Tecniche di radiologia medica, per immagini e radioterapia
UNIMORE - II SEMESTRE
TUMORE DELLA PROSTATA
➢
tumore più frequente del sesso maschile
➢
minore aggressività rispetto al tumore del polmone
➢
età media tra i 65-80 anni
2 modalità di presentazione:
★
localizzato
: quasi la totalità dei casi viene diagnosticatoin questa fase; questo per i
sintomi precoci che si presentano quali:
- pollachiuria
- nicturia
- disuria
- dolore pelvico
★
avanzato
: casi più rari si diagnosticano in questafase; la sintomatologia è
completamente diversa e può variare in base al grado di avanzamento (e dalle
eventuali metastasi che ci sono)
- dolore osseo
- fratture
- compressione midollare → sintomi neurologici
- ematuria
- sanguinamento → dati dall’infiltrazione del tumore negli organi vicini (vescica e
retto)
P er quanto riguarda l’andamento di questo tipo di tumore, l’esordio è tipicamente localizzato per
questo la prima scelta di trattamento è un trattamento locale ochirurgicooradioterapico
.
Qualora non venga trattato in maniera radicale, si deve ricorrere ad altre terapie → come le
terapie ormonali(una delle poche patologie che rispondebene a questo tipo di trattamento)
Si tratta diinibitori della produzione di testosterone
,in quanto quello della prostata è un tumore
ormono-sensibile (le cellule si nutrono di testosterone; si inibisce l’ormone luteinizzante che da il
via alla produzione del testosterone).
E’ conosciuta anche come la cosiddetta “castrazione chimica”, definita in questo modo perché:
1. chimica → inibisce la produzione di testosterone in manierafarmacologica
2. castrazione → provoca ladisfunzione erettile totalema anchela perdita della libido
(desiderio sessuale) 35
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La RadioTerapia si inserisce in tutti i vari step della patologia:
❖
inizialmente avrà un intento più curativo
❖
più si procede con l'avanzamento della malattia più avrà un intento palliativo.
Stadiazione di malattia, come?
1. visita clinica urologo → esplorazione rettale
2. dosaggio del PSA → valori elevati di PSA sono verosimilmente collegati al tumore
della prostata.
3. esame radiologico → RMN multiparametrica; non si tratta solo di imaging della
prostata, ma si utilizzano anche dei sistemi di rilevazione che valutano diversi
parametri come la concentrazione delle cellule, quanta acqua si trova all’interno dei
tessuti prostatici… visto che le cellule neoplastiche si moltiplicano molto più
velocemente ed è come se si compattassero tra di loro e rubano spazio al tessuto
connettivo (con meno presenza di molecole d’acqua)
4. biopsia→ per avere il dato istologico dell’adenocarcinomaprostatico
E’ possibile eventualmente completare la stadiazione con:
1. scintigrafia ossea
2. PET
3. TC
A natomia patologica → GLEASON SCORE
su due vetrini si va a valutare ilgrado di differenziazionedelle cellule
, ovvero quanto si
avvicinano altessuto prostatico normale
.
Troviamo 5 categorie di punteggio (da 1 a 5) e lo si attribuisce a entrambi i prelievi:
- se le cellule tumorali sono molto simili al tessuto sano →punteggio basso
- se le cellule tumorali sono molto diverse dal tessuto sano →punteggio alto
A nche per il tumore prostatico viene fatta la classificazione TNM per valutare se la neoplasia è
contenuta all’interno della capsula prostatica, se fuoriesce, se è al confine, se sono coinvolti
linfonodi e se ci sono metastasi. 36
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U tilizzando il PSA, il Gleason Score e la grandezza del tumore si individuano 5 categorie di rischio
direcidivao diprogressione(linee guida secondoD’amico, considerate da NCCN guidelines):
★
rischio molto basso
★
rischio basso
★
rischio intermedio
★
rischio alto
★
rischio molto alto
Questo viene fatto perché ovviamente, più è bassa la categoria di rischio (psa basso, tumore
piccolo e gleason score basso), più migliorerà la diagnosi e migliore sarà la sopravvivenza.
Come si inserisce la RadioTerapia?
❖
intento curativo → nelle prime fasi
❖
intento adiuvante o si salvataggio
❖
trattamento stereotassico→ nel paziente con poche metastasi (dove è inutile utilizzare
altre terapie che causino tanti effetti collaterali)
❖
trattamento palliativo → paziente metastatico avanzato (ruolo antalgico,
antidolorifico..)
P aziente conmalattia con rischio molto basso/basso
Una delle terapie di scelta è laRadioTerapiaa fasciesterni(dalle 28 alle 38 sedute una volta al
giorno) ma anche laBrachiterapia
.
Molte volte, soprattutto nei casi in cui la malattia venga diagnosticata negli stadi iniziali (localizzata
e piccola), proprio per il fatto che è poco aggressiva, si può decidere dinon attuare nessun tipo
di terapia
; questo non vuol dire dimenticarsi deltumore ma continuare comunque a sorvegliarlo
(con dosaggi del PSA, RMN ogni anno, visita urologica annuale, biopsia…) e per monitorare la
sua aggressività.
Se si tratta di un tumore che non diventa più aggressivo, si tratta di un tumore conlenta crescita
che si può solo sorvegliare -sorveglianza attiva
-
Fare un qualsiasi tipo di trattamento in questi casi porta solo degli effetti collaterali al paziente,
quando in realtà la malattia potrebbe non dare nessun tipo di problema anche tra 5 anni ad
esempio.
Si aspetta a trattarla fino a quando osservo dei cambiamenti, come il dosaggio del PSA elevato,
l'aumento delle dimensioni della lesione o quando la biopsia mi indica un aumento del gleason
score. ATTENZIONE!
Non bisogna scambiare la sorveglianza attiva con l’osservazione!
L’osservazione è l’esatto opposto della sorveglianza attiva:
Si è in presenza di un paziente anziano con malattia a bassa crescita; questo non viene trattato in
quanto presenta una aspettativa di vità già bassa, presenta già delle altre comorbidità, altri
tumori…
Facendo osservazione, non ci si preoccupa più della patologia (non si controlla più il psa, non
viene mandato a fare RM ogni anno ecc.. in quanto risulta inutile fare così tanti esami inutilmente)
37
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v
isto che non è questa neoplasia che lo porterà magari alla morte; morirà magari di diabete, di
infarto, di insufficienza respiratoria, per un altro tipo di tumore ma comunque verrà trattato solo
quando inizierà ad avere dei sintomi legati al tumore alla prostata, come ad esempio l’ematuria per
cui si interverrà con un trattamento palliativo antiemorragico.
Oltre all’osservazione e oltre alla RT in questo tipo di pazienti si può intervenire con lachirurgia
.
Paziente conmalattia con rischio intermedio
1. PSA superiore a 10
2. Neoplasia contenuta all’interno della capsula (T1/T2)
3. Gleason score 3+4 oppure 4+3 (punteggi dei 2 vetrini)
In questi pazienti è possibile intervenire o con lachirurgiao con laRadioTerapia
; l'unica
differenza è che ci sono delle forme di rischio intermedio cosiddette “
sfavorevoli
”, cioè che hanno
dellecaratteristiche per cui il rischio di recidivao di progressioneè un pochinopiù alto
.
Negli anni si è visto che in queste forme un pochino più aggressive (ma ancora sempre a rischio
intermedio) si può aggiungere laterapia ormonale
,in concomitanza con la RT (per 4/6 mesi).
E ’ stato visto che, sia RT che chirurgia sono perfettamente sovrapponibili (che se ne faccia una o
l’altra) in quanto a 10 anni il tasso di sopravvivenza è lo stesso.
L a sopravvivenza cancro specifica del tumore alla prostata (Prostate cancer specific survival) va
differenziata dalla sopravvivenza globale, che include anche tutte le cause di morte non legate al
tumore alla prostata o al tumore in generale; quella prostata-specifica includesoloi pazienti
deceduti per tumore alla prostata. 38
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N ella malattia libera dalla progressione invece, la sorveglianza attiva presenta una percentuale di
sopravvivenza peggiore perché la malattia diventa sempre più aggressiva per cui è necessario
che il paziente sia trattato. 39
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Paziente conmalattia con rischio alto/molto alto
1. PSA estremamente elevato, sopra 20 (valori normali si aggirano intorno ai 2-4)
2. Gleason score tra 4 o 5
3. In RMN risulta andare oltre la capsula prostatica
Per questi pazienti è possibile proporre lachirurgia
,laRadioTerapia a fasci esterni
accompagnatadallaterapia ormonale
.
In questo caso la differenza è data dalla durata:
→ RT sempre le solite 20-28 sedute
→ terapia ormonale più lunga che può durare da 1-3 anni (visto che la malattia è più aggressiva)
Un po’ di numeri:
- pz con rischio basso si cerca di convincerli di non fare nessun trattamento e di seguire
la sorveglianza attiva;
- se il paziente non vuole correre il rischio per motivi personali e vuole togliersi il
pensiero del tumore si procede con un trattamento più lungo
- storicamente si eseguivano 74 Gy in 37 frazioni
- nei pazienti con rischio intermedio, a queste sedute si associava la ormonoterapia per
4-6 mesi
- addirittura nella malattia ad altro rischio si aggiungevano delle sedute di trattamento,
fino ad arrivare a 39-40 sedute di trattamento
Cosa si ritrova il TSRM Fusione TC di simulazione con RM 40
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N el tumore alla prostata non si va a trattare solo il nodulo inter-prostatico a cui è stata fatta la
biopsia e questo perché per definizione il tumore alle prostata è anche dettotumore multifocale
,
ovvero che oltre al nodulo principale ne può presentare altri (o malattia microscopica) in altre parti
della prostata.
per questo motivo il CTV (clinical target volume) è rappresentato datutta la prostata + un po’ di
margine(sia per evitare il rischio di recidiva maanche per comprendere eventuali errori piccoli di
posizionamento)per essere sicuri di trattare tuttala prostata.
S i è riconosciuto però che 40 sedute per il paziente siano molto impegnative, quindi si è iniziato a
sfruttare le nuove apparecchiature e la loro elevata precisione, iniziando ad erogare unadose un
po’ più elevata per ogni seduta per ridurne il numero totale(si passa dalle 40 alle 28 sedute)
.
Questo può essere fatto perché, dando più dose per seduta, si riesce asuperare la
radioresistenza del tumore alla prostata(nonostantei suoi meccanismi di difesa).
Questo perché prima, fino agli anni ‘80 venivano praticamente erogate le radiazioni alla cieca visto
che i piani di cura venivano fatti sulla base di radiografie, quindi si sapeva che non era possibile
erogare così tanta dose alla volta 41
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S i identificava la prostata dietro alle teste femorali, dietro alla sinfisi pubica e superiormente di
qualche centimetro al margine inferiore della sinfisi. Tutta la dose veniva erogata indistintamente in
questa area, in cui si trovavano pure vescica e retto; nonostante comunque le dosi un po’ più
contenute il sanguinamento rettale si presentava in 1 paziente su 3, con obbligo di sospensione
del trattamento.
G ià dagli anni ‘90 però con le TC la situazione comincia a cambiare, in quanto si comincia a
sapere con più precisione dove va a finire la dose erogata per ogni seduta. Sanguinamenti ridotti
fino al 10%
2D
3D
C on l’avvento delle IMRT è possibile individuare con estrema precisione la posizione degli organi
(e la loro grandezza, regolata anche dalla preparazione del paziente) e fare in modo che gli organi
a rischio siano il meno esposti possibile e che la dose concentrata sulla prostata sia
estremamente elevata. Il tasso di sanguinamento del retto è passato al 3-5%
Ulteriore trattamento con la VMAT che ancora una volta conferma quanto si possa essere precisi.
42
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P rima di ogni seduta si va a vedere com'è posizionato il paziente (CBCT), per vedere con
precisione che gli organi sani siano apposto e che il tumore sia nella stessa posizione in cui si
trovava quando è stata eseguita la TC di centratura.
Questa piccola perdita di tempo permette di colpire con estrema precisione il target!
I
n alcuni centri si utilizza anche il posizionamento di alcuni semi, chiamatifiducials
, all’interno
della prostata,per essere ancora più precisi(tecnicamolto usata nel trattamento della mammella
con le clip metalliche lasciate dal chirurgo dopo l’intervento per sapere con precisione dove si
trova il tumore).
O ggi si sta passando addirittura ad eseguire solo 20 sedute concentrando la dose → 3-4 Gy per
seduta che corrispondono agli 80 Gy dati in 40 sedute; la dose risulta equivalente e si è visto che
la tossicità tardiva e tardiva è sostanzialmente sempre la stessa (con le tecniche avanzate
descritte sopra). Varia sostanzialmente da un10%delle tossicità medio gravi o anche moderate, a
un 2/3/6 % delletossicità gravi sia acute che tardive(siamo passati da 30% di tossicità grave a
circa il 5%
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