoria delle relazioni oggettuali​

​. Questo paradigma​

​sposta radicalmente l'asse teorico: la motivazione umana fondamentale non è più la scarica pulsionale o la​

​ricerca del piacere (riduzione della tensione), ma la​​ricerca della relazione con l'altro​​(l'oggetto).​

​Il carattere, in questa prospettiva, viene visto come la sedimentazione e la strutturazione di​​modelli​​interni di​

​relazione​

​. Il bambino non interiorizza una persona​​reale nella sua interezza, ma l'​

​immagine relazionale​​che​

​ha vissuto, la quale include:​

​-​ ​Una specifica rappresentazione del​​Sé​​(es. il Sé come​​un bambino vulnerabile e rifiutato);​

​-​ ​Una correlata rappresentazione dell'​

​Oggetto​​(es. la​​madre come una figura fredda, punitiva o​

​svalutante);​

​-​ ​Un'intensa​​tonalità affettiva​​che unisce queste due​​rappresentazioni (es. rabbia impotente, terrore,​

​colpa).​

​Questi schemi relazionali interiorizzati diventano copioni inconsci stabili che l'individuo​​proietta​​e ricrea​

​continuamente nelle sue relazioni adulte​

​, incluso​​il rapporto con il terapeuta attraverso il fenomeno del​

​transfert​

​. La diagnosi psicodinamica deve quindi mappare​​quali "oggetti interni" popolano la mente del​

​paziente, identificando come l'individuo gestisca la dialettica tra separazione e individuazione, e come tolleri​

​l'ambivalenza emotiva (la capacità di percepire la stessa persona come simultaneamente buona e cattiva,​

​senza scinderla).​

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4

.​​La psicologia del Sé di Kohut + il tema dell’autostima:​

​Negli anni '70, Heinz Kohut introduce la​​psicologia​​del Sé​

​, offrendo una svolta clinica decisiva per​

​comprendere quei pazienti che non soffrivano di conflitti tra istanze interne (modello della psicologia dell'Io) né​

​di relazioni oggettuali persecutorie, bensì di un profondo senso di​​vuoto interiore, fragilità strutturale​​e​

​instabilità dell'autostima​

​.​

​Kohut introduce il concetto cardine di​​Oggetto-Sé​​(Selfobject)​

​: persone esterne che vengono vissute​​non​

​come entità separate, ma come funzioni necessarie a sostenere, confermare e dare coesione al senso del Sé​

​del soggetto. Durante l'infanzia, il bambino ha bisogno che i genitori fungano da Oggetti-Sé sintonizzati​

​attraverso:​

​-​ ​Il​​rispecchiamento​

​: la conferma empatica del valore​​e della grandiosità del bambino;​

​-​ ​L'​

​idealizzazione​

​: la possibilità per il bambino di​​fondersi con una figura genitoriale vissuta come forte,​

​calma e onnipotente per trarne sicurezza.​

​Se queste risposte empatiche falliscono in modo traumatico e cronico, lo sviluppo del Sé si arresta, generando​

​una profonda​​vulnerabilità narcisistica​

​. Il carattere​​di questi pazienti si organizza attorno al disperato​

​tentativo di evitare la​​frammentazione del Sé​​e di​​puntellare un'autostima costantemente in pericolo.​

​McWilliams sottolinea che l'avvento della psicologia del Sé ha arricchito la diagnostica clinica, costringendo i​

​terapeuti a chiedersi non solo "Quali sono le difese del paziente?" o "Quali sono i suoi oggetti interni?", ma​

​anche​​"Come viene difesa l'autostima di questa persona?"​​e "Cosa protegge questo individuo dal panico​

​del vuoto e della disintegrazione?".​

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5

.​​La teoria dell’attaccamento e delle neuroscienze​​cognitive e affettive:​

​McWilliams integra i modelli psicoanalitici classici con i più recenti sviluppi della​​teoria dell'attaccamento​

​(fondata da John Bowlby e sviluppata da Mary Ainsworth e Mary Main) e delle​​neuroscienze cognitive e​

​affettive​​(con autori come Jaak Panksepp e Allan Schore).​

​La ricerca sull'attaccamento ha dimostrato empiricamente che le risposte della figura di accudimento​

​(

​caregiver​

​) formano nel bambino i cosiddetti​​Modelli​​Operativi Interni (MOI)​

​, schemi cognitivo-affettivi​​stabili​

c

​ he guidano le aspettative relazionali per tutta la vita. I diversi stili di attaccamento dell'adulto correlano​

​strettamente con specifiche organizzazioni caratteriali:​

​-​ ​Pattern A: attaccamento insicuro-evitante​

​: caratteriz