Riabilitazione generale in età evolutiva - Appunti completi

Appunti di Migliaccio Chiara

Università degli Studi di Genova

Facoltà di Fisioterapia

Riabilitazione generale in età evolutiva

Scopi in ambito pediatrico

• Intervento abilitativo: finalizzato alla promozione di abilità e competenze potenzialmente presenti ma che potrebbero non emergere a causa del danno neurologico. Se il bambino nasce prematuro non ha la possibilità di sviluppare determinate funzioni, il lavoro quindi è abilitativo, cioè è necessario promuovere lo sviluppo di queste abilità.
• Intervento riabilitativo: finalizzato al recupero di funzioni che a causa del danno neurologico si sono sviluppate in modo disfunzionale rendendo difficoltoso l’adattamento del bambino all’ambiente. Si lavora per cercare di recuperare delle funzioni presenti che a seguito di un trauma vengono perse.

L’obiettivo finale è sempre quello di ottimizzare la funzione e di acquisire il maggiore livello di autonomia. La presa in carico deve essere un processo interattivo e interdisciplinare che comprenda la famiglia e tutte le persone che si prendono cura del bambino direttamente; porta ad un intervento appropriato che si svolge durante tutta la giornata. È fondamentale la condivisione degli obiettivi e l’addestramento dei genitori (sono il filo conduttore insieme agli specialisti dei progressi del bambino). La presa in carico deve comprendere il coinvolgimento attivo della famiglia attraverso il processo di comunicazione della diagnosi (momento molto complesso), della prognosi, la determinazione degli obiettivi e la scelta degli strumenti.

Fasi

1. Osservazione – valutazione: attraverso protocolli e scale di misure standardizzate.
2. Definizione obiettivi: a breve, medio e lungo termine.
3. Formulazione del progetto riabilitativo: accompagna il bambino durante le diverse fasi di sviluppo e che dovrà quindi adeguarsi di volta in volta alla sua crescita, ai suoi bisogni e alle possibilità evolutive.

Le caratteristiche del trattamento variano in rapporto al profilo funzionale del bambino e ai suoi bisogni rispetto alla fase di sviluppo che sta vivendo; gli obiettivi si adattano e mutano. In ambito pediatrico occorre eseguire valutazione accurata di tutte le funzioni adattive attraverso protocolli specifici per ottenere una prognosi funzionale:

• Motoria
• Posturale
• Prassico – manipolatoria
• Visiva
• Comunicativa
• Affettivo – relazionale

Gli obiettivi

Devono essere:

• Funzionali
• Realistici
• Modificabili

Devono basarsi anche sulla prognosi clinica di recupero, cioè sulla valutazione dei margini di modificabilità di ciascuna funzione in relazione alle risorse possedute dal bambino, alla sua motivazione e alle sue capacità di apprendimento. Importante osservare la modificabilità del pattern di movimento. Spesso i bambini utilizzano schemi rigidi e stereotipati già memorizzati, modificando il contesto è possibile evidenziare potenzialità e competenze per far emergere la best performance.

Oltre alle problematiche primarie legate agli aspetti patologici, sono presenti i danni secondari. Anche quando il percorso riabilitativo finalizzato all’acquisizione delle migliori competenze funzionali sembra terminato, rimane la necessità di contrastare/contenere/correggere le patologie secondarie da non uso a carico dell’apparato locomotore, respiratorie, la prevenzione del dolore ecc.

Approccio

• Intervento precoce: presa in carico nella fase di maggior plasticità (encefalo maggiormente influenzato dall’esperienza).
• Intervento interdisciplinare: nel rispetto della globalità del bambino e della multidimensionalità dei fattori determinanti il suo sviluppo. Necessario intervento in cui le diverse figure professionali possano contribuire in maniera specifica e integrata al percorso del bambino.
• Approccio centrato sulla famiglia: luogo primario di vita del bambino, è opportuno trasferire alla famiglia tutte le conoscenze per la migliore cura.
• Approccio centrato sul bambino: tenendo conto delle sue esigenze, rispettando i suoi bisogni e i suoi ritmi.
• Attenzione al contesto: modificare gli oggetti per adattarli alle esigenze e alle possibilità motorie del bambino (maggiore autonomia e soddisfazione).

L’esercizio fisioterapico deve essere un’esperienza significativa guidata. Ciò a cui il fisioterapista deve puntare è ottenere un cambiamento positivo nella risposta del bambino agli stimoli ambientali senza sostituirsi a lui, ma trovando la strategia per ottenere la sua motivazione e per facilitare il cambio di programma motorio.

Il gioco

Le proposte di gioco perseguono obiettivi specifici; nell’individuare le proposte di gioco occorre tenere presente l’età cronologica e le capacità cognitive ed esecutive. Il gioco è lo strumento che il fisioterapista utilizza per ottenere e sviluppare delle capacità motorie, è importante ricordare come il bambino sano utilizzi il gioco per comunicare e sviluppare importanti capacità motorie. Strutturare il setting per aggirare gli ostacoli posti nelle specifiche disabilità e consentirgli maggiore autonomia e libertà di gioco. Creare un ambiente ludico ad hoc per quel bambino, adatto alle sue caratteristiche.

Nella scelta dei giochi è importante verificare:

• Caratteristiche sensoriali (giochi che vibrano o suonano per ipovedenti).
• Facilità di presa (incastri con pomelli ingranditi).
• Modalità di accesso dei comandi che permettono di azionarlo (interruttori grandi, giochi che si accendono anche per sfioramento).
• La stabilità, di sicurezza.
• La possibilità di apportare modifiche (libri con pagine inspessite per facilitare lo sfogliamento).

Setting

Contesto ambientale e relazionale in cui si realizza il trattamento riabilitativo. È costituito da caratteristiche del luogo fisico in cui avviene il trattamento, dal tipo di gioco e dei giocattoli proposti, dai ruoli diversi protagonisti coinvolti (fisioterapista, bambino, genitore).

Osservazione vs valutazione

Osservazione: setting non strutturato, il bambino è protagonista, il terapista è il mediatore verso il contesto. Viene analizzato il movimento spontaneo del bambino inteso come iniziativa/passività, interesse/rifiuto verso l’ambiente. Permette di verificare l’utilizzo che il bambino fa del suo repertorio motorio.

Valutazione: il terapista sollecita il bambino verso precise prestazioni. Attraverso il gioco guidato coglie le caratteristiche del movimento in relazione alla patologia, indaga la capacità di organizzarsi per uno scopo e identifica gli obiettivi prioritari su cui orientare il percorso rieducativo.

Sintonizzazione affettiva: il terapista deve entrare in empatia con il bambino, porsi in situazione di ascolto, accettare i tempi e i ritmi, il terapista deve porsi in condizione di accoglienza incondizionata.

Strumenti dell’osservazione

• Conoscenze teoriche di riferimento: adeguata preparazione sullo sviluppo normale e patologico per analizzare e comprendere al meglio la funzione motoria espressa dal bambino.
• Videoregistrazione: permette di vedere più volte quanto osservato riuscendo a selezionare meglio le osservazioni.
• Analisi longitudinali del caso clinico: osservazione ripetuta in tutto il tempo della presa in carico come verifica.
• Utilizzo di griglia come guida nell’esplorazione delle funzioni adattive.

Valutazione

Differisce dall’osservazione in quanto analitica e finalizzata. Permette di correlare segno e significato cioè di interpretare funzionalmente i dati raccolti. Misura la possibilità di adattabilità e di cambiamento di una funzione (stazione eretta, deambulazione, manipolazione, ecc) in relazione alla capacità del bambino di rispondere ad un bisogno.

Strumenti della valutazione: utilizzo di scale di valutazione internazionali che permettono di standardizzare la misura e la quantificazione dei segni motori (occorre però dare significato al risultato). Inoltre, l’analisi di ogni funzione deve tenere in considerazione l’interconnessione fra ambiti funzionali e sistemi diversi che operano in modo integrato e interdipendente.

ICF

Classificazione internazionale che ha lo scopo di fornire un linguaggio standard e unificato che serva come modello di riferimento per la descrizione della salute e degli stati ad essa correlati. Riconosce il ruolo fondamentale dei fattori ambientali. Definisce la disabilità come la conseguenza o il risultato di una complessa relazione tra le condizioni di salute di un individuo e i fattori personali e ambientali che rappresentano le circostanze in cui un individuo vive. A causa di questa relazione ambienti diversi possono avere un impatto molto diverso sullo stesso individuo con una determinata condizione di salute. Un ambiente con barriere e senza facilitazioni limiterà maggiormente la performance dell’individuo, altri ambienti più facilitanti potranno invece favorirla.

I fattori contestuali interagiscono con l’individuo e determinano il grado del suo funzionamento.

Scopi

• Fornire una base scientifica per la comprensione e lo studio della salute e delle condizioni ad essa correlate.
• Stabilire un linguaggio comune per migliorare la comunicazione.
• Consentire un confronto dei dati fra i vari paesi, servizi, nel tempo.
• Dare uno schema sistematico di codificazione.

L’ICF è uno strumento clinico, di ricerca e di politica sociale. Parla di funzionamento umano in generale e non puramente di disabilità. Integra sia gli aspetti medici che quelli sociali e ricopre l’intero arco di vita (dal bambino all’anziano).

ICF-Children and Youth (ICF-CY): Contiene codici rilevanti per cogliere le peculiarità evolutive del bambino, il quale ha caratteristiche differenti dall’adulto e bisogni e funzionamento propri. Bambino obiettivi in movimento con cambiamenti rapidi nella funzione, nelle attività e nella partecipazione.

Scale di valutazione

Le scale di valutazione possono essere suddivise in:

• Misure di strutture e funzioni (es. scale per la forza, per irradiazione e clono, per tono muscolare ecc.).
• Misure di attività.
• Misure di partecipazione.

In riabilitazione le scale maggiormente utilizzate sono quelle di attività e partecipazione.

Gross Motor Function Measure: Attualmente strumento più utilizzato per obiettivare e misurare l’evoluzione delle competenze posturali, degli schemi pre-locomotori e del cammino in bambini con paralisi cerebrale o sindrome di Down. La scala è divisa in 5 dimensioni:

• Posizione supina e rotolamento: si valutano le abilità nel rotolare da prono a supino e viceversa; eseguire specifici compiti in posizione supina o prona (sollevare il capo, flettere arto inferiore, mettersi seduto ecc.).
• Posizione seduta: Si valuta l’abilità nel mantenere differenti posizioni sedute; raggiungere la posizione seduta (anche a W) a partire da situazioni diverse; raggiungere posizioni diverse a partire da quella seduta; eseguire specifici compiti mantenendo la postura seduta.
• Striscio e posizione quadrupedica e ginocchio: Si valutano le capacità di assumere o mantenere la posizione a quattro zampe e in ginocchio; spostarsi in posizione prona, a quattro zampe, o inginocchio; eseguire specifici compiti nella posizione a quattro zampe.
• Stazione eretta: Si valuta l’abilità nel mantenere la postura eretta; Effettuare spostamenti laterali, raggiungere la posizione eretta a partire da quella seduta e in ginocchio; eseguire specifici compiti mantenendo la postura eretta.
• Cammino, corsa, salto: Si valutano le capacità di camminare, salire le scale, correre e saltare, superare ostacoli durante il cammino.

Punteggio items:

• 0. Non inizia
• 1. Inizia
• 2. Completa parzialmente
• 3. NT non valutato

3 tentativi max per ogni item. Deve essere valutato e testato il tentativo che produce la miglior performance.

MACS: scala internazionale, valutazione abilità manipolatorie del bambino. 5 livelli da “manipola con successo” a “non manipola oggetti e ha competenze limitate nelle azioni più semplici”.

AHA: misura l’efficienza con cui il bambino con deficit unilaterale (emiparesi) usa la mano plegica in attività bimanuali. Viene condotta osservando le azioni correlate agli oggetti effettuate con la mano/braccio affetto durante attività di gioco usando l’AHA test kit. Punteggio assegnato guardando videoregistrazione. 20 items con punteggio da 1 a 4.

Melbourne Assessment Scale: valuta movimenti finalizzati agli arti superiori. 16 items riferiti a compiti funzionali che includono raggiungere, afferrare, rilasciare e manipolare. È stata validata per bambini con PCI dai 5 ai 15 anni. La performance viene videoregistrata per assegnare successivamente il punteggio da 0 a 4 punti usando criteri quali: l’ampiezza del movimento, la presenza di movimenti associati, l’accuratezza, l’efficienza, la fluenza delle sequenze e il livello di competenza in relazione all’età.

La Melbourne valuta:

• Raggiungere un oggetto
• Afferrare
• Rilasciare
• Manipolare
• Pointing
• Pettinarsi dalla fronte alla nuca
• Toccare i glutei
• Trasferimento da una mano all’altra
• Raggiungere la spalla opposta
• Portare una mano alla bocca

Nella valutazione delle abilità prassico – manipolatorie è di fondamentale importanza che la postura sia stabile. Il compito di controllo posturale non deve interferire con l’afferramento di oggetti, la loro manipolazione, l’alimentazione, ecc. Una postura stabile e ben contenuta sarà fondamentale per semplificare il compito motorio del bambino e ricercare una maggior attenzione.

Misure di partecipazione

• WEE FIM: misura l’indipendenza funzionale di bambini e adolescenti con disabilità acquisita o congenita nell’esecuzione delle attività della vita quotidiana. 18 attività, 3 ambiti: cura della persona, mobilità e trasferimenti, cognitivo – comunicativo (comprensione, espressione ecc.). La scala non valuta precisamente come il soggetto compie le azioni ma se è in grado di portare l’obiettivo a termine oppure no.
• PEDI: valuta la capacità e la performance in attività funzionali di bambini e adolescenti con disabilità congenita o acquisita. È una scala valutativa e discriminativa applicabile ai bambini di età compresa tra i 6 mesi e i 7,6 anni ma anche a bambini più grandi che non possiedono le abilità previste per i 7,6 anni. Analizza 3 domini:
  • Self-care: i contenuti di questo dominio sono cibo, pulizia dei denti, dei capelli, del naso, vestire la parte superiore del corpo e quella inferiore, controllo sfinterico.
  • Mobility: valuta i trasferimenti semplici come gli spostamenti dal letto, dalla sedia, nel bagno e dalla vasca; e le attività di locomozione che includono gli spostamenti sul pavimento, la locomozione all’interno e all’esterno, l’uso delle scale, il trasporto e la manipolazione di oggetti durante la marcia.
  • Social function: gli items di questa area includono l’interazione, la comunicazione, il problem solving, la conoscenza di sé e l’orientamento del tempo.

L’analisi di ogni funzione deve tenere in considerazione l’interconnessione fra ambiti funzionali e sistemi diversi che operano in modo integrato e interdipendente. Quindi una valutazione dell’oculomozione, dell’acuità visiva e delle abilità visuo – percettive, può essere utile nell’ambito di approccio riabilitativo multidisciplinare per la scelta di un setting riabilitativo adeguato e di proposte idonee. Una valutazione “cognitiva”, che quantitativamente può essere rappresentata dai punteggi e sottopunteggi delle scale Bayley e Griffith, permette di definire in modo più corretto la strategia dell’intervento terapeutico.

Le paralisi cerebrali infantili (PCI)

Turba persistente non immutabile della postura e del movimento dovuta ad alterazioni della funzione cerebrale per cause pre, peri e post natali, prima che se ne completino la crescita e lo sviluppo. Pertanto, quando parliamo di PCI ci riferiamo ad un disturbo del movimento e della postura causato da una lesione del cervello in via di sviluppo, immaturo. La lesione cerebrale NON evolve ma, divenendo sempre più complesse le richieste dell’ambiente al bambino, si può assistere ad un aggravamento della disabilità.

Cause

• Pre-natali: entro 28 sett e.g. malformazioni cerebrali su base genetica, infezioni in gravidanza, deficit funzionamento placenta con ridotto apporto sangue al feto.
• Peri-natali: da 28 sett e.g. a 1 sett dopo il parto es. emorragia cerebrale, encefalopatia ipossico-ischemica con ridotto apporto di O₂ o sangue all’encefalo del feto.
• Post-natali: entro il 1 anno di vita es. meningoencefaliti, trauma cranico severo, patologie vascolari, ecc.

Nascita pretermine importante fattore di rischio per insorgenza di PCI.

Frequenza PCI

• 10/100 nati E.G. < 28 sett.
• 5/100 nati tra 28 e 31 sett. E.G.
• 7/1000 nati tra 32 e 36 sett. E.G.

Le PCI sono costituite da condizioni estremamente diverse per:

• Eziologia
• Caratteristiche
• Gravità (grado della compromissione funzionale)

Molto spesso il deficit motorio è associato a:

• Disturbi sensitivi
• Disturbi sensoriali
• Disturbi percettivi
• Disturbi cognitivi
• Disturbi comunicativi
• Disturbi comportamentali
• Epilessia

Classificazione in base alla distribuzione del deficit motorio

• Tetraplegia: disturbo del controllo motorio del tronco e dei quattro arti 23%
• Emiplegia: disturbo del controllo motorio di un emilato 39%
• Diplegia: disturbo del controllo motorio di due arti, superiori o inferiori 38%