Patologia clinica

Patologia clinica

• Il rene 2-5
• Esami renali 5-7
• Esame urine 8 – 12
• Elettroforesi proteica 13-15
• Fegato 16
• Epatite B 17-19
• Epatite C 20
• Epatite D 21
• Esami funzionalità renale 22-24
• Diabete + patologie 25-28
• Tipi di diabete 29-31
• Esame emocromo 32-35
• Anemie 36-38
• Cardiologia 39-42
• Neurologia 43-46
• Protte per prelievi 47-48

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La patologia generale spiega il motivo per cui ci ammaliamo; quindi, spiega il meccanismo per cui si verifica una malattia. La patologia clinica invece, sapendo cos’è la malattia e perché si verifica, si occupa di come si può evitare la malattia e quindi di prevenzione. Serve per prevenire ma anche per diagnosticare una malattia, per seguire il monitoraggio e per valutare l’efficacia di una terapia.

Parleremo di 3 liquidi biologici: sangue, urine e liquor. Iniziamo con le urine.

La raccolta di un prelievo di urine si fa in caso di infezioni alle vie urinarie e possono essere:

• Infezioni alle vie urinarie alte, rene e pelvi renali. In particolare per le infezioni al rene distinguiamo:
• Glomerulonefriti, sono le più gravi.
• Glomerulonefrosi.

Le infezioni alle vie urinarie alte provengono dal sangue.

• Infezioni alle vie urinarie basse, ureteri, vescica, prostata negli uomini, uretra, pene e vagina.

Le donne sono più soggette ad avere infezioni urinarie, e in particolare cistiti, infezioni alla vescica, e uretriti, infezioni all’uretra, perché hanno un’uretra più corta, negli uomini invece per raggiungere la vescica i microbi devono passare prima dalla prostata, infatti, sono soggetti più a prostatiti, e per la vicinanza con l’ano. La gravidanza inoltre fa sì che nella vescica si formino dei fondi ciechi, dove c’è il ristagno di urina e aumenta la possibilità di avere delle infezioni. Il gram- responsabili delle principali infezioni nelle donne è l’escherichia coli.

I sintomi tipici sono:

• Pollachiuria cioè la necessità di fare poca pipì ma spesso.
• Tenesmo senso di peso sull’addome.
• Bruciore.

Nelle glomerulonefriti, oltre a questi sintomi tipici, compare anche la febbre!

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Il rene

Funzioni dei reni:

• Filtra il sangue ed elimina tutte le sostanze di scarto, cataboliti.
• Regola la pressione arteriosa, sappiamo infatti che bere molto aumenta la pressione arteriosa; i parametri che regolano la pressione, infatti, sono il volume ematico e la gittata cardiaca.
• Produce 2 ormoni:
• Renina che agisce sul sistema dell’angiotensinogeno, proteina prodotta dal fegato. L’angiotensinogeno, infatti, ad opera della renina, si trasforma in angiotensina I; questa si trasformerà, ad opera dell’enzima ACE, in angiotensina II che va a vasocostringere i vasi periferici, regolando la pressione.
• Eritropoietina aumenta il numero di globuli rossi nel sangue, aumentando la quantità di ossigeno. Causa viscosità nel sangue cioè aumenta l’ematocrito.
• Regola il metabolismo del calcio e del fosforo, importante soprattutto nelle donne dopo i 50 la densitometria ossea per la prevenzione dell’osteoporosi, e attiva la vitamina D.

Il compito del nefrologo è quello di indagare se il filtro renale si è intasato o se si è rotto, in entrambi i casi non si hanno sintomi, è possibile scoprirlo solo attraverso alcune analisi.

Il rene è un sistema costituito da una parte iniziale che funge da filtro e prende il nome di capsula di Bowman, con all’interno una serie di capillari, più un insieme di tubuli contorti prossimali, ansa discendente, ansa di Henle, ansa ascendente, tubuli contorti distali; tutti questi elementi costituiscono il nefrone o glomerulo.

All’interno del rene ci sono centinaia di milioni di glomeruli renali, soprattutto nella regione corticale. Con l’avanzare dell’età, il filtro renale tende piano piano a rovinarsi; quando però si arriva al punto in cui il filtro renale è del tutto rovinato l’individuo non può tornare indietro ed è costretto alla dialisi: la malattia prende il nome di insufficienza renale dovuta a rottura delle maglie del filtro o intasamento delle maglie, motivo per cui non avviene bene la filtrazione. A volte si può intervenire con un trapianto ma non è sempre possibile.

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In caso volessimo tagliare il glomerulo ne risulterà una sezione trasversale come quella in figura: spazio del Bowman.

La zona gialla è il foglietto parietale, in rosso individuiamo i grovigli dei capillari e sempre in rosso possiamo trovare le cellule endoteliali bucate, inoltre il prodotto di filtrazione va dal sangue nello spazio del Bowman dove avviene la pre-infiltrazione, spazio bianco. La zona colorata di blu è il foglietto viscerale e le cellule prendono il nome di podociti, le cui estroflessioni sono dette pedicelli.

Invece al centro possiamo individuare delle cellule, di colore verde, definite mesangiali ed esse sono dei macrofagi con la funzione principale di fagocitosi, perciò, tendono a fagocitare le sostanze che si sono depositate sui filtri, oltre tale funzione hanno anche una funzione di difesa.

Le sostanze spostandosi dal vaso attraverseranno 4 strutture:

• Endotelio fenestrato.
• Membrana basale dell’endotelio.
• Membrana basale del podocita.
• Podocita.

Perciò le sostanze dal sangue attraverseranno per primo l’endotelio fenestrato, cellule endoteliali, dopodiché la membrana basale che è presente in tutti gli epiteli, la membrana basale del podocita e il podocita stesso trovandosi alla fine nella pre-urina. L’arteriola che entra all’interno dell’endotelio è di dimensioni maggiori rispetto l’arteriola che esce perciò tale pressione spinge le sostanze ad essere filtrate.

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Pre-urina doppia membrana basale.

Sangue.

Il rene, oltre l’alveolo polmonare, sono gli unici casi in cui le membrane basali si uniscono per formare una membrana spessa e individuiamo quella dell’endotelio e del podocita.

Tali membrane che si sono unite sono il vero filtro.

La membrana basale è formata da un sottile strato di connettivo con proteine filamentose come il collagene IV di tipo IV e altre proteine minori come, ad esempio, la laminina o l’entactina. Individuiamo anche dei gruppi di eparan solfato SO4 – acido solforico H2SO4, attaccati alle proteine, perciò, l’intera membrana presenterà una carica totale negativa.

Perciò la filtrazione dipenderà da:

• Larghezza dei “buchi” che si trovano a livello della membrana basale.
• Dalla carica totale.

Inoltre, la forza che permette alle sostanze di oltrepassare le barriere di filtrazione è la pressione idrostatica.

Le proteine possono avere carica totale negativa o positiva in base al numero di amminoacidi basici o acidi che presentano, ad esempio l’albumina, proteina più importante del sangue, presenta una carica negativa totale per una maggiore presenza di aa acidi, perciò, essa non potrà passare nella pre-urina per due motivi: elevato peso molecolare, grandi dimensioni, e perché presenta una carica negativa che si respinge con la carica negativa del filtro, infatti, potremo notare una repulsione elettrostatica, negativo-negativo.

Il glucosio come l’acqua è in grado di passare per le piccole dimensioni, basso PM, ed esso non ha né carica positiva negativa. Mentre gli anticorpi non passano per le grandi dimensioni, il sodio passa mentre il fibrinogeno, prodotto nel fegato e forma la fibrina per il “tappo” della coagulazione, non passa per le grandi dimensioni. Il colesterolo non passa come i trigliceridi per le grandi dimensioni o per una carica negativa che verrò respinta.

Le patologie renali possono suddividersi in due categorie:

• Da rottura del filtro.
• Da intasamento del filtro.
• Entrambe portano ad una situazione di insufficienza renale che porterà a dialisi.

Innanzitutto, un filtro tende ad intasarsi con l’invecchiamento ed è un fenomeno fisiologico.

L’insufficienza renale può essere acuta o cronica, l’acuta è una condizione in cui si ha una riduzione graduale, progressiva ed irreversibile della funzionalità renale dovuta a perdita dei nefroni funzionanti. Mentre l’insufficienza renale cronica presenta degli stadi in cui il filtrato glomerulare presenta un valore < a 10 ml/mn con un’elevata concentrazione di azotemia che determina degli effetti dannosi a livello osseo, circolatorio, nervoso.

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Esami renali

La velocità normale del filtrato glomerulare, FGR, è di 100-130 ml/mn.

Negli esami del sangue per valutare la funzionalità renale da intasamento del filtro dobbiamo tenere conto di 3 parametri:

• Azotemia: l’azotemia totale ha un valore di 10-50 mg/dl.

Essa si divide in BUN ovvero l’azoto ureico legato o urea ha un valore di 5-25 mg/dl. L’acido ureico entra nel ciclo dell’urea quindi si forma l’urea dove gli amminoacidi lasciano i gruppi amminici, NH2.

Le proteine con gli amminoacidi sono le sostanze con più azoto.

L’azotemia può dividersi anche in azoto libero che deriva dalle basi azotate quando le cellule muoiono.

Se un paziente presenta insufficienza renale da intasamento il valore di azotemia o di BUN è alto poiché l’azoto non viene eliminato perché vi è un problema a livello del filtro renale. Più è alto è il valore più è grave il paziente.

L’azotemia totale non è un parametro molto affidabile perché può essere influenzato da una dieta iperproteica.

Come mai alcuni ospedali per l’urea danno valori diversi da 5-25, valore normale, sono tipo 11-45? Perché danno il valore di azotemia totale ma scrivono urea, sempre per il concetto che l’urea è il 50% dell’azotemia totale. Il problema è che se l’urea ha un valore di 40 bisogna andare dal nefrologo perché i valori normali dell’urea sono 5-25 però in questo caso con il valore di 40 alla voce “urea” è normale perché per alcuni ospedali intendono azotemia totale. Quindi per essere corretti, se scrivo “urea” i valori sono 5-25, se scrivo “azotemia” i valori sono 10-40.

• Creatinina o creatinemia: i valori cambiano a seconda del sesso.

La donna ha dei valori da 0,6 – 1,1 mg/dl mentre l’uomo deve presentare dei valori da 0,7 – 1,2 mg/dl.

La creatinina è una proteina muscolare, perciò, in caso di intenso sforzo, soggetti palestrati, il valore tenderà ad essere alto o anche in situazioni febbrili, dove aumenta il catabolismo muscolare, aumenta il valore. Essa tende, per le dimensioni piccole/per la mancanza di carica, a passare il filtro e non viene riassorbita dai tubuli, è eliminata direttamente. Il valore della creatinina sarà alto in una condizione d’intasamento perché non riuscirà a passare dal momento in cui il filtro è otturato.

Il valore di creatinemia può essere basso rispetto il valore soglia per una mancanza di carne nell’alimentazione.

• GFR tale acronimo sta per velocità d’infiltrazione glomerulare, è detto anche clearance renale.

Il valore va da 100 a +/- 20 -> da un minimo di 80 ad un massimo di 120 ml di sangue/min.

Tra 80 e 60 la diminuzione è lieve, da 60 a 30 è moderata mentre da 30 e 15 è severa, con un valore inferiore a 15 si va al camposanto. Se un paziente presenta un grave intasamento il valore della clearance è basso e più è basso più il paziente va incontro ad insufficienza renale.

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La clearance è la velocità di sgombro di una sostanza, esempio la creatinina, che in unità di tempo passa dal sangue alle urine quindi quanti ml di sangue ad ogni minuto sono presenti per filtrare, liberare, una sostanza esempio: la creatinina passa il filtro, perciò, non viene riassorbita dai tubuli renali.

Se il filtro si sta intasando il valore sarà inferiore ad 80 ml/min, ad un valore di 20 si procede con la dialisi, perciò, più è basso tale valore più il paziente sta andando incontro ad insufficienza renale. In questo caso vi è la presenza di un sintomo tipico come l’oliguria ovvero minzioni meno frequenti rispetto la normalità.

Questi tre parametri sono interdipendenti ma se il valore di GFR non si abbassa non vi è un problema a livello renale quindi in questo caso si può pensare ad un soggetto che va in palestra, ad un’alimentazione che si basa sul consumo di carne o un soggetto che presenta delle ustioni.

Perciò creatinemia e azotemia mentre GFR.

• Cistatina C: è una proteina non glicosilata prodotta da tutte le cellule nucleate.

I valori normali sono < di 1,5 mg/L e dato che viene completamente riassorbita a livello del tubulo prossimale la sua comparsa nelle urine indica un danno a livello tubulare. La componente tubulare prossimale del nefrone è deputata al riassorbimento di sostanze come: glucosio, fosfati e piccole proteine.

Per far sì che i filtri non si intasino bisogna “lavarli” bevendo tanta acqua, ma intervengono anche i macrofagi, cellule mesangiali, che si trovano al centro dei capillari che, passeggiano nel filtro renale e lo puliscono continuamente. Talvolta è necessario applicare un po’ di pressione per far sì che il filtro sia sempre pervio perché passando le prime sostanze, man mano diminuiscono.

Tale pressione applicata è la pressione arteriosa perché il calibro del vaso afferente è più grande ma il calibro del vaso efferente è minore, quindi entra più sangue ma ne esce di meno. Non c’è un aumento della pressione generalizzato ma solo in quel punto. Si intasa il filtro anche a causa di altre cause come l’assunzione di alcol, stupefacenti, processi infiammatori, i grassi, i farmaci, le tossine, la disidratazione e il fumo.

Raccolta urine 24h

Si effettua per applicare la formula della clearance.

La sera precedente si consegna al paziente una tanica graduata ed esso inizia a raccogliere l’urina a partire da un’ora X del mattino fino all’ora del giorno successivo, è importante annotare l’orario di inizia raccolta. Tale “bidoncino” deve presentare nome, cognome del paziente.

×La formula della clearance è C -> = 100ml/min.

×1400

• V: volume urine nelle 24h e tale dato si ottiene dalla scala graduata del contenitore. Il volume totale delle urine deve essere scritto su una provetta dove travasiamo il contenuto, provetta urine.

Le urine prima di versarle nella provetta è importante agitare la tanica perché dobbiamo dosare la sostanza di riferimento, come ad esempio la creatinuria ovvero una proteina che tende a depositarsi sul fondo, perciò, è importante uguagliare il contenuto.

• U: creatinuria ovvero creatinina nelle urine.
• Mentre la P sta per creatinina plasmatica, il giorno seguente prima di valutare il campione delle urine nelle 24h dobbiamo effettuare un prelievo di sangue per valutare la creatinina ematica.
• Il valore 1400 corrisponde ai minuti trascorsi nelle 24h.

Le cause che possono determinare l’intasamento del filtro, rottura, sono: invecchiamento, infezioni, farmaci, processi infiammatori o alimentazione ricca di grassi. Mentre le cause della rottura del filtro possono essere: ipertensione, infezioni, che possono riguardare i virus, i batteri o i funghi, traumi, farmaci, presenza di calcoli renali o neoplasie. In caso di rottura le sostanze che di solito non passano le troveremo a livello delle urine.

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Perciò un esame che si deve effettuare per valutare la funzionalità renale da rottura è l’esame delle urine standard, semplice.

>> In caso di tossine di sostanze microbiche o di farmaci possono determinate insufficienza renale e in questo caso si può ricorrere alla dialisi con successivo mantenimento della situazione. <<

Esame urine

La provetta presenta un fondo conico e deve essere totalmente riempita, 3/4, perché al suo interno vengono inserite delle strisce reagenti dove in base al colore che si ottiene si definisce la gravità della sostanza ricercata. Tale esame viene effettuato con la prima urina del mattino tramite il mitto intermedio per un’elevata concentrazione di sostanze.

Il contenitore delle urine può essere utilizzato per “agevolare” tale procedura ed esso può essere anche riempito metà dopodiché si travasa l’urina tramite la “camicia” o in caso ci fosse il sistema di aspirazione sul contenitore si può utilizzare questo. In caso la raccolta avvenisse in caso il limite di tempo massimo è di 3h altrimenti se il tempo si protrae si può andare incontro ad una variazione della stabilità delle urine, perciò, in tal caso è consigliabile porle in frigorifero. Il contenitore deve essere pulito con una capacità di almeno 25-50 ml.

La raccolta può avvenire attraverso un sacchetto di plastica e tale metodica può essere utilizzata per i neonati o pazienti incontinenti, tale metodica deve essere effettuata attentamente in quanto può essere la contaminazione del campione urinario con materiale fecale/perineale. Non bisogna mai lasciare in situ il sacchetto per più di 30 minuti. Possiamo individuare anche la raccolta in un paziente che presenta il catetere a permanenza perciò a tal punto bisogna chiudere il catetere con una pinza al di sopra del raccordo, bisogna disinfettare tale zona, della sacca per il tempo necessario a raccogliere la quantità di urina sufficiente. Successivamente si aspira con una siringa sterile circa 8-10 ml di urina per immetterli nel contenitore sterile. È importante non raccogliere l’urina direttamente dalla sacca.

Cosa bisogna analizzare in un esame delle urine?

È importante valutare l’aspetto delle urine che d