Patologia clinica: appunti molto dettagliati, organizzati e ricchi di immagini e tabelle

Esame emocromocitometrico

Il sangue

Il sangue rappresenta il materiale biologico sul quale viene eseguito il maggior numero di indagini di laboratorio. È un tessuto connettivo liquido che svolge quattro funzioni fondamentali:

• Ossigenazione dei tessuti;
• Difese immunitarie;
• Interruzione di sanguinamenti/emorragie;
• Trasporto di sostanze.

Componenti principali

Il sangue è costituito da due componenti: il plasma (una soluzione di sali minerali e organici di colore giallo chiaro) che tiene in sospensione gli elementi corpuscolati microscopici costituiti da cellule nucleate (leucociti o globuli bianchi), non nucleate (eritrociti o globuli rossi) e frammenti citoplasmatici (trombociti o piastrine). Con la centrifugata o ponendo la provetta in verticale, la parte liquida resta in alto e quella corpuscolare scende sul fondo.

Composizione del sangue

Componente liquida: plasma (~ 55% del volume ematico totale)

• 91% acqua;
• 7% proteine (albumina, globuline, fibrinogeno ed altri fattori della coagulazione);
• 2% sostanze "nutrienti" (glucosio, aminoacidi, lipidi), ormoni (eritropoietina, insulina etc), elettroliti (sodio, potassio, calcio etc), metaboliti (bilirubina, urea, creatinina, acido urico), gas disciolti (ossigeno, anidride carbonica, azoto), ognuna di esse ha un significato diagnostico.

Componente corpuscolata (~ 45% del volume ematico totale)

• Eritrociti: 4.000.000 - 6.000.000 / µL;
• Leucociti: 4.000 - 10.000 / µL;
• Piastrine: 150.000 - 400.000 / µL.

Il siero è quello che rimane dopo che il sangue è coagulato e sono stati allontanati il coagulo e la componente corpuscolata: corrisponde pertanto al plasma senza il fibrinogeno e gli altri fattori della coagulazione (componente liquida privata di tutti i fattori di coagulazione e che, quindi, non può coagulare).

Esame emocromocitometrico

Viene anche chiamato emocromo, esame emocromocitometrico completo o esame emocromocitometrico con formula leucocitaria, ed indica una serie di valutazioni qualitative e quantitative relative alle diverse popolazioni di elementi corpuscolati presenti nel sangue periferico. È importante perché il suo spettro diagnostico è molto ampio (consente di indagare, con basso costo, una molteplicità di condizioni patologiche che stanno al di là della sola componente ematologica) e, per questo, rientra nel "profilo d'ingresso" (viene dato ad un paziente quando ha un primo impatto con l’ospedale) ed è quindi effettuato con grande frequenza.

Midollo emopoietico

La produzione e la maturazione degli elementi figurati del sangue (emopoiesi o ematopoiesi) avviene nel midollo osseo (che è il tessuto che fa il sangue) localizzato nella cavità midollare delle ossa lunghe (femore, arti superiori e inferiori) e tra le trabecole delle ossa spugnose (vertebre, ossa del cranio, coste). È un tessuto diffuso in tutto l’organismo e, nella sua totalità, corrisponde a 4L (è uno degli organi più voluminoso). Ogni giorno produce 2,5 miliardi di eritrociti, 2,5 miliardi di piastrine e 1 miliardo di globuli bianchi/Kg (capacità di rinnovo degli elementi corpuscolari del sangue). È un lavoro costante che consente di mantenere costante la quantità dei corpi corpuscolati (in condizione fisiologica). Nel midollo emopoietico si trovano le cellule staminali che sono cellule indifferenziate che hanno la capacità di trasformarsi, in base agli stimoli ricevuti, e virare verso una determinata componente e differenziarsi (creando così globuli bianchi, rossi e piastrine). Quando si divide produce una cellula staminale uguale a lei e una cellula già differenziata. L’organismo comunica, con segnali biochimici, col midollo dicendogli ciò di cui il corpo ha bisogno.

Prelievo

L'esame emocromocitometrico si esegue in laboratorio da un prelievo di sangue venoso raccolto in una provetta con anticoagulante EDTA (acido etilendiamminotetracetico). Per il prelievo si utilizza un ago per sistema vacutainer monouso o, in alternativa, un ago a farfalla (butterfly, quando ci sono vene molto delicate), collegati ad un collettore o camicia (holder) nel quale vengono di volta in volta inserite delle provette sotto vuoto (vacuum). In questo modo, il sangue venoso viene rapidamente aspirato e direttamente raccolto nelle provette destinate ai vari esami ematochimici.

Scelta dell'ago

Il diametro interno di un ago viene espresso in gauge (G) e corrisponde al numero di aghi che entrano in un cm², pertanto tanto maggiore sarà il calibro dell'ago tanto minore sarà il suo valore espresso in G. Gli aghi hanno un colore per ogni diametro: giallo per 20 G, verde per 21 G, nero per 22 G, azzurro per 23 G. Anche le provette hanno colori diversi in base all’anticoagulante nella provetta. La scelta dell'ago va effettuata in base al tipo, al diametro ed alla prevedibile fragilità della vena, ed è fondamentale per assicurare il regolare e rapido deflusso del sangue: l'uso di un ago di calibro eccessivo può provocare la rottura della vena con stravaso di sangue mentre l'uso di un ago di calibro ridotto rispetto al diametro del vaso può causare un moto turbolento con conseguente rottura della membrana degli eritrociti (emolisi). Il prelievo si effettua, normalmente, nella fossa cubitale (piega del gomito): i siti preferenziali di prelievo sono, in ordine decrescente, le vene centrali dell'avambraccio cubitale e cefalica, la vena basilica, le vene del dorso del braccio e le vene del polso e della mano, mentre le vene dei piedi rappresentano l'ultima risorsa.

Parametri corpi corpuscolati

Indicatori eritrocitari

- MCH e MCHC: l'MCH (mean corpuscolar hemoglobin) corrisponde al contenuto emoglobinico corpuscolare medio e si calcola dividendo la concentrazione di emoglobina totale per il numero di globuli rossi: MCH (pg) = Hb (g/dL) × 10 / RBC (milioni /mmc). L'MCHC (mean corpuscolar hemoglobin concentration) corrisponde alla concentrazione emoglobinica corpuscolare media e si calcola dividendo la concentrazione di emoglobina totale per l'ematocrito: MCHC (g/dI) = Hb (g/dl) × 100 / HCT.

- RDW e HDW: l'RDW (red distribution wide) rappresenta un indice di dispersione delle misurazioni volumetriche relative ai globuli rossi. L'HDW (hemoglobin concentration distribution wide) rappresenta un indice di dispersione delle concentrazioni di emoglobina misurate nei singoli globuli rossi.

Reticolociti

I reticolociti sono precursori diretti dei globuli rossi. Sono presenti sia a livello midollare sia nel sangue periferico. I reticolociti circolanti nel sangue periferico sono considerati globuli rossi "giovani" (neociti) e contengono ancora mitocondri e residui di sostanze di natura ribosomiale. Dopo 24/48 ore dall'immissione in circolo si liberano completamente dei residui degli organuli citoplasmatici e diventano globuli rossi "adulti" (normociti). Dall'invecchiamento dei normociti si producono globuli rossi "anziani" (gerociti), elementi di volume ancora inferiore che, a seguito della progressiva perdita di molte funzioni connesse alla sopravvivenza, verranno eliminati dal circolo ad opera dei fagociti mononucleati del sistema reticolo-endoteliale (emocateresi). La vita media di un globulo rosso è stimata intorno ai 120 giorni. I reticolociti esprimono la capacità del midollo di compensare carenze e la presenza di una condizione che riduce la vita dei globuli rossi.

Parametri piastrinici

Si misura il numero delle piastrine.

• PLT (quantità di piastrine);
• MPV (volume piastrine medio);
• PDW (distribuzione delle piastrine media).

Parametri leucocitari

• WBC (globuli bianchi);
• Formula leucocitaria: espressione percentuale delle 5 popolazioni leucocitarie (popolazione più rappresentata sono i neutrofili).

Striscio di sangue periferico

L'analisi morfologica delle cellule del sangue viene eseguita al microscopio su preparati citologici opportunamente allestiti, chiamati "strisci" di sangue periferico. Si prende una goccia di sangue prelevato dal paziente, lo si appoggia sul vetrino, poi con un altro vetrino si striscia quella goccia di sangue su tutto il vetrino. Il preparato viene quindi asciugato all'aria e trattato il colorante di May-Grunwald-Giemsa.

Gruppi sanguigni

I gruppi sanguigni sono definiti in base alla presenza/assenza di determinati antigeni sulla membrana dei globuli rossi e di determinati anticorpi nel plasma: tali anticorpi sono anche chiamati agglutinine in quanto sono in grado di distruggere in vitro e in vivo i globuli rossi contenenti antigeni di gruppo diverso tramite una reazione di aggregazione detta di agglutinazione.

Il sistema ABO

Agli inizi del '900 il patologo austriaco Karl Landsteiner scoprì l'esistenza sulla superficie dei globuli rossi umani di due antigeni, denominati A e B, e la presenza nel plasma di anticorpi corrispondenti agli antigeni assenti nei globuli rossi, identificando così i seguenti quattro gruppi del sistema ABO (zero):

• Gruppo A: presenza dell'antigene A sui globuli rossi e di anticorpi anti-B nel plasma, capaci di distruggere i globuli rossi del sangue dei gruppi B e AB;
• Gruppo B: presenza dell'antigene B sui globuli rossi e di anticorpi anti-A nel plasma, capaci di distruggere i globuli rossi del sangue dei gruppi A e AB;
• Gruppo AB: presenza di entrambi gli antigeni A e B sui globuli rossi e assenza di anticorpi anti-A e anti-B;
• Gruppo 0 (zero): assenza di entrambi gli antigeni A e B sui globuli rossi e presenza nel plasma sia degli anticorpi anti-A sia degli anticorpi anti-B, capaci di distruggere i globuli rossi del sangue dei gruppi A, B e AB.

Ereditarietà del sistema ABO

Il gene che codifica per il sistema ABO si trova nel cromosoma 9 e si presenta con 3 alleli: IA (codominante), IB (codominante), i (recessivo). Come per tutti i geni, ogni individuo è portatore di due alleli, uno di eredità paterna e l'altro di eredità materna. Il gruppo sanguigno di un soggetto è determinato dall'allele o dagli alleli dominanti tra quelli che compongono il suo genotipo, mentre gli alleli recessivi determinano il gruppo solo se presenti in due copie uguali (omozigosi).

Il sistema Rh

Si evidenziò, nei globuli rossi di una scimmia e, successivamente, in quelli umani, un nuovo antigene, che chiamarono h. Il fattore Rh è determinato dalla presenza di un gene, localizzato sul cromosoma 1, con 2 alleli, D e d, dei quali D è dominante su d: si possono quindi determinare due fenotipi sostenuti da tre possibili genotipo (due omozigoti ed uno eterozigote).

Compatibilità

Prima di ogni trasfusione è necessario verificare la compatibilità tra il sangue del donatore e quello del ricevente sulla base dei sistemi ABO e Rh, per evitare che anticorpi del ricevente distruggano gli eritrociti del donatore, con conseguenze potenzialmente disastrose per il paziente. Nei limiti del possibile, nella pratica clinica al ricevente viene trasfuso sangue del gruppo identico al proprio.

Compatibilità sistemi ABO e Rh

Ogni soggetto ha sangue compatibile con un donatore del suo stesso gruppo. I soggetti 0 Rh- possono donare sangue a qualunque altro soggetto (donatori universali) ma possono riceverlo solo da donatori col loro stesso gruppo, 0 Rh-. I soggetti AB Rh+ possono ricevere sangue da qualunque altro soggetto (ricevitori universali) ma possono donarlo solo a soggetti con il loro stesso gruppo.

Laboratorio nella valutazione diagnostica delle anemie

Segni e sintomi anemia

• Affaticabilità (precede l’astenia) ed è l’affaticarsi in azioni che fino a giorni prima non creavano problemi;
• Astenia: quando ci si sveglia stanco;
• Pallore della cute e delle mucose;
• Tachicardia, cardiopalmo;
• Dispnea da sforzo;
• Difficoltà alla concentrazione.

Il sospetto di anemia è clinico ma la diagnosi è una diagnosi totalmente affidata al laboratorio.

Anemia

Con anemia si intende una riduzione della capacità di trasporto dell'ossigeno da parte del sangue periferico: dato che la molecola che trasporta l'ossigeno è l'emoglobina (Hb), si definisce anemia una diminuzione della quantità totale di Hb circolante all'interno degli eritrociti. Nella pratica clinica si fa diagnosi generica di anemia quando la concentrazione di Hb nel sangue periferico è inferiore:

• A 12,5 g/dL nell'uomo;
• A 11,5 g/dL nella donna.

Concentrazione emoglobina e variazione della volemia

La concentrazione ematica della emoglobina rappresenta un buon indice di laboratorio per fare diagnosi di anemia a meno che non si verifichino variazioni significative del volume plasmatico (volemia): condizioni in cui si determini una diminuzione del volume plasmatico, quali gravi emorragie, estese ustioni, forte diuresi o altri stati di disidratazione, tendono a sottostimare uno stato di anemia; viceversa, le condizioni in cui si abbia una espansione del volume plasmatico, qualila gravidanza, lo scompenso cardiaco congestizio e l'insufficienza renale oligurica, tendono a sovrastimare uno stato di anemia.

Classificazione di laboratorio delle anemie

La classificazione è basata sul volume corpuscolare medio (MCV).

• Anemie microcitiche: MCV < 80 fl (Ø < 7,3 µm);
• Anemie normo-macrocitiche: MCV 80 - 110 fl (Ø 7,3-8,3 µm);
• Anemie megaloblastiche: MCV > 115 fl (Ø > 8,5 µm).

Questa classificazione è pratica perché queste tre anemie diverse sono determinate da cause diverse (quindi si possono escludere le cause di due anemie quando si ha un'anemia: per esempio se si ha l’anemia microcitica si possono scartare le cause dell’anemia normo-macrocitica e megaloblastica) e ciò permette di ottenere il percorso più efficace, più breve e meno costoso.

Anemia microcitiche

Nell’anemia microcitica i globuli rossi hanno dimensioni minori ed è dovuta ad una duplicazione eccessiva del precursore che, quindi, si è diviso più volte del dovuto (ecco perché il globulo rosso poi è piccolo) perché non si ha l’emoglobina necessaria e sufficiente per fermare la duplicazione del precursore. La causa è dovuta o ad una carenza di produzione di ferro (anemie sideropeniche) o di un’alterata produzione di catene amminoacidiche (talassemie).

Fisiologia del ferro

Noi non produciamo ferro ma lo prendiamo dalla dieta (quindi il ferro è esogeno). Solo lo 0,1% del ferro totale dell'organismo circola nel sangue periferico legato alla transferrina; il resto è immagazzinato (nei depositi nei tessuti) sotto forma di ferritina o di emosiderina (ferro di deposito: 30% circa). Il ferro viene utilizzato per costruire emoglobina (ed altre molecole). Ogni giorno una quota del ferro viene persa perché il ferro che è immagazzinato nel tessuto viene perso per l’esfoliazione della cute e della superficie intestinale.

Principali cause di deficienza di ferro

• Carenze alimentari: dieta inadeguata (ricca di cereali e povera di carne).
• Ridotto assorbimento: gastrectomia parziale o totale, acloridria; sindromi da malassorbimento (morbo celiaco).
• Aumentata richiesta: infanzia, adolescenza, gravidanza, allattamento.
• Perdite ematiche croniche: perdite mestruali eccessive; emorragie gastrointestinali (prima condizione alla quale bisogna pensare per un paziente adulto dopo aver escluso le altre cause: ulcera peptica, gastrite, ernia iatale, diverticoliti, emorroidi, assunzione di salicilati, neoplasie); emorragie genito-urinarie; epistassi.