Principi di medicina e nutrizione

Principi di medicina e nutrizione

Prof. Mazzali 1

Indice

• Malattie non trasmissibili _______________________________________pag.3;
• Il colesterolo _________________________________________________pag.12;
• Ipertensione arteriosa _________________________________________pag.19;
• La malnutrizione ______________________________________________pag.28;
• Patologie respiratorie e nutrizione ______________________________pag.38;
• Il diabete mellito ______________________________________________pag.55;
• La sarcopenia ________________________________________________pag.64;
• La sedentarietà ______________________________________________pag.70;

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Malattie non trasmissibili

Sono malattie croniche (patologie cardiovascolari, diabete, neoplasie…), che sono quelle che in gran parte sarebbero prevenibili attraverso modificazioni dello stile di vita (attività fisica, nutrizione…). L’identificazione precoce e il trattamento possono contribuire significativamente alla loro loro riduzione.

Costituiscono la principale causa di morte in tutto il mondo.

I principali e più vicini fattori di rischio che causano queste malattie sono: pressione alta, che può portare a cardiopatie, sofferenze cardiache, infarti…; glicemia elevata che porta a diabete; anomalie lipidiche (colesterolo e trigliceridi alti); sovrappeso ed obesità. Queste rappresentano i fattori di rischio intermedi, cioè direttamente collegati alla comparsa di queste malattie croniche.

Esistono anche i fattori di rischio modificabili, che comprendono alimentazione scorretta, mancanza di attività fisica e consumo di tabacco; esistono anche due fattori di rischio non modificabili: l’età e l’ereditarietà;

A livello generale, ci sono anche fattori socioeconomici, culturali, politici e ambientali che influenzano: la globalizzazione, l’urbanizzazione e l’invecchiamento della popolazione.

Top 10 cause di morte fornite da WHO (a livello mondiale)

Top 10 cause di morte fornite dall’Oms (a livello Europeo) 3

Il tessuto adiposo: un organo endocrino

Il tessuto adiposo bianco, considerato per molti anni un tessuto inerte, con la sola funzione di riserva energetica, viene oggi considerato un vero e proprio organo endocrino, coinvolto in numerosi processi fisiologici e patologici, fra cui immunità e infiammazione.

Numerose molecole pro-infiammatorie ed antinfiammatorie, la cui produzione nel tessuto adiposo degli obesi appare sregolata, sembrano essere coinvolte nello sviluppo dell'insulino-resistenza e nell'aumento del rischio cardiovascolare associato all’obesità.

Sindrome metabolica

Si tratta di una condizione che raggruppa una serie di fattori definiti dalle linee guida, caratterizzata dal rischio di sviluppare patologie cardiovascolari. I fattori di rischio associati sono: stile di vita, sedentarietà, aumento di peso, condizioni patologiche già esistenti…

Riguarda il 25% della popolazione mondiale e si associa ad un elevato tasso di mortalità perché associata alle complicanze cardiovascolari.

La diagnosi si fa quando sono presenti almeno 3 dei 5 fattori qui elencati:

• Pressione alta, maggiore di 130\85 mm\HG;
• Circonferenza della vita, misurata in uno specifico punto, che supera nei maschi 102 cm e nelle femmine 88 cm (questi numeri perché è stato visto che sono le soglie che si associano oltre questo livello ad un aumentato rischio di sviluppare malattie cardiovascolari);
• Glicemia a digiuno, che supera i 110 mg\dL (prediabete);
• Trigliceridi sopra i 150 mg\dL;
• Colesterolo HDL inferiore a 40 mg\dL negli uomini e inferiore a 50 mg\dL nelle femmine;

Un’altra condizione associata alla sindrome metabolica è la steatosi epatica non alcolica, cioè un accumulo di grasso nelle cellule del fegato non attribuibile al consumo di alcol, che dipende da un’alterazione metabolica (di origine dismetabolica).

Obesità addominale

La sindrome metabolica è associata all’obesità addominale.

Nella foto a fianco, vediamo in rosso il tessuto adiposo viscerale (VAT), cioè quello che incide maggiormente dal punto di vista cardiovascolare (perché ha delle funzioni un po’ diverse di quello sottocutaneo), e in blu il tessuto adiposo sottocutaneo cioè quello tra la cute e la parete interna dell’addome. 4

Il tessuto adiposo è formato da acidi grassi liberi, che vengono dismessi dalle cellule e adipociti del tessuto adiposo; questi partecipano alla produzione di glucosio dal fegato, a livello muscolare possono fungere da deposito energetico e muscolare…anche il pancreas è coinvolto in quanto il glucosio arriva lì e determina la secrezione di insulina.

Il tessuto adiposo viscerale può espandersi in maniera eccessiva a volte: lo troviamo principalmente distribuito a livello addominale (tra gli organi) e nella zona pelvica. La situazione di espansione del tessuto adiposo diventa una patologia detta lipotossica, cioè l’eccesso di grasso va a interessare organi anche a distanza, va ad infiltrare in maniera non fisiologica anche altri organi (fegato, pancreas, cuore, muscolo…) (ectopico: quando qualcosa è dove non dovrebbe essere). Ha una maggiore attività lipolitica, cioè una maggiore capacità di dismettere grasso in giro rispetto a quello sottocutaneo, che ha una maggiore capacità di immagazzinare il grasso in più.

Alcune conseguenze dell’infiltrazione patologica di grasso dove non dovrebbe essere: un fegato più grasso, che causa steatoepatite; un cuore più grasso, che causa cardiomiopatie lipotossiche; muscolo scheletrico grasso, che causa un insulino-resistenza, quindi il muscolo è meno sensibile all’azione insulinica che dovrebbe riportare i livelli glicemici a posto; isole pancreatiche grasse, che portano a diabete di tipo 2.

Il grasso nel muscolo si può accumulare sia all’interno delle fibre muscolari, ma anche tra le fibre muscolari:

In quest’altra foto a fianco vediamo una risonanza con biopsia di un fegato di due individui diversi: uno con BMI =24 (normopeso) e l’altro con BMI = 31 (obesità di primo grado); si può notare a livello anatomico la differenza di grasso tra i due individui: quando si parla di deposizione ectopica di grasso negli organi significa che organi come cuore, pancreas e fegato si infiltrano di grasso.

Conseguenze dell’adiposità cronica e del grasso ectopico

L’alterato metabolismo degli FFA, quindi, causa un aumento di grasso a livello di muscoli, cuore e fegato, causando poi una diminuzione delle funzioni cardiache, una minore sensibilità all’insulina, minore funzione delle cellule beta…

Quando si parla di disfunzione del tessuto adiposo si intende che questo non produce solo acidi grassi liberi, ma produce una serie di molecole come le citochine, che vanno ad agire a distanza tramite i suoi prodotti a livello di vari organi (agiscono a livello del sistema nervoso centrale ecc… l’unica protettiva è l’adinopectina, le altre sono tutte pro-infiammatorie). 5

Sindrome metabolica e rischio malattie cardiovascolare

La sindrome metabolica centra col rischio cardiovascolare in quanto il grasso si va a disporre intorno a vasi sanguigni, innescando una serie di meccanismi che portano all’insorgenza della patologia cardiovascolare, producendo anche tutti altri prodotti che innescano una serie di meccanismi che contribuiscono a loro volta alla sua insorgenza (ad esempio aggregazione piastrinica…);

Ma quindi, dobbiamo trattare direttamente la patologia in sé (patologia coronaria…), oppure dobbiamo trattare le complicanze (diabete, HDL, LDL, glicemia…)?

Sarebbe più corretto agire sulla causa a monte, quindi l’obesità addominale, in quanto altrimenti bisognerebbe somministrare tantissimi farmaci se si aspetta che insorgono i fattori di rischio, quindi è già troppo tardi.

Resistenza all’insulina

L’insulino-resistenza è una condizione patologica caratterizzata da una diminuzione degli effetti biologici dell’insulina. Si manifesta quindi come una ridotta capacità dell'organismo di eliminare un carico di glucosio eccessivo dal circolo ematico in risposta all'azione esercitata dall’insulina. Può portare anche questa a sindrome metabolica. È molto frequente anche prima della comparsa del diabete.

Lipotossicità

Un aumento cronico del grasso corporeo si associa a un eccesso di acidi grassi circolanti dovuto a un aumento della lipolisi da parte della massa adiposa. Questo eccesso di acidi grassi circolanti, conosciuto come lipotossicità, è stato associato a una riduzione dell’azione insulinica e all’insorgenza di resistenza all’insulina.

In particolare, l’obesità viscerale è risultata inversamente correlata con la sensibilità insulinica:

• L’infusione endovenosa di acidi grassi per mimare la condizione che si verifica nel soggetto obeso, riduce l’uptake di glucosio nei tessuti insulino-sensibili e in particolare nel muscolo;
• Gli acidi grassi giocano un ruolo precoce e importante nella patogenesi della riduzione della azione insulinica associata a sovrappeso e obesità;
• In alcuni studi si è osservato che un aumento dell’adiposità centrale era associata ad insulino-resistenza;
• L’eccesso di acidi grassi esercita il proprio effetto su diversi tessuti: dapprima a livello ipotalamico (dove sembra ridurre l’effetto anoressigenico dell’insulina), poi a livello del muscolo scheletrico (dove determina una riduzione della captazione del glucosio) e successivamente a livello del fegato (determinando una ridotta inibizione della produzione epatica di glucosio);

Un aumento della massa del TA, causa un rilascio degli acidi grassi liberi (FFA) all’interno del circolo ematico. Di conseguenza aumenta la produzione di citochine pro-infiammatorie e questo comporta azioni combinate sia sul muscolo che sul fegato.

Nel muscolo aumenta la proteolisi, diminuisce l’uptake (la captazione) del glucosio e diminuisce la sintesi delle proteine, portando ad un accumulo di grassi all’interno del muscolo quindi determinando una miosteatosi che in ultima analisi può condurre a sarcopenia. 6

Nel fegato sempre l’azione combinata delle citochine pro-infiammatorie e degli acidi grassi circolanti determina un aumento dell’uptake degli acidi grassi all’interno del fegato, un aumento della loro ossidazione, un aumento della gluconeogenesi. Anche qui avviene un accumulo di grassi all’interno del tessuto epatico che determina la steatosi epatica che in ultima analisi può condurre alla NAFLD, ovvero alla steatosi epatica non alcolica che può degenerare in patologie epatiche molto gravi.

Se non contrastata, la resistenza insulinica può contribuire alla disfunzione delle β-cellule pancreatiche e quindi portare al diabete mellito di tipo 2. La resistenza all’azione dell’insulina svolge un ruolo determinante nella predisposizione a numerose patologie, tra le quali:

• Diabete mellito di tipo 2;
• Sindrome metabolica;
• Obesità;
• Ipertensione arteriosa;

Si può correggere con il controllo del peso, corretta alimentazione ed esercizio fisico.

(Non serve imparare di ogni adipochina)

Definizione normopeso, obesità, sottopeso (vedi slide iniziali)

L’obesità consiste in un eccesso di grasso corporeo che spesso conduce a compromissione dello stato di salute.

Una percentuale di grasso, circa 15-20% del peso corporeo, è indispensabile all’organismo per:

• Funzioni energetiche;
• Tessuto funzionale;
• Sostegno meccanico degli organi interni;

Criterio basato sulla percentuale grasso/massa totale

Criterio basato sulla percentuale rispetto al peso ideale: obeso > 130% 7

Indice di massa corporea

Il valore di BMI è importante per stabilire dei range che vanno a identificare il peso normale, sovrappeso, obesità di 1 e 2 grado.

In linea generale il BMI misura la massa grassa. Sia negli uomini che nelle donne, al crescere del BMI aumenta la quantità di grasso corporeo in percentuale (maschi 30%, donne 40%).

È stata dimostrata una relazione dove il punto più basso corrisponde al più basso rischio di mortalità (corrisponde al range di 20-25 BMI, normopeso). All’aumentare dell’indice di massa corporea aumenta il rischio di mortalità; anche un grave sottopeso è associato ad un aumento di mortalità (per questo la curva all’inizio aumenta).

Il BMI presenta dei limiti: come vediamo nell’immagine a fianco questi due individui presentano lo stesso BMI, anche se non presentano la stessa composizione corporea. Il BMI infatti non distingue la composizione corporea. Quindi non significa sempre “massa grassa”, e bisogna prestare attenzione in queste condizioni:

• Edema;
• Bassa\alta statura;

Inoltre, a parità di BMI la composizione corporea andando avanti con l’età cambia:

I soggetti obesi non sono tutti uguali: il maschio tende ad avere una distribuzione centrale, detta appoide, cioè il tessuto adiposo è distribuito centralmente; nelle donne invece la distribuzione è a pera, detta ginoide, molto posizionata a livello dei glutei e dei fianchi.

La differenza tra queste due distribuzioni è che distingue l’obesità in base alla circonferenza della vita. 8

Obesità

È una malattia sistemica cronica che cambia in base alle varie fasce d’età. Importante è la prevenzione.

Si tratta di una “bilancia” tra ciò che entra e ciò che esce (ovviamente dipende da mille fattori), ma livello fisiologico è questo, uno sbilanciamento tra ciò che consumiamo e ciò che mangiamo.

Obiettivo del trattamento dell’obesità

Immagine grafico

• Storia naturale, cioè se non si fa nulla il peso continua a salire;
• Stabilizzazione;
• Opzione 10%, cioè il calo del 10% mantenuto ad un anno, ma in condizione di obesità grave questo può non essere sufficiente;
• Normalizzazione, quello più ambizioso;

Raggiungere questi obiettivi è importante per ciascuna patologia perché porta ad un risolvimento di anche molte altre patologie.

Dieta sana

Per sapere quale dieta devo somministrare utilizzo delle informazioni che derivano da:

• Studi di intervento;
• Studi osservazionali, si tratta di interviste su cosa stanno mangiando quindi ci si basa sulla fiducia;
• Trial clinici randomizzati (caso controllo);
• Revisioni sistematiche, per avere una visione generale su un argomento, che mette insieme tot studi su quell’argomento e vede la variabile studio come si sposta;

Evidenze

• È stato scientificamente dimostrato che consumare tanti cereali integrali porta ad una diminuzione di molte patologie;
• L’assunzione di carni processate (ma anche carni rosse) può causare un aumento di alcune patologie;
• Consumo di frutta e verdura riduce il rischio di cancro, infarti e ictus;
• Per altri alimenti ci sono evidenze meno chiare e spesso relative ad una singola patologia;
• Latticini fermentati (yogurt) riducono malattie cardiometaboliche;
• Latticini in generale sono associati all’insorgenza di tumori;
• Il caffè ha effetti antitumorali;

Negli anni sono uscite delle evidenze scientifiche sulla dieta mediterranea che è l’unico pattern dietetico su cui ci siano forti evidenze di effetti molto positivi. Mancano invece delle revisioni sistematiche (cioè dati riassuntivi, un dato conclusivo), su altre diete (ex. Dieta zona, paleolitica…) 9

Nel 1945 un contingente americano sbarcò a Salerno. Al seguito vi era uno scienziato che, durante la permanenza in Italia, osservando la popolazione locale, si accorse di una caratteristica peculiare: i residenti della zona presentavano una quasi totale assenza di patologie cardiovascolari. Lo scienziato statunitense intuì ben presto che il segreto risiedeva nella qualità del cibo consumato definendo lo stile di vita locale e le abitudini alimentari tipiche come “dieta mediterranea”.

Per verificare le ipotesi sulle ragioni dello stato di salute, condusse diversi studi: i risultati confermarono la relazione tra la dieta seguita e la scarsa incidenza di alcune patologie. Si iniziò quindi a parlare di “dieta mediterranea” come modello alimentare ideale da seguire per una vita in salute.

Negli anni a venire seguirono numerosi studi, il più celebre dei quali è il Seven Countries Study, condotto su un campione di oltre 12.000 uomini di età compresa tra 40 e 59 anni provenienti da sette diversi Paesi del mondo osservati in un arco temporale che andava dal 1958 al 1970. Ad essere indagate furono le abitudini alimentari, lo stile di vita e l’incidenza di alcune malattie.

I risultati hanno rappresentato il primo vero passo in avanti nella possibilità di mettere in relazione l’incidenza delle malattie cardiovascolari con il consumo dei diversi tipi di grassi (saturi, monoinsaturi, polinsaturi), con i livelli di colesterolo e con lo stile di vita.

Ne risultò che anche che le abitudini alimentari osservate in Italia e in Grecia, in particolare nelle zone costiere, erano le più salutari fra tutte quelle esaminate.

Oggi possiamo affermare che seguire i dettami della dieta mediterranea non è solo un modo delizioso di nutrirsi, ma è anche un'importante strategia di prevenzione delle malattie.

Esempio di uno studio

Questo rapporto include la rianalisi dei dati di uno studio clinico che mostra un tasso inferiore di eventi cardiovascolari tra le persone assegnate a una dieta mediterranea integrata con olio extra vergine di oliva o noci rispetto a quelle assegnate a una dieta a basso contenuto di grassi.

Risultato: l'incidenza di eventi cardiovascolari maggiori è stata inferiore tra quelli assegnati a una dieta mediterranea integrata con olio