Protesiologia, ortesiologia e terapia occupazionale - Appunti completi

Appunti di Chiara Migliaccio

Università degli Studi di Genova
Facoltà: Fisioterapia

Protesiologia, ortesiologia e terapia occupazionale

Metodo di riabilitazione

Orientato alla pratica. È un processo riabilitativo che promuove la salute e il benessere attraverso l’occupazione intesa come attività quotidiana. Nasce all’inizio del 1900 perché dei medici dell’epoca si sono resi conto che i pazienti venivano troppo “coccolati” in ospedale e perdevano le capacità. Nacque così l’idea della terapia occupazionale → Obiettivo massimo recupero possibile dell’autonomia e dell’indipendenza.

• Restitutivo: mira al recupero della funzione lesa
• Compensativo: compensa con strategie alternative per portare a termine una funzione

In quali casi è utile?

• Persone in età evolutiva affette da patologie tra cui paralisi cerebrali infantili o da disturbi dell’apprendimento, sindrome da deficit dell’attenzione ed iperattività e disturbi dello spettro autistico;
• Persone in età geriatrica al fine di garantire il mantenimento dell’autonomia nella vita quotidiana e di prevenire i rischi;
• Patologie psichiatriche: tra cui schizofrenia, disturbo bipolare e depressione;
• Patologie reumatologiche e ortopediche: tra cui artrosi, artrite reumatoide e fratture;
• Patologie neurologiche: tra cui ictus, trauma cranico, sclerosi multipla e malattia di Parkinson.

È fondamentale avere la massima collaborazione del paziente; si ricerca l’interesse del paziente andando ad allenare le esigenze del paziente. Tutte queste informazioni vengono reperite attraverso il colloquio e la valutazione iniziale: fondamentale indagare cosa faceva prima il paziente.

La valutazione iniziale

La primissima parte della valutazione è l’osservazione. Come arriva il paziente? È da solo o accompagnato da qualcuno? È interessato al trattamento o subisce passivamente?

La valutazione iniziale è finalizzata a rilevare limitazioni e capacità dell’individuo tramite:

• Interviste individualizzate: permette di raccogliere informazioni sulla sfera della persona, le sue aspettative, le routine quotidiane che non riesce più a portare a termine, storia familiare (se vive da solo, con i figli ecc.)
• Osservazione della performance dell’individuo nel suo contesto di vita quotidiana.
• Cura di sé (lavarsi, vestirsi, mangiare). È fondamentale orientare l’iniziale programma fisioterapico cercando di riabilitare queste funzioni contestualizzando l’ambiente sociale e fisico.
• Attività domestiche (fare la spesa, cucinare, pulire la casa).
• Attività lavorative (ruolo sociale, produttività).
• Tempo libero.
• Test standardizzati (scale di valutazione).

LA VALUTAZIONE: Tramite la performance occupazionale si valutano:

• Abilità fisiche: es forza, coordinazione ed equilibrio
• Abilità cognitive: es memoria, problem solving
• Abilità socio-emozionali: comunicazione, autostima

Scale di valutazione

• ADL
• IADL: attività più complesse che presuppongono l’utilizzo di uno strumento, attività che servono per vivere autonomamente in casa
• Indice di Barthel
• FIM: valuta il livello di dipendenza, punteggio da 1 a 7 (autosufficienza completa)
• COPM: misura canadese della performance occupazionale. È una linea guida per orientare in modo corretto il colloquio, in particolare si chiede inizialmente al paziente cosa vorrebbe tornare a fare:
• Cosa sa fare
• Cosa non sa fare
• Cosa vorrebbe fare

I risultati della valutazione consentono la stesura di obiettivi a breve, medio e lungo termine, discussi in equipe e con la famiglia. I dati raccolti permettono quindi di costruire quello che sarà l’approccio riabilitativo:

1. Identificazione del problema
2. Identificazione obiettivo-terapia
3. Valutazione strategie
4. Programmazione piano d’azione
5. Valutazione dei risultati: permette di capire se la strategia è corretta o sbagliata quindi da rivedere

Il ruolo del terapista occupazionale

• Partecipa alla stesura del PRI in equipe
• Valuta e addestra il paziente nelle attività del self-care
• Individua ed eventualmente addestra al loro impiego gli ausili
• Individua modifiche ambientali per l’abbattimento delle barriere architettoniche
• Valuta e sceglie la carrozzina e addestra il soggetto all’uso della stessa
• Costruisce tutori statici e dinamici e addestra il soggetto e i familiari al loro utilizzo

Fasi del PRI

• Presa in carico: definizione degli obiettivi del PRI a breve e medio termine (se le condizioni cliniche del paziente lo consentono, può partecipare). Collaborare nell’ambito del lavoro d’equipe alla stesura del progetto riabilitativo (PRI) e del programma riabilitativo (PRI); supporto ed informazione alla famiglia; stimolare e mantenere le capacità presenti; insegnare e favorire i passaggi posturali a letto e la postura seduta
• Fase di stabilizzazione delle condizioni cliniche: identificazione dei principali obiettivi di autonomia e definizione dei percorsi riabilitativi adeguati. Autonomia nelle ADL; riorganizzazione dell’ambiente; insegnamento strategie compensative; progettazione e applicazione ortesi, ausili e adattamenti; valutazione e addestramento all’uso degli ausili
• Dimissione: fase molto delicata per cui è necessaria un’attenta preparazione (coinvolge il paziente, la famiglia, la valutazione del domicilio, del luogo di lavoro o della scuola). Valutazione dell’accessibilità degli spazi interni ed esterni; accompagnamento nel percorso di reinserimento lavorativo e sociale.

Ausili per la movimentazione dei pazienti

Compenso, facilitazione o sostituzione di una funzione. Gli ausili servono per:

• Compensare limitazioni funzionali
• Facilitare la vita indipendente
• Superare barriere esistenti nell’ambiente
• Far esprimere appieno le potenzialità del paziente
• Deve essere accettato (accettare disabilità)
• Deve essere poco ingombrante
• Deve essere leggero
• Deve essere di facile utilizzo
• Deve essere di facile pulizia

Richiede disponibilità a modificare se stessi e la propria relazione con l’ambiente.

Scale di valutazione degli ausili

• IPPA: misura l’efficacia degli ausili. Due interviste alla persona che utilizza l’ausilio: una prima intervista nel momento in cui l’ausilio è stato scelto, ma l’utente non ha ancora iniziato ad utilizzarlo; una seconda intervista dopo alcuni mesi di utilizzo. La differenza tra i punteggi assegnati nelle due interviste rappresenta un indicatore di efficacia percepita dell’ausilio
• PIADS: misura l’impatto psicosociale
• QUEST: misura la soddisfazione. Valuta la soddisfazione dell’utente nei confronti dell’ausilio che ha ricevuto e nei confronti del lavoro svolto da noi

Attività pratiche riabilitative

Igiene personale

• Non modificare le abitudini, l’uso e la collocazione degli oggetti da sempre conosciuti
• Sistemare gli oggetti in modo adeguato e ben posizionati nel campo visivo della persona
• Realizzare possibilmente tutte le attività in posizione seduta davanti allo specchio per rinforzare gli stimoli e controllare la postura
• Supportare la persona in tutte le attività ma evitare il più possibile di sostituirsi nelle cose che è in grado di fare
• Suggerire l’adozione di ausili per favorire l’autonomia ed accrescere la sicurezza in tutte le attività

È possibile ottenere un buon grado di autonomia con l’aiuto di nuove strategie o di ausili:

• Maniglioni
• Sgabello per lavabo
• Asse di trasferimento per vasca
• Sedile fisso ribaltabile per doccia

Alimentazione

• Incoraggiare il paziente a mangiare da solo (importante per l’autostima)
• Gli ambienti devono essere accoglienti e senza distrazioni
• Al paziente va garantito il tempo necessario
• Il paziente deve essere seduto comodo con il busto eretto
• Individuare i principali ausili necessari (impugnature adeguate, posate orientabili, coltello a rotellina o con manico angolato, bicchieri con presa facilitata)
• Piatti con bordo rialzato per raccogliere il cibo
• Tappetino antiscivolo per evitare lo scivolamento di piatto e posate
• Ausili che consentono di bloccare il cibo e utilizzare una mano sola per sbucciare

Economia articolare

• Posate curve
• Posata pesante e/o leggera a seconda della patologia
• Bicchieri antirovesciamento
• Bicchiere con impugnatura modellabile o fissa
• Apribarattolo a muro
• Piatto che mantiene caldo il cibo
• Piatti con bordo da un lato
• Tovaglietta antiscivolo per piatto o vassoio antiscivolo

Abbigliamento

• Accompagnare sempre la comunicazione verbale con gestualità di esempio, in particolare quando ci si rivolge a soggetti con problemi delle funzioni superiori (afasia, aprassia)
• Suggerire un abbigliamento più semplice da indossare autonomamente (maglietta morbida anziché la camicia, pantaloni con elastico in vita, velcro o lacci elastici per le scarpe, presa ingrandita per le cerniere)
• Suggerire eventuali ausili per l’abbigliamento (es. infilacalze o pinza raccogli oggetti)

Relazione e comunicazione

• Scrivere con o senza ausili
• Uso della tastiera e del mouse con o senza ausili

Utilizzo della mano - capacità di presa

Addestramento all’uso della carrozzina

• Scelta della carrozzina; uso della carrozzina manuale, elettrica, elettronica

Acquisizione di abilità necessarie per la gestione della casa

• Attività per tempo libero ed artigianali
• Sopralluogo presso l’abitazione, la scuola e il luogo di lavoro per il superamento delle barriere architettoniche

Dimissione e rientro al domicilio

Valutazione e osservazione domiciliare per l’adattamento e la personalizzazione

• Barriere condominiali
• Barriere domiciliari
• Ausili per il superamento delle barriere architettoniche

Strategie per l’autonomia nelle diverse patologie

Emiplegia

Dopo la fase acuta, la t.o. promuove la massima indipendenza nella vita quotidiana:

• L’arto superiore sano sarà intensamente esercitato per supplire a quello del lato colpito
• Utilizzare i movimenti volontari e controllare la coordinazione dei movimenti
• Raggiungere l’autonomia nelle attività di cura personale
• Utilizzare gli ausili nelle attività di vita quotidiana
• Valutare il miglior reinserimento familiare poi
• Valutare la possibilità di riprendere l’attività lavorativa

Lesioni midollari (para-tetraplegia)

• Nella tetraplegia in relazione alla lesione nervosa il t.o. dedicherà la massima attenzione all’uso e alla funzionalità degli arti superiori.
• Il recupero dell’arto superiore e della mano è spesso difficile da ottenere quindi verranno proposti ausili appropriati
• Valutare la possibilità di usare un computer attraverso la modifica dei comandi
• Addestramento all’uso della carrozzina elettrica a comando elettronico

Mano funzionale: cerotti per lesione C3-C4 (lesioni incomplete). Una mano in grado di svolgere una funzione prensoria in assenza delle potenzialità motorie ad essa deputate. Ottenere un accorciamento dei flessori delle dita impedire l’accorciamento degli estensori delle dita; impedire contratture articolari e dare un posizionamento articolare non fisiologico per mezzo di mobilizzazione e confezionamento di splint. Il posizionamento deve essere impostato nei primi 3/6 mesi dal trauma e mantenuto per 3/4 mesi, rimuovendolo ogni giorno solo per effettuare igiene e terapia.

Artrite reumatoide

Patologia cronica infiammatoria del tessuto connettivo (membrana sinoviale) con danno a livello di cartilagine articolare, capsule, legamenti e tendini. Importante l’economia articolare.

Terapia occupazionale in età senile

Obiettivi del trattamento:

• Mantenere e migliorare le abilità di vita quotidiana
• Mantenere le capacità fisiche (rinforzare i movimenti esistenti, incoraggiare una migliore postura, aumentare la destrezza della mano)
• Mantenere e stimolare l’interesse alla vita (per prevenire l’apatia, l’isolamento, la depressione, ecc.)
• Stimolare le attività di gruppo e la socializzazione
• Riorientare l’anziano che ha problemi di confusione e disorientamento

Ausili per la movimentazione dei pazienti

Ausilio: mezzo che mette in comunicazione il paziente con l’ambiente. Prodotto che viene utilizzato senza applicarlo al corpo. Il suo impiego è strettamente legato al tipo di attività quotidiana che la persona intende svolgere. L’ausilio mira a contenere l’handicap.

Ortesi

Dispositivo che va portato sul corpo e serve a supportare una funzione limitata o mancante della persona. È rivolta a limitare la disabilità derivante della menomazione. Si suddividono in statiche e dinamiche:

• Statiche: proteggono, evitano deformità, allineano correttamente e sostengono.
• Dinamiche: consentono un movimento articolare mantenendo o aumentando la funzione articolare. Facilitano il recupero dei gruppi muscolari paralizzati, controllano l’edema e facilitano lo scorrimento tendineo.

Protesi

Apparecchi applicati sulla persona per sostituire una parte del corpo mancante. Serve per compensare una menomazione.

Nomenclatore tariffario degli ausili e delle protesi

Il Nomenclatore tariffario è il documento emanato e periodicamente aggiornato dal Ministero della Salute che stabilisce la tipologia e le modalità di fornitura di protesi e ausili a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Il Nomenclatore Tariffario degli Ausili e delle Protesi attualmente in vigore è quello del 18/03/2017 che va ad aggiornare quello fermo al 1999 stabilito dal DM 332 ed individua le prestazioni di assistenza protesica definendone anche le modalità di erogazione.

Ci sono gli aventi diritto alla fornitura di protesi, ortesi ed ausili:

• Invalidi civili
• Persone affette da sordità: nate sorde oppure diventate sorde prima di apprendere il linguaggio
• Soggetti non vedenti
• Minori di 18 anni con invalidità permanente
• Invalidi in attesa di accertamento
• Soggetti che presentano istanza e sono in attesa di riconoscimento di invalidità
• Donne che hanno subito mastectomia
• Persone che hanno subito l’intervento demolitore di un occhio
• Persone ricoverate in struttura sanitaria accreditata, pubblica o privata: persone che senza l’ortesi non possono portare a termine il loro percorso riabilitativo all’interno della struttura

Modalità di erogazione: è subordinata allo svolgimento delle seguenti attività:

• Prescrizione: fatta dal medico competente per ottenere uno dei dispositivi; il cittadino deve fare richiesta all’ufficio competente della propria ASL di residenza, presentando la prescrizione di un medico specialista, dipendente o convenzionato dal servizio sanitario nazionale, che attesti la necessità del dispositivo per la realizzazione di un piano riabilitativo – assistenziale. Si compone di una diagnosi, una valutazione clinica, un codice identificativo del dispositivo prescritto ed eventuali adattamenti e personalizzazioni, un programma terapeutico all’utilizzo dell’ausilio per fornire informazioni sulle caratteristiche funzionali e sul modo d’uso. È fondamentale sapere a cosa serve, come va indossato, quando va indossato e come va pulito
• Autorizzazione: rilasciata dall’ASL di residenza. Il cittadino deve documentare il riconoscimento di una invalidità superiore a 1/3. Le persone ricoverate in una struttura sanitaria, per le quali il medico responsabile certifichi la necessità e l’urgenza della protesi o dell’ausilio prima della dimissione, hanno diritto alla fornitura se avviano contestualmente la procedura per il riconoscimento di invalidità
• Fornitura: avviene presso qualsiasi ditta ortopedica, il cittadino può rivolgersi a qualunque officina ortopedica accreditata per la fornitura dei dispositivi su misura
• Collaudo: il dispositivo deve essere collaudato dal medico prescrittore per accertarne il perfetto funzionamento. In caso di malfunzionamento il fornitore effettua le necessarie modifiche. Le riparazioni e la manutenzione dei dispositivi su misura sono effettuati, su prescrizione del medico e dopo autorizzazione della ASL, da qualunque officina ortopedica accreditata. Per le riparazioni degli ausili di serie deve provvedere la ASL.

Anche nel caso in cui sia necessario cambiare un ausilio già in uso si segue la stessa procedura. Tuttavia ASL non autorizza la fornitura di un nuovo ausilio prima che sia trascorso il tempo minimo di rinnovo. Fanno eccezione i minori di 18 anni (durante la fase di crescita per gli ausili su misura sono necessari rinnovi più frequenti) e il peggioramento clinico con conseguente non conformità dell’ausilio in uso. Lo stesso vale se il prodotto è particolarmente usurato o è avvenuta una rottura accidentale (ma in questo caso il medico può decidere se richiedere un nuovo ausilio o una riparazione di quello vecchio).

Ausili

• Maggiori: apparecchi meccanici ed elettrici. Sostituiscono la manovra manuale eseguita completamente dalla macchina e controllata dall’operatore/paziente. La macchina deve essere coordinata dall’operatore
• Minori: richiedono intervento manuale di un operatore o del paziente. Facilitano la manovra manuale, rendono meno