Riabilitazione in geriatria e medicina interna, appunti completi

Riabilitazione in geriatria e medicina interna

La vecchiaia non significa malattia, è necessario distinguere un invecchiamento fisiologico da un invecchiamento patologico. La radice di “old” ha a che fare con il “nutrirsi”. Old indica qualcosa che è ben nutrito, cresciuto appieno, maturo al punto giusto.

Invecchiamento globale e OMS

OMS: “Siamo di fronte al più grande cambiamento demografico mai accaduto prima d’ora nella storia. L’invecchiamento globale della popolazione comporterà richieste sociali ed economiche alle quali bisognerà fare fronte. Mantenere la popolazione attiva è dunque una necessità non un lusso”.

Invecchiare è un privilegio e una meta della società ma anche una sfida che ha un impatto su tutti gli aspetti della società, è necessario mantenere attivi tutti gli stimoli che possano condurre a un migliore invecchiamento.

Longevità

Longevità potenziale: durata massima di vita che individui di una certa specie possono raggiungere se messi in condizioni ambientali ottimali.

Longevità attuale: la lunga durata della vita che alcuni individui presentano nell’ambito di una specie e che si può ritenere la risultante di fattori ambientali e di fattori ereditari.

Malattia cronica e acuta

Malattia cronica: È una malattia inguaribile con deviazione dalla normalità, caratterizzata da:

• Permanenza
• Disabilità residua
• Necessità di supervisione sanitaria e di riabilitazione
• Interpretazione/vissuto personale della malattia

La malattia acuta, diversamente, ha insorgenza improvvisa con sintomi specifici e termina rapidamente con completo recupero alle condizioni precedenti o con la morte.

Comportamenti associati a malattie

Per gli operatori

• Responsabilità diretta della gestione del paziente
• Gratitudine del paziente che genera soddisfazione nello staff
• Sensazione di essere d’aiuto e di salvare gli altri
• Risultati rapidamente visibili

Per gli operatori:

• L’operatore dirige il piano di cura ma non è responsabile di esso. Il paziente è ATTIVO
• Non è possibile la guarigione, ma solo la stabilizzazione del quadro
• Recidive ricorrenti possono essere frustranti
• Decorso cronico e prolungato nel tempo. Interazione prolungata

Morte e invecchiamento

Morte: fatto accidentale più o meno favorito da quell’insieme di fenomeni che costituiscono l’invecchiamento. La longevità dell’uomo è misurata dall’età media in cui si verifica la morte degli individui appartenenti ad una popolazione. La statistica sanitaria fornisce dati riguardo la speranza di vita (numero medio di anni di vita di un essere vivente a partire da una certa età in una popolazione indicizzata) e il quoziente di mortalità (rapporto medio tra numero di morti in un certo periodo di tempo e il totale della popolazione).

Definizione di invecchiamento

Invecchiamento: è l’insieme dei mutamenti fisici e psichici, non dovuti malattia, che intervengono negli individui dopo la maturità. Un processo attraverso il quale l’organismo adulto sano si indebolisce, si riducono le riserve funzionali nella maggior parte degli apparati, aumenta la suscettibilità a quasi tutte le malattie e conduce alla morte.

Quando si diventa anziani?

• L’età anziana è quel periodo della vita dell’uomo nel quale il processo di invecchiamento si rende manifesto
• L’OMS definisce la vecchiaia come quel periodo della vita in cui la perdita delle funzioni mentali e/o fisiche diviene evidente. Riconosce questo cambiamento intorno ai 65 anni
• La SIGG (società italiana di gerontologia e geriatria) ha nel 2018 una definizione dinamica del concetto di anzianità spostando l’età dai 65 ai 75 anni in virtù delle performances della popolazione nei paesi con un buon sviluppo economico
• Giovani anziani: 64-74 anni
• Anziani: 75-84 anni
• Grandi vecchi: 85-99 anni
• Centenari

Invecchiamento fisiologico e patologico

Invecchiamento fisiologico: progressivo deterioramento delle capacità omeostatiche e di adattamento all’ambiente in funzione di un solo fattore, quello cronologico. Può essere definito mono fattoriale perché comprende quelle involuzioni morfologiche e funzionali dovute all’azione di un solo fattore, il tempo. È un invecchiamento primario ed è un fenomeno universale e irreversibile.

Invecchiamento patologico, associato a malattie: pochi soggetti arrivano alla morte senza la sovrapposizione di elementi patologici. Esiste una reciproca interferenza tra invecchiamento e malattia: quest’ultima, infatti, aumenta progressivamente l’invecchiamento della persona. L’evento patologico, come alcuni fattori ambientali può accelerare l’invecchiamento fisiologico e questo predispone a specifiche malattie abbassando la soglia di morbilità. Oggi, quindi, si preferisce parlare di:

• Invecchiamento primario, fisiologico
• Invecchiamento secondario, associato a malattie

I due processi sono spesso sovrapposti.

Concetti di norma e normalità

Normalità: indica ciò che è fisiologico e dipende dall’età biologica (es. diminuzione della vista).

Norma: è una funzione statistica di determinati livelli funzionali per età. Statisticamente può essere normale avere una certa patologia (es. le vertigini e l’artrosi sono nella norma, ma non nella normalità perché vi sono persone che non ne soffrono).

Ciò che è nella norma si può curare e prevenire, ciò che è nella normalità no. Esiste una notevole variabilità intra e interindividuale del grado di invecchiamento anatomico e funzionale di diversi organi e apparati. Almeno due sono i fattori interindividuali responsabili della variabilità: sviluppo di malattie e abitudini di vita.

Modificazioni dei vari apparati legate a invecchiamento fisiologico, normale

Sistema nervoso

• Diminuzione della velocità di conduzione: molto importante anche nel rischio di cadute, la lentezza delle reazioni e delle percezioni degli stimoli esterni conducono alla caduta del paziente. Si manifesta anche nella lentezza dei gesti dell’anziano.
• Diminuzione del numero dei neuroni: fino a un certo punto non si osservano differenze in quanto i neuroni sono ridondanti. La diminuzione dei neuroni è a carico prevalentemente di lobo frontale e temporale, ippocampo, sostanza negra e nuclei della base. La perdita dei neuroni è tuttavia in parte compensata da fenomeni di plasticità come l’accrescimento di nuovi dendriti e la ridondanza cioè la disponibilità di circuiti neuronali accessori. Inoltre, numerose sono le modificazioni strutturali a livello cellulare e extracellulare con accumulo di lipofuscine, cioè pigmenti bruni costituiti da proteine, carboidrati, lipidi e B-mieloide nel citoplasma cellulare e di placche senili o neuritiche costituite da accumuli di proteina B-amieloide a livello extracellulare.
• Alterazioni di alcuni neurotrasmettitori

Ripercussioni funzionali cognitive

Si ha un peggioramento della capacità di apprendimento di nuove nozioni, mentre viene mantenuta la memoria storica. Il comportamento e il problem solving utilizzano facilmente modelli precostituiti “fasci di abitudini” che costituiscono una fonte di saggezza e di economia energetica per il sistema secondo Goldberg. Si ha inoltre una modificazione del ritmo sonno-veglia, nel quale il sonno viene frammentato e è di durata inferiore (il sonno è fondamentale per l’apprendimento). Spesso per mediare a questo problema vengono dati dei farmaci che però non producono lo stesso “tipo” di sonno, cioè è un sonno diverso da quello fisiologico.

Invecchiamento dei sistemi coinvolti nel mantenimento dell’equilibrio

Il movimento risente dell’invecchiamento del SN i movimenti risultano rallentati e meno fluidi, si ha una compromissione dell’equilibrio che emerge dal funzionamento e dall’integrazione dei diversi sistemi sensoriali. L’equilibrio nasce principalmente dalle corrette afferenze che provengono dall’esterno, sono fondamentali infatti il sistema somestesico, sistema visivo, vestibolare e una corretta integrazione multisensoriali. In presenza di alterazioni sensoriali può esserci la prevalenza di un canale sull’altro che ovviamente crea uno squilibrio e una errata elaborazione sensoriale.

Nel cammino fisiologico c’è un 50% di sguardo visivo nel terreno se questo è liscio, se il terreno presenta delle alterazioni lo sguardo può essere fisso per terra. I pazienti patologici hanno la necessità di guardare costantemente in quanto vanno a compensare il deficit di informazioni propriocettive (non sanno dove sono i piedi).

Invecchiamento del sistema somestesico

La sensibilità propriocettiva diminuisce soprattutto nelle articolazioni prossimali come l’anca andando a provocare delle oscillazioni sia ad occhi chiusi che ad occhi aperti. Minore sensibilità delle articolazioni di ginocchio e caviglia causa aumenti delle oscillazioni in stazione eretta sia ad occhi chiusi che aperti, ma non causa alterazioni nelle risposte riflesse agli sbilanciamenti. Diminuendo le fibre muscolari anche la propriocettività muscolare è diminuita.

La sensibilità tattile e pressoria diminuisce per riduzione della quantità e della qualità degli organi di Meissner e corpuscoli del Pacini. Declino del 30% delle fibre sensitive che innervano i recettori periferici, causando neuropatie periferiche. Maggiore dipendenza da sistema visivo e vestibolare.

Invecchiamento del vestibolo

Si ha una diminuzione dal 20 al 40% delle cellule ciliate vestibolari in soggetti oltre i 70 anni. Si ha inoltre una diminuzione del numero delle fibre vestibolari. Perdita del 3% ad ogni decade delle cellule dei nuclei vestiboli dai 40 ai 90 anni. L’invecchiamento di tale sistema rende meno efficace la sua azione di risoluzione di conflitti tra visione e somestesi causa di cadute.

Invecchiamento del sistema visivo

Si ha una diminuzione dell’acuità visiva, una restrizione del campo visivo, si ha un impoverimento della percezione della profondità e una perdita della sensibilità al contrasto. Il feedback visivo viene usato per mantenere la stabilità e una perturbazione visiva porta a una instabilità nel controllo medio laterale nel passo. L’età avanzata porta ad un aumento della sensibilità al feedback visivo associato a una ridotta sensibilità all’input propriocettivo. Il declino del sistema somatosensoriale con l’età porta ad una maggiore dipendenza dal feedback visivo per il controllo posturale. Il feedback visivo viene usato per mantenere la stabilità e una perturbazione visiva porta a una instabilità nel controllo medio laterale del passo.

Cognizione e azione

Nell’invecchiamento fisiologico il soggetto compensa con un impegno cognitivo maggiore. Nei soggetti anziani in compiti motori si attivano aree addizionali coinvolte nell’elaborazione di informazioni e nella loro integrazione. Il coinvolgimento di queste aree rivela una maggiore dipendenza da informazioni acustiche e somatosensoriali come guida per il movimento. Quindi un maggior coinvolgimento di attenzione, elaborazione controllata delle informazioni e integrazione multisensoriale.

La maggiore attivazione di aree corticali può essere interpretata come:

• Un meccanismo compensatorio
• Il riflesso di una minore selettività nell’attività (dedifferenziazione, il cervello tende a lavorare in blocca perché non capisce di quale informazione ha bisogno) nel processo riabilitativo si deve ricercare in miglior processo di selettività da parte del paziente

Invecchiamento dell’apparato muscolare

• Riduzione della massa muscolare detta sarcopenia: già dopo i 60 anni riduzione del 2-5%. La sarcopenia è un fenomeno complesso, ad oggi rallentabile ma non arrestabile. Si presenta come una riduzione del numero di fibre e con la diminuzione del volume delle fibre superstiti. Ha come conseguenza una riduzione della forza, della resistenza e delle capacità propriocettive.
• Fattori che concorrono all’insorgenza della sarcopenia: livello di attività fisica, modificazioni ormonali (diminuzione del testosterone nei maschi e degli estrogeni nelle donne), malnutrizione e presenza di patologie croniche età correlate. La sarcopenia si collega fortemente all’insorgenza della disabilità. Può portare alla graduale incapacità di salire e scendere le scale, portare la borsa della spesa a casa e in generale si vanno a ridurre tutte le prestazioni motorie.

Si riduce ulteriormente la massa muscolare e si peggiora la sarcopenia. Aumenta inoltre il rischio di cadute e la sarcopenia sembra influire anche sul metabolismo osseo concorrendo all’osteopenia. Modifica anche la capacità di termoregolazione rendendo l’anziano più suscettibile ai cambi di temperatura.

Invecchiamento dell’apparato osteoscheletrico

Modificazioni strutturali dell’apparato osseo genere dipendenti:

• Nelle donne: nei primi 5 anni dopo la menopausa si ha una riduzione del 20-25% dell’osso trabecolare la cui perdita poi si assesta attorno all’1% annuo. Per quel che concerne l’osso corticale la donna ne perde il 10% nei primi 5 anni dalla menopausa.
• Negli uomini: la perdita dell’osso trabecolare è attestata attorno all’1% annuo e quella dell’osso corticale attorno al 0,2-0,3 annuo a partire dalla quinta decade.
• C’è nelle ossa lunghe un meccanismo compensatorio che consiste nella giustapposizione di osso nella regione periostale con allargamento del diametro osseo e rimodellamento eccentrico, più evidente negli uomini, ciò spiega l’incidenza di fratture nel sesso femminile.

Invecchiamento articolare

• Processi degenerativi a carico di strutture legamentose e articolari con conseguente rigidità articolare e diminuzione del ROM.
• Riduzione del contenuto acquoso della cartilagine e modificazione delle sue componenti biochimiche, conseguenti alterazioni morfologiche e assottigliamento.
• Minore resistenza della cartilagine alle sollecitazioni.

Invecchiamento degli organi di senso

• Invecchiamento della cute con perdita di elasticità e assottigliamento che porta maggiore suscettibilità alle infezioni e minore capacità di riparazione maggiore insorgenza di piaghe da decubito.
• La vista va incontro a presbiopia con incapacità di mettere a fuoco la visione da vicino. Progressivamente si riduce il campo visivo, la tolleranza alla luce, minor adattamento al buio. Occhio secco (riduzione della secrezione lacrimale).
• L’udito risulta via via compromesso nella sua capacità di percepire il linguaggio soprattutto in presenza di suoni di sottofondo.

Invecchiamento dell’apparato cardiovascolare

• Riduzione delle cellule muscolari cardiache con ipertrofia compensatoria dei miociti restanti.
• Aumento della massa cardiaca con aumento della massa ventricolare.
• Riduzione frequenza cardiaca massima.
• Diminuzione forza di contrazione cardiaca.
• Diminuzione elasticità delle arterie.

Invecchiamento sistema immunitario

• Diminuita risposta agli antigeni e produzione di autoanticorpi.

Invecchiamento dell’apparato respiratorio

• Modificazioni strutturali a carico della gabbia toracica (aumento diametro antero-posteriore, cifosi, diminuzione spazi intercostali).
• Riduzione forza e resistenza allo sforzo dei muscoli respiratori.
• Riduzione delle ghiandole mucosecernenti a carico delle vie respiratorie con ridotta clearance mucociliare.
• Riduzione elasticità polmonare.

Alterazioni funzionali respiratorie

• Ridotta capacità vitale (volume massimo di aria che l’organismo può espirare a seguito di inspirazione forzata).
• Aumento del volume residuo (aria che rimane nei polmoni dopo espirazione forzata).
• Aumento della capacità funzionale residua cioè della quantità d’aria che resta nei polmoni dopo un’espirazione eupnoica.
• Riduzione VEMS (volume espiratorio massimo in un secondo) che inizia a ridursi a partire dai 25 anni.

Quindi c’è una progressiva riduzione dei volumi e dei flussi polmonari. Il fumo ha un ruolo importante. Nell’invecchiamento fisiologico, comunque, il sistema è in grado di garantire l’adeguato cambio di gas durante l’intero arco di vita.

Promozione invecchiamento attivo

Alla fine degli anni ’90 l’OMS ha posto l’attenzione verso un cambiamento di paradigma, proponendo una vecchiaia non necessariamente gravata da un’emarginazione, malattie e disabilità, ma promuovendo l’invecchiamento sano e attivo (active aging), definito come un processo che “permette agli individui di realizzare il proprio potenziale per il benessere fisico, sociale e mentale attraverso l’intero corso dell’esistenza e di prendere parte attiva alla società, fornendo loro al contempo protezione, sicurezza e cure adeguate quando necessitano assistenza”.

Nonostante sia inevitabile un processo fisiologico di invecchiamento l’obiettivo deve essere quello di conseguire un invecchiamento che è stato definito successful aging o oggi preferibilmente Active Aging. L’importante è promuovere la salute e prevenire la disabilità o perdita di autonomia. Un ritardo di 6 mesi...