Patologie cardiovascolari

Vasculopatie coronariche

Coronaropatia

La coronaropatia consiste nella compressione del flusso ematico attraverso le arterie coronarie, di solito a causa di ateromi. Le manifestazioni cliniche comprendono angina pectoris, sindrome (angina instabile, infarto del miocardio) e la morte cardiaca improvvisa. La diagnosi viene posta sulla base dei sintomi, dell'ECG, dei test provocativi e, talvolta, della coronarografia. La prevenzione consiste nel modificare i fattori di rischio reversibili (es: ipercolesterolemia, ipertensione, sedentarietà, diabete e fumo). Il trattamento comprende farmaci e procedure allo scopo di ridurre l'ischemia e ripristinare o migliorare la circolazione coronaria.

In passato la coronaropatia era ritenuta una sindrome che colpiva soggetti di sesso maschile. In media gli uomini vengono colpiti 10 anni prima delle donne, perché fino alla menopausa le donne sono protette da elevati livelli di estrogeni. In fase post-menopausale, la coronaropatia diventa più comune fra le donne. Tra i soggetti di età pari o superiore a 75 anni le donne rappresentano la percentuale più consistente perché vivono più a lungo.

Le coronarie

Le coronarie sono 2: coronaria destra (CDx) e coronaria sinistra (CSx). La prima porzione di quest'ultima prende il nome di tronco comune (TC) che si divide nel ramo discendente anteriore (IVA o LAD) e nel circonflesso (Cx). Dalla discendente anteriore si dipartono uno o due rami diagonali (D1, D2). Dal circonflesso originano uno o più rami per il margine ottuso (MO1, MO2, MO3).

Sia la coronaria dx che le diramazioni della sx (IVA e Cx) vengono suddivise in un tratto prossimale, medio e distale. Tutte le suddette informazioni possono tornare utili quando leggiamo il referto di una coronarografia, per capire quali sono le coronarie interessate da processo ateromasico e/o da placca complicata. In linea di massima la coronaria dx irrora il ventricolo dx e la porzione inferiore del cuore; la coronaria sx, considerando le diramazioni, irrora il ventricolo sx. La discendente anteriore vascolarizza la porzione anteriore mentre il circonflesso la porzione laterale del ventricolo sx.

Aterosclerosi

La causa principale di patologia cardiovascolare in Italia è l'aterosclerosi (AS): un accumulo anomalo di lipidi o grassi e di tessuto fibroso nella parete dei vasi sanguigni. Queste sostanze occludono o riducono il lume dei vasi diminuendo il flusso ematico al miocardio. Il trombo può ostruire il flusso ematico causando una sindrome coronarica acuta (SCA), la quale può portare ad un infarto miocardico acuto (IMA) con conseguente necrosi della porzione cardiaca colpita.

Placche stabili e instabili

Le placche stabili regrediscono, restano stabili o si accrescono lentamente nell'arco di molti decenni fino a causare stenosi o occlusione. Le placche instabili possono andare incontro a erosione spontanea, fessurazione o rottura, causando trombosi acuta, occlusione e infarto molto prima di provocare stenosi emodinamicamente significativa. La maggior parte degli eventi clinici deriva da placche instabili, che spesso non sono emodinamicamente significative all'angiografia; pertanto, la stabilizzazione della placca può essere un modo per ridurre la morbilità e la mortalità.

Con la rottura della placca si verifica l'esposizione del contenuto al sangue circolante, con inizio del processo trombotico; inoltre, i macrofagi stimolano la trombosi in quanto contengono un fattore tissutale, che favorisce la sintesi della trombina in vivo. Si può verificare uno tra i seguenti 5 esiti:

• Il trombo risultante può organizzarsi ed essere incorporato nella placca, modificando la forma e causandone la rapida crescita.
• Il trombo può occludere rapidamente il lume vascolare e scatenare un evento ischemico acuto.
• Il trombo può embolizzare.
• La placca può riempirsi di sangue, rigonfiarsi come un palloncino ed occludere immediatamente l'arteria.
• Le sostanze contenute nella placca (piuttosto che nel trombo) possono embolizzare, occludendo i vasi a valle.

Fattori di rischio

Fattori non modificabili:

• Età
• Sesso
• Predisposizione familiare

Fattori modificabili:

• Dislipidemia
• Ipertensione arteriosa
• Diabete mellito
• Fumo
• Dieta occidentale:
  • Elevato consumo di colesterolo, grassi saturi, alcol, zucchero, sale
  • Basso consumo di potassio, fibre e altri nutrimenti vitali

Manifestazioni cliniche

I sintomi e le complicanze dell'AS coronarica dipendono da:

• Sede e grado di riduzione del lume vasale
• Formazione di trombi e ostruzione del flusso ematico al miocardio.

L'ostruzione, generalmente progressiva, porta ad un'ischemia delle cellule miocardiche dovuta ad un'insufficiente perfusione che si presenta con un dolore toracico tipico detto angina pectoris. Una riduzione significativa e/o prolungata della perfusione provoca un danno irreversibile e la morte delle cellule miocardiche con conseguente necrosi ovvero l'infarto del miocardio.

Nel tempo, la porzione di miocardio che ha subito il danno irreversibile degenera e viene sostituita da tessuto cicatriziale con conseguente disfunzione miocardica. La riduzione della perfusione cardiaca può provocare un improvviso arresto cardiaco, evento noto come morte cardiaca improvvisa. Alcuni pazienti lamentano dolore epigastrico o dolore della mandibola che si propaga al braccio sinistro. Le persone anziane e/o diabetici potrebbero segnalare la mancanza di respiro. In molte donne sono stati riscontrati sintomi atipici come senso di indigestione, nausea, palpitazioni, intorpidimento.

Analisi del paziente cardiaco

Accertamento infermieristico

Accertamento sulla storia e manifestazioni cliniche:

• Percezione e gestione della salute: È preoccupato rispetto al suo attuale stato di salute? Ha qualche fattore di rischio cardiovascolare? Come è stato di salute recentemente? È in cura da un cardiologo o da un medico di base? Fuma, fa uso di tabacco o beve alcolici? Assume farmaci o altre sostanze?
• Nutrizione e metabolismo: Peso e altezza attuali dell'assistito, circonferenza addominale, PA, esami di laboratorio relativi a glicemia, emoglobina glicosilata, colesterolemia totale, HDL, LDL e trigliceridemia. Con quale frequenza misura PA, glicemia, peso? Cosa mangia e beve durante la giornata tipica e quali sono le preferenze alimentari?
• Abitudini alimentari
• Eliminazione: Nicturia, defecazione difficoltosa per problemi di stipsi. Effetti collaterali dei farmaci (flatulenza, diarrea, disturbi gastrici, stipsi, pirosi gastrica, perdita di appetito, nausea e vomito). Ricerca del sangue occulto nelle feci (pazienti che fanno uso di antiaggreganti piastrinici).
• Sonno e riposo: Cambiamenti recenti sulla qualità del sonno/riposo. Uso e/o aumento dei farmaci ipnoinducenti. Il risveglio è causato dalla tachipnea o dal dolore anginoso?
• Attività ed esercizio fisico: Diminuzione della tolleranza all'attività. Modifiche nell'attività fisica durante gli ultimi 6-12 mesi. Esistenza di potenziali barriere architettoniche. Cambiamenti nell'ambiente domestico. Intensità, frequenza, durata dell'esercizio fisico.
• Modello cognitivo percettivo: La memoria a breve termine è intatta? Esiste una storia di demenza? Ci sono manifestazioni di ansia o di depressione? La persona è in grado di leggere? L'assistito comprende l'italiano? Possibili problemi di vista e/o udito.
• Coping e tolleranza allo stress: Individuare la presenza di fattori psicosociali che agiscono sfavorevolmente sulla funzionalità cardiaca.
• Sessualità e riproduzione: Storia riproduttiva per le donne (precedenti gravidanze, progetti di future gravidanze, uso di contraccettivi orali, terapie ormonali). Impotenza.
• Ruolo e relazioni: Indagare sulla presenza di un sostegno sociale → chi è il caregiver di riferimento? Con chi vive?
• Valori/credenze

Accertamento fisico

• Aspetto generale e stato di coscienza
• Ispezione della cute
• Pressione arteriosa
• Polsi arteriosi
• Polsi venosi giugulari
• Ispezione e palpazione del cuore
• Auscultazione cardiaca
• Ispezione delle estremità

Angina pectoris

L'angina pectoris (AP) è una sindrome clinica caratterizzata da episodi di dolore parossistico o da una sensazione di compressione al torace in zona sternale. Generalmente è riconducibile ad una causa aterosclerotica ovvero un'ostruzione significativa di un'arteria coronarica importante. Quando la richiesta di O₂ aumenta, nel caso di ostruzioni a livello coronarico il flusso non può essere aumentato provocando quindi un'ischemia cardiaca.

Il dolore anginoso compare quando il flusso ematico coronarico è scarso e insufficiente a garantire l'adeguata ossigenazione del miocardio in situazioni di elevato fabbisogno:

• Attività fisica: per aumentato fabbisogno di O₂
• Esposizione al freddo: provoca vasocostrizione ed IA
• Alimentazione pesante: l'aumento del flusso ematico a livello mesenterico durante la digestione riduce l'apporto di sangue al miocardio in un cuore gravemente compromesso
• Tensione emotiva: la liberazione di adrenalina comporta un aumento della frequenza e del lavoro cardiaco

Manifestazioni cliniche

Oppressione profonda a livello retrosternale spesso irradiato al collo, mandibola, spalla e parte mediale degli arti superiori, generalmente il braccio sx. Malessere generalizzato. Sensazione di morte imminente. Dolore epigastrico. Dispnea, sensazione di costrizione o soffocamento.

Nei soggetti diabetici può non essere presente il dolore intenso a causa della neuropatia che interferisce la trasmissione del dolore a livello dei nocirecettori.

Pianificazione assistenziale

Problemi collaborativi/potenziali complicanze

• Edema polmonare acuto → accumulo eccessivo di liquidi nei polmoni (spazi interstiziali e/o alveoli polmonari); incapacità del ventricolo sx di distendersi
• Insufficienza cardiaca → incapacità del cuore di espellere la quantità di sangue sufficiente per soddisfare il fabbisogno dei tessuti; riduzione della forza muscolare del miocardio
• Shock cardiogeno → riduzione della gittata cardiaca; diminuzione della perfusione di organi vitali
• Aritmie e arresto cardiaco → anomalie nella formazione e/o conduzione dell'impulso elettrico
• Infarto miocardico acuto → necrosi del tessuto miocardico

Per la gestione dei problemi collaborativi:

Obiettivo infermieristico

Gestire e ridurre al minimo le complicanze cardiache.

Diagnosi infermieristiche

Inefficace perfusione tissutale miocardica correlata a coronaropatia che si manifesta con dolore toracico o sintomi equivalenti.

Obiettivo

Gestione dell'angina e la prevenzione del dolore.

Interventi

• Istruire a riferire immediatamente il dolore
• Invitare l'assistito a interrompere qualsiasi attività e assumere la posizione semi-fowler
• Valutare il dolore dell'assistito
• Valutazione PV e comparsa di disturbi respiratori
• ECG 12 derivazioni
• Somministrare nitroglicerina per via sublinguale e valutare l'effetto; monitorare la PA e FC
• Somministrare ossigeno