Psicologia clinica in breve

Psicologia clinica

La psicologia clinica è una disciplina che si occupa degli aspetti della psicologia correlati al rapporto medico-paziente. C'è un altro campo chiamato psico-oncologia. Un'altra branca della psicologia clinica si occupa di gestire le problematiche legate al fine vita.

Quesiti nella psicologia clinica

I quesiti che ci poniamo nell'affrontare la psicologia clinica sono:

• Cosa significa essere un bravo medico?
• Perché alcuni medici sono più efficaci di altri?
• Quali sono le competenze richieste a un medico per la psicologia clinica?
• Saper capire e spiegare al paziente le cause fisiche dei suoi disturbi
• Saper ascoltare e comprendere la sofferenza del paziente

Non è soltanto una questione di quello che diciamo al paziente, ma anche di come lo diciamo, evitando atteggiamenti di frustrazione usati in passato.

Comunicazione medico-paziente

L'attitudine e il rapportarsi adeguatamente con il paziente è un insieme di capacità tecniche e caratteristiche personali che si evolvono nel corso degli studi e della professione. Alcuni hanno la dote naturale, altri sviluppano e evolvono il loro approccio.

Questo ci fa capire che la comunicazione medico-paziente non si esaurisce con la sola tecnica professionale, ma si esprime compiutamente se il medico perviene alla comprensione di se stesso e si rende conto di come il suo modo di elaborare e gestire la relazione con il malato influisce sul suo comportamento professionale e sulle decisioni diagnostico-lavorative.

Ovviamente ci saranno contesti lavorativi che lo favoriscono (ambiente di colleghi con cui interagire e confrontarsi) e altri che lo rendono difficile.

Decreto ministeriale del 1966 e approccio olistico

Un grande impatto ha avuto il decreto ministeriale del 1966, in cui si richiede un approccio ai problemi di salute che consideri non solo il disturbo organico, ma anche le componenti affettive ed emotive che partecipano e influenzano il processo patologico. Questo rende la psicologia clinica uno strumento utile in qualsiasi contesto clinico, dallo psichiatra al medico legale.

Momenti chiave della comunicazione medico-paziente

• Anamnesi
• Diagnosi
• Comunicazione della terapia
• Prescrizione della terapia (etimologicamente significa sorreggere)

Quando abbiamo una relazione clinica incentrata su ascolto, comprensione e aiuto, otteniamo non solo un miglioramento delle condizioni della persona, ma anche un feedback positivo.

Soddisfazione e qualità del rapporto

Per avere soddisfazione e qualità nel rapporto, dobbiamo prestare attenzione a questo aspetto, perché il paziente non viene da noi solo per la patologia, ma anche per ricevere supporto e spiegazioni su un ambito che non conosce.

Problemi causati da una cattiva comunicazione

• Scarsa adesione alle prescrizioni terapeutiche (si stima che il 30-40% delle dosi non venga assunta)
• Dottor shopping (diverso dal concetto del “secondo parere” che è un diritto; questo avviene perché il paziente sarà ancora più frustrato e insoddisfatto senza avere punti di riferimento)

Migliorare la comunicazione medico-paziente

Uno degli aspetti importanti per evitare tali problemi e migliorare la comunicazione medico-paziente è:

• Ascolto attivo
• Comunicazione verbale: informativo (prognosi, diagnosi, terapia) e persuasivo (cambiamenti sulle opinioni del paziente sulla sua salute, spesso necessario per terapie come il litio)
• Componente non verbale che deve andare di pari passo con la comunicazione verbale e non contrapporsi ad essa (fare attenzione al contatto fisico, sguardo, mimica, voce, postura)

Scopo del colloquio

Capire lo scopo del colloquio è fondamentale: conoscere il paziente, i suoi disturbi e i suoi bisogni, e cosa siamo in grado di offrirgli affinché il paziente sappia se è nelle mani giuste.

Prerequisiti mentali di chi conduce il colloquio

A tal proposito saranno fondamentali:

• Disponibilità e professionalità (che dovrà fondersi con la sua personalità)
• Estremi (troppo confidente o troppo distaccato)
• Non perdere il proprio stile personale
• Autenticità (per una trasmissione più autentica)
• Fondere la propria tecnica personale con la tecnica del colloquio

Anticamente si cercava di suscitare delle reazioni nella persona esaminata tramite regole della frustrazione (trattare male avrà delle conseguenze).

Al primo colloquio è richiesta una neutralità attiva in cui si manifesta la nostra attenzione/curiosità verso il paziente senza però un eccessivo coinvolgimento. Il paziente si accorge di falsi sentimenti, di disponibilità artefatta o interesse esibito ma mai sentito (attenzione alla mancanza di curiosità).

Ostacoli nella comunicazione medico-paziente

• Il problema del tempo
• Il problema della morte e della sofferenza
• Il problema della sessualità
• Il problema delle ansie del medico (incapacità e fallimento)
• Il problema dell'errore diagnostico

I deficit di comunicazione non necessariamente sono legati all'esperienza, ma sono ricollegabili anche allo stile personale, allo spazio di comunicazione adeguato, oppure alla difficoltà nel creare un rapporto adeguato con il paziente.

Tecnica del colloquio

La tecnica del colloquio è uno strumento che abbiamo elaborato per far sì che queste modificazioni, circa il nostro comportamento durante l'interazione con il paziente, avvengano in modo conoscibile e cosciente.

Aspettative

Abbiamo le aspettative di:

• Medico
• Comunicare una diagnosi
• Far accettare la diagnosi
• Instaurare una terapia adeguata
• Paziente
• Avere una persona competente come punto di riferimento
• Avere una cura efficace
• Rassicurazione che il suo quadro non sia grave

La comunicazione durante l’esame fisico è uno strumento per ridurre la tensione e l’imbarazzo durante le manovre semiologiche, cercando di limitare il disagio legato all’intimità della visita stessa.

Piano di trattamento

Una volta conclusa la fase del primo colloquio e l’eventuale esame fisico, ci deve essere il piano di trattamento che va discusso con il paziente per venire incontro alle sue necessità, responsabilizzare il paziente e migliorare la compliance.

Il paziente ha un ruolo importante nel gestire il suo disturbo (i pazienti cronici sono in grado di riconoscere segni prodromici, anche finalizzati ai cambi di terapia).

Alleanza terapeutica

Bisogna puntare a creare un’alleanza terapeutica: il paziente prende le decisioni sulla base delle informazioni ricevute dal medico e, allo stesso tempo, il medico dà le notizie sulla base di ciò che conosce e le veicola tramite le tecniche di comunicazione medico-paziente che ha appreso. L’alleanza terapeutica sarà solida solo se si basa sulla fiducia (un tempo incondizionata, ad oggi negoziata sulla base di un percorso comune trasparente), che sarà influenzata dagli aspetti comunicativi di ascolto, franchezza, empatia.

Questo è ancora più importante se consideriamo che il 50% dei reclami per malpractice dipendono da problemi comunicativi.

Nel momento in cui si sviluppa l’area della fiducia, anche l’area della soddisfazione, che nasce dall’incontro delle aspettative del paziente e dalle capacità tecniche del medico, tende ad amplificarsi. Un buon rapporto medico-paziente avrà delle ripercussioni anche sulla componente emotiva e mentale del medico stesso.

Come rendere la propria comunicazione più efficace?

• Accurata raccolta di informazioni (dati anagrafici, condivisione del motivo del colloquio, precedenti medici e terapie, sintesi delle informazioni, ascolto attivo, chiudere il colloquio con “cos’altro vorrebbe aggiungere?”)
• Interrompere solo se necessario
• Indagine aperta che prevede tecniche direttive:
• Pausa di silenzio
• Incoraggiamento verbale e non
• Facilitazioni (incoraggia l’utente a dire di più e trasmette la sensazione di essere ascoltati “sì mi dica”)
• Domande aperte non direttive (apre il colloquio e introduce un nuovo discorso)
• Tecniche non direttive:
• Commenti riflessivi (ripete o riformula parte di ciò che l’utente ha detto o completa una sua frase dimostrando di comprendere lo stato d’animo)
• Ripetizioni
• Domande aperte direttive (consente la chiarificazione quando il paziente è ambiguo o non specifica il significato che attribuisce all’espressione scelta)
• Sintesi di riformulazioni (consente di far capire al paziente che siamo stati attenti elaborando il discorso così da estrapolare gli aspetti più importanti)
• Verifica (il paziente si sentirà rassicurato perché percepisce interesse nei suoi confronti, faccio minisintesi e cerco conferma della correttezza delle informazioni)
• Espressioni di transizione (per orientare il discorso)
• Indagine chiusa: domande che implicano risposte sì o no
• È fondamentale durante il colloquio far sentire l’utente sostenuto e compreso, per cui si deve riconoscere le emozioni dell’utente, dare un nome alle emozioni, incoraggiare l’elaborazione, ascolto attivo, comprendere e legittimare le tecniche di base per la gestione delle emozioni, evitando rassicurazioni premature.
• Tecniche per aiutare ad esprimere le sue emozioni: domanda aperta direttiva, chiarificazione, commento riflessivo
• Tecniche che aiutano a gestire l’espressione delle emozioni: commento empatico (l’empatia è una forma di comprensione dello stato attuale del paziente che comprende sia aspetti emotivi che cognitivi; per sviluppare empatia servono osservazione e intuizione), commento di rispetto (serve per mettere a fuoco le risorse e le capacità dell’interlocutore e lo incoraggia ad affrontare situazioni difficili), commento di partecipazione (esprime la nostra attenzione nei confronti dell’interlocutore), rassicurazione (espressioni attraverso le quali si segnala al paziente ottimismo e incoraggiamento senza essere ciarlatani es. può contare su di noi)

Significato e implicazioni dello stato di malattia

Il fatto di essere malati è già di per sé un fattore di stress e trauma importante che provoca:

• Ansia
• Collera
• Aggressività
• Perdita di autonomia con senso di inferiorità, vergogna fino a quadri depressivi

Dobbiamo essere in grado di empatizzare, comprendere il dolore, ma nel contempo mantenere una posizione obiettiva e da osservare. Il medico deve riconoscere questi sentimenti senza dare giudizi personali o proporre soluzioni.

• Usare il silenzio per ascoltare
• Domande esplicite
• Mostrare ascolto attento
• Incoraggiare
• Linguaggio non verbale
• Rassicurare ma non essere ciarlatani

Psico-oncologia

Il cancro resta tutt’oggi una delle malattie più diffuse al mondo, responsabili di una significativa sofferenza fisica e psichica che influenzeranno inevitabilmente il decorso della patologia oncologica.

La care del paziente oncologico

Il cancro è un evento che avviene improvvisamente e bruscamente, alterando l’equilibrio individuale e interpersonale. Non coinvolge solamente l’individuo malato, ma anche la sua famiglia, che spesso diventa una unità sofferente. Un grande passo nella de-stigmatizzazione della malattia oncologica è stato il salto da “curare” a “prendersi cura”, considerando il paziente nella globalità della sua persona e inserito nel suo contesto familiare e sociale.

Ciò che è veramente importante è che ci sia una informazione completa del paziente in modo chiaro e autentico nel rispetto dell’obiettività del dato clinico, del diritto del paziente a conservare la speranza e dell’obiettivo di produrre il miglior adattamento possibile per lui alla nuova situazione.

La comunicazione con il paziente, basata su cosa e come parliamo, non può prescindere dal rapporto con il paziente. Fondamentale è adattare le nostre conoscenze medico-scientifiche alla persona che abbiamo davanti.

Momenti cruciali nel decorso della malattia oncologica

I momenti cruciali nel decorso della malattia oncologica sono:

• La comunicazione della diagnosi

Non esiste una regola adatta a tutte le situazioni, ma dovrebbe esserci gradualità e personalizzazione (il medico dovrà fare lo sforzo di conoscere la persona e il contesto familiare dietro la malattia) della comunicazione, cruciali per una gestione adeguata del rapporto medico-paziente. Comunicare sempre in modo autentico.

È legata a variabili del paziente (lui è l’interlocutore diretto, non la sua famiglia), diritto all’informazione, ma anche alla non informazione (70-90% dei pazienti vuole essere informato), equilibrio psicologico (nei pazienti psichiatrici si...)