Patologia clinica

Le Proteine Plasmatiche

Sono un eterogeneo pool di proteine, con una concentrazione fisiologica compresa tra 6 e 8

g/dL, disciolte nella componente liquida del sangue. Dal punto di vista della diagnostica di

laboratorio, si preferisce utilizzare il siero ottenuto per coagulazione e dunque privo di

fibrinogeno e fattori della coagulazione per evitare interferenze nella dinamica proteolitica in

fase di analisi automatizzata.

Le proteine del plasma non sono semplici soluti, ma componenti dinamici che assolvono

funzioni biologiche cruciali. Possiamo classificarle funzionalmente in tre categorie: 1.

Proteine plasmatiche propriamente dette, la cui funzione si esplica nel comparto

vascolare (es. albumina).

2. Proteine tissutali, che transitano nel sangue (es. alcuni ormoni proteici). 3.

Proteine di emergenza o patologiche, che compaiono solo in condizioni di necrosi

cellulare o infiammazione.

Tra le funzioni principali, vorrei sottolineare il mantenimento della pressione

colloido-osmotica, essenziale per la distribuzione dei fluidi tra il distretto intra ed

extracellulare. In particolare, l'albumina(66.300 dalton), pur non essendo glicosilata, è la

principale responsabile di tale pressione (70-80% della quota totale) e funge da

fondamentale trasportatore reversibile di metaboliti, ormoni e farmaci. La sua diminuzione,

ovvero l'ipoalbuminemia (inferiore a 3,2 g/dL), è clinicamente correlata alla comparsa di

edema, spiegabile attraverso l'equazione di Starling, dove la riduzione della pressione

oncotica di capillarità altera l'equilibrio dei fluidi a favore dell'interstizio. Per quanto riguarda

l'approccio analitico, la tecnica d'elezione per una valutazione di screening è l’ elettroforesi

sieroproteica (a pH 8.6 su acetato di cellulosa o gel di agarosio). Essa ci permette di

risolvere la miscela proteica in cinque frazioni principali, che migrano in base alla loro

carica netta e massa molecolare:

Albumina: solitamente la banda più marcata e veloce verso l'anodo.

Alfa-1: dove risiede l'alfa1-antitripsina, principale inibitore delle proteasi liberate

dai neutrofili.

Alfa-2: che comprende l'aptoglobina e la macro-globulina.

Beta: sede della transferrina (trasportatore di ferro) e del fibrinogeno (se analizziamo

il plasma).

Gamma:dove migrano le immunoglobuline.

È qui, nella zona delle gamma-globuline, che osserviamo le alterazioni più significative. Una

variazione può presentarsi come:

Policlonale:un aumento diffuso tipico dei processi infiammatori cronici, cirrosi o

infezioni, dove si ha una attivazione di molteplici cloni di plasmacellule.

Monoclonale: caratterizzata dal classico "picco" o *M-spike*. Questa indica la proliferazione

di un singolo clone plasmacellulare che produce una immunoglobulina omogenea

(paraproteina), fenomeno cardine nelle gammapatie monoclonali, come il mieloma multiplo o

la macroglobulinemia di Waldenström.

Infine, la risposta proteica è dinamica: in caso di emorragia, ad esempio, la cinetica di

rigenerazione proteica segue un ordine preciso: prima il fibrinogeno, poi le globuline, e infine

l'albumina. Questo sottolinea come il profilo proteico sierico sia un indicatore estremamente

sensibile e dinamico dello stato fisiopatologico del paziente.

Le Proteine di Fase Acuta (PFA)

La risposta di "fase acuta" è una reazione fisiologica aspecifica e sistemica che l'organismo

mette in atto in seguito a traumi, infezioni, necrosi, tumori o processi infiammatori e

immunologici.

Il processo coinvolge il fegato, che altera il suo profilo biosintetico:

Proteine Positive: Aumentano la loro sintesi e concentrazione plasmatica (almeno del 25%)

per favorire la difesa, la riparazione tissutale e il ripristino dell'omeostasi. Tra le principali si

annoverano la Proteina C Reattiva (PCR), il fibrinogeno e la proteina siero amiloide A

(SAA). Proteine Negative: La loro sintesi e concentrazione plasmatica diminuiscono, come

nel caso dell'albumina e della transferrina.

La PCR, in particolare, è una delle PFA più utilizzate nella pratica clinica grazie alla sua

elevata sensibilità, alla rapidità di risposta (aumento entro 4-6 ore dall'evento) e alla capacità

di riflettere accuratamente il processo patologico in atto.

La Velocità di Eritrosedimentazione (VES)

La VES misura la velocità con cui i globuli rossi sedimentano in un campione di sangue reso

incoagulabile.

Meccanismo: La sedimentazione è favorita dalla formazione di aggregati di emazie,

processo stimolato da proteine plasmatiche come il fibrinogeno e le gamma-globuline. Utilità

Clinica: È un indice aspecifico di malattia. Tuttavia, la VES presenta alcuni limiti: non è

specifica per la fase acuta, il tempo di risposta del fibrinogeno richiede 24-48 ore di latenza e

la misurazione può essere influenzata da vari fattori pre-analitici (es. temperatura,

ematocrito, conservazione del campione).

Biomarcatori nella Sepsi: La Procalcitonina (PCT)

Nella diagnostica della sepsi, la ricerca si è focalizzata su biomarcatori in grado di guidare

rapidamente le decisioni cliniche.

Procalcitonina (PCT): In condizioni fisiologiche è quasi non rilevabile, ma aumenta

significativamente (fino a >100 ng/mL) in presenza di gravi infezioni batteriche (con origine

extratiroidea).

Cinetica: La PCT aumenta entro 3 ore dalla somministrazione di endotossina, raggiunge

il picco intorno alle 12 ore e ha un'emivita di 24 ore.

Importanza: Livelli elevati di PCT in soggetti con sospetta sepsi sono considerati un

elemento fondamentale per la diagnosi certa, indicando la necessità di un intervento

terapeutico immediato.

Un altro biomarcatore citato è la Presepsina: un frammento solubile del recettore CD14, che

aumenta precocemente nei pazienti con sepsi, pur presentando una bassa specificità.

Il sangue è un sistema complesso fluido (pari a circa il 7-8% del peso corporeo) costituito da

una componente liquida (plasma) in cui sono solubilizzati diversi sistemi proteici

(complemento, lipoproteine, fattori della coagulazione) e da una componente cellulare

altamente differenziata. Le sue principali funzioni sistemiche comprendono:

● Respiratoria e Nutritiva: Trasporto di O2 (eritrociti) e CO2 (plasma); veicolazione dei

nutrienti assorbiti a livello intestinale.

● Depuratrice ed Endocrina: Trasferimento dei cataboliti agli organi emuntori e

veicolazione degli ormoni.

● Omeostatica e di Difesa: Regolazione di pH (sistemi tampone), temperatura,

pressione osmotica (proteine plasmatiche) e idrosalina; difesa immunitaria (leucociti e

immunoglobuline).

L'emopoiesi ha origine nel midollo osseo a partire da una cellula staminale pluripotente

(emocitoblasto) che si differenzia in tre linee principali:

Eritropoiesi

Leucocitopoiesi

Trombopoiesi

EMOCROMO: Componenti Principali e Valori di Riferimento

Parametro Sigla Valori di Valori di

Riferimento Riferimento

(Uomo) (Donna)

Eritrociti RBC 4.6 - 5.8 \times 4.2 - 5.0 \times

10^{12}\text{/L} 10^{12}\text{/L}

Emoglobina HGB 130 - 170\text{ g/L} 120 - 160\text{ g/L}

Ematocrito HCT 0.37 - 0.54\text{ 0.33 - 0.47\text{

L/L }(38-50\%) L/L }(35-47\%)

Leucociti WBC 4.0 - 10.0 \times 4.0 - 10.0 \times

10^9\text{/L} 10^9\text{/L}

Piastrine PLT 150 - 450 \times 150 - 450 \times

10^9\text{/L} 10^9\text{/L}

Reticolociti - 0.5 - 1.5\% (adulti) 0.5 - 1.5\% (adulti)

Analisi della Serie Rossa (Eritrone)

Metodiche di Misurazione Automatica

I moderni contaglobuli elettronici utilizzano due principi fisici:

● Metodo dell'Impedenza (Coulter): Misura la resistenza elettrica generata dal

passaggio delle cellule attraverso un micro-orifizio; la variazione di impedenza è

direttamente proporzionale al volume cellulare.

● Metodi Ottici (Diffrazione Luce/Laser): Analizzano la luce diffratta o dispersa dal

passaggio cellulare. Se si impiega un raggio laser, l'indice rifrattometrico permette

di misurare direttamente anche la concentrazione di emoglobina del singolo

eritrocita.

● Nota sulla determinazione dell'HGB: Avviene tramite metodo colorimetrico (reazione

della cianmetaemoglobina a 450 nm).

Gli Indici Eritrocitari Diagnostici

1. Volume Corpuscolare Medio (MCV): Espresso in femtolitri, indica la dimensione

media dei globuli rossi.

○ Microcitosi (<80): Segno patognomonico di anemia sideropenica e del trait

beta-talassemico.

○ Macrocitosi (>99): Tipica del deficit di Vitamina B12 o Folati (anemia

megaloblastica con blocco della sintesi del DNA) e dell'etilismo cronico.

2. Contenuto Emoglobinico Corpuscolare Medio (MCH): Quantità media di HGB per

singolo globulo rosso (valori normali: 26-32 pg). Diminuisce marcatamente nelle

anemie microcitiche ipocromiche (ferrocarenziali, <20pg).

3. Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media (MCHC): Rapporto

percentuale tra HGB ed HCT. Aumenta quasi esclusivamente nella

sferocitosi ereditaria.

4. RDW (Red cell Distribution Width): Indice del grado di anisocitosi (variabilità

dimensionale delle emazie). Sulla base della classificazione di Bessman, permette

una diagnosi differenziale cruciale tra anemie:

○ Anemie Omogenee (RDW Normale): Anemie ipoproliferative da malattie

croniche, anemia aplastica, trait beta-talassemico.

○ Anemie Eterogenee (RDW Aumentato): Anemia sideropenica (fase

iniziale/conclamata), deficit di B12/Folati, anemia sideroblastica.

Analisi della Serie Piastrinica (Trombociti)

Il conteggio piastrinico (PLT) è fondamentale per stimare il rischio emorragico del

paziente. Un'emorragia spontanea è rara sopra le 40.000 micro litri, frequente sotto tale

soglia e severa/costante sotto le 10.000 micro litri.

● Fisiopatologia Clinica: È imperativo escludere sempre la pseudopiastrinopenia

EDTA-dipendente, un artefatto in vitro dovuto all'agglutinazione piastrinica indotta

dall'anticoagulante.

Disordini Quantitativi delle Piastrine

● Piastrinopenie (Cause principali):

○ Midollari (ridotta produzione): Congenite (S. di Wiskott-Aldrich, anomalia di

May-Hegglin) o acquisite (anemia aplastica, infiltrazione

neoplastica/linfomi, deficit nutrizionali).

○ Da consumo non immunologico: Infezioni severe, CID (Coagulazione

Intravascolare Disseminata), Porpora Trombotica Trombocitopenica

(PTT), Sindrome Uremico-Emolitica (SEU), indotta da eparina (HIT).

○ Immunologiche: Porpora trombocitopenica autoimmune (ITP), indotta da

farmaci, post-trasfusionale, associata a HIV.

○ Da sequestro: Splenomegalia.

● Trombocitosi (>400.000 su micro litri):

○ Primaria: Disordine mieloproliferativo cronico (>600.000\micro litri);

paradossalmente può presentarsi con manifestazioni emorragiche (epistassi,

ecchimosi) dovute a disfunzione piastrinica intrinseca.

○ Secondaria (Reattiva): Conseguente a stati infiammatori acuti o cronici,

emorragie acute, carenza marziale (iron deficiency) o stress

post-operatorio. Raramente causa trombosi o emorragie.

Analisi della Serie Bianca (Formula Leucocitaria)

L'interpretazione patologica di un aumento dei globuli bianchi (leucocitosi) necessita dello

studio della formula leucocitaria in valore assoluto (*10^9/L), poiché le percentuali possono

essere fuorvianti. La leucopenia, invece, è quasi sempre indice di una compromissione

midollare.

Funzioni e Alterazioni dei Sottotipi Leucocitari

1. Neutrofili (2.0 - 7.0 \times 10^9/L): Prima linea di difesa contro infezioni batteriche e

fungine.

○ Neutrofilia (>7.5 * 10^9/L): Causata da infezioni batteriche sistemiche o

localizzate (grazie alla mobilitazione della riserva midollare), necrosi tessutale

(infarto, ustioni), stress (cortisolo/catecolamine), farmaci (glucocorticoidi) o

disordini mieloproliferativi.

○ Neutropenia (<1.5 * 10^9/L): Determina un severo rischio infettivo. Può essere

causata da ridotta produzione (farmaci citotossici/cloramfenicolo, anemia

aplastica, leucemie, deficit di B12/Folati) o da aumentata distruzione periferica

(meccanismi autoimmuni come nel LES o nell'artrite reumatoide, e sequestro

splenico).

2. Linfociti (1.0 - 4.5 * 10^9/L): Suddivisi in Linfociti B (immunità umorale, anticorpi),

Linfociti T (immunità cellulo-mediata, antivirale e antitumorale) e cellule NK. ○

Linfocitosi (>4.0 * 10^9/L}): Tipica di infezioni virali acute (Mononucleosi infettiva

da EBV/CMV, Pertosse, Varicella, Epatiti) e di patologie ematologiche maligne

(Leucemia Linfatica Cronica - LLC, Leucemia Linfatica Acuta - LLA, Linfomi). ○

Linfocitopenia (<1.5 * 10^9/L): Segno cardine dell'immunodeficienza sia

congenita che acquisita (AIDS), dello stress severo, della terapia

steroidea/citotossica e del linfoma di Hodgkin.

3. Monociti (0.1 - 0.8 *10^9/L): Cellule ad attività fagocitaria e presentanti l'antigene.

○ Monocitosi: Frequente nelle sindromi mielodisplastiche, condizioni

pre-leucemiche (dove può precedere la malattia di anni), infezioni croniche

(TBC, endocardite batterica subacuta) e malattie infiammatorie croniche

intestinali (MICI).

○ Monocitopenia: Riscontrabile nella leucemia a cellule capellute (Hairy Cell

Leukemia) e in quadri di pancitopenia.

4. Eosinofili (0.1 - 0.2 * 10^9/L): Difesa contro parassiti (elminti, protozoi) e mediatori

delle reazioni allergiche.

○ Eosinofilia (>450\ microL): Indice di parassitosi (nematodi, cestodi, trematodi),

allergie (asma, orticaria, rinite), dermatiti (psoriasi, eczema) o sindromi

ipereosinofile specifiche (S. di Loeffler).

5. Basofili (1.0 - 2.0 * 10^6/L) o comunque quota minima): Coinvolti nelle reazioni di

ipersensibilità immediata; rilasciano istamina.

○ Basofilia: Associata a ipersensibilità sistemica, colite ulcerativa, ipotiroidismo e,

soprattutto, a malattie mieloproliferative croniche (es. Leucemia Mieloide

Cronica).

Il Conteggio dei Reticolociti

I reticolociti sono elementi della linea rossa giovani, non nucleati, che mantengono

per circa 24-48 ore nel sangue periferico una quota residua di RNA ribosomiale. La

determinazione del loro numero rappresenta il gold standard per valutare l'attività

eritropoietica midollare.

● Metodica d'analisi: Storicamente contati al microscopio tramite colorazione sopravitale

(blu brillante di cresile o nuovo blu di metilene che fa precipitare l'RNA in filamenti).

Oggi viene preferita la citometria a flusso automatizzata con fluorocromi (es. auramina

T) che si legano alle ribonucleoproteine, permettendo di classificarli anche per grado

di maturazione (bassa, media o alta fluorescenza).

Rilevanza Diagnostica nella Classificazione delle Anemie

La conta reticolocitaria permette di discriminare la natura cinetica di un'anemia: ● Anemie

Aplastiche/Ipocinetiche (Reticocitopenia): Il midollo non produce globuli rossi.

Cause: anemia aplastica, aplasia midollare pura (Pure Red Cell Aplasia), infiltrazione

neoplastica, emopoiesi inefficace con morte intramidollare dei precursori (anemia

perniciosa da deficit