Neuroriabilitazione II, appunti completi per esame

Appunti di Migliaccio Chiara

Università degli Studi di Genova, Facoltà di Fisioterapia

Neuroriabilitazione II

Sono presenti degli aspetti comuni tra invecchiamento fisiologico e Parkinson, come atteggiamento camptocornico, inclinazione laterale del tronco ecc.

Esiste una estrema eterogeneità in quello che è l’invecchiamento: esiste un invecchiamento di successo, nel quale le persone sono in grado in età molto avanzata di partecipare a competizioni, e un invecchiamento di disabilità, nei quali i pazienti sono dipendenti nelle loro ADL. Tra questi step limite nel mezzo si trovano altre "tipologie" di invecchiamento in progressione.

L’anziano Fit ha una tendenza di conservare le unità lente e trasformare le unità motorie veloci in unità motorie lente, le fibre proprie per la potenza vengono infatti perse.

• Physically elite
• Physically fit
• Physically independent: in grado di svolgere autonomamente le ADL e le IADL
• Physically frail: anziano fragile, riesce a fare qualche lavoro di casa leggero, riesce a fare soltanto alcune IADL, tende a uscire poco
• Physically dependent
• Physically disability

Le attività della vita quotidiana ADL sono le attività che un individuo adulto compie in autonomia e senza il bisogno di assistenza per sopravvivere e prendersi cura di sé. Sono generalmente distinte in:

• Igiene personale
• Gestione della continenza
• Vestirsi
• Alimentazione
• Ambulazione

Oltre alle ADL sono spesso soggetti di valutazione anche le IADL, attività che non sono indispensabili per la sopravvivenza, ma permettono alle persone di vivere in maniera indipendente all’interno di una comunità. Sono raggruppate nelle seguenti tipologie:

• Compagnia e supporto sociale
• Trasporti e spesa
• Preparazione dei pasti
• Fare le pulizie e mantenere in ordine la casa
• Gestione dei farmaci
• Comunicare con gli altri con strumenti di comunicazione
• Gestione delle finanze

ICF e riabilitazione

ICF: è necessario fare in modo che il soggetto raggiunga il grado massimo di recupero funzionale, sulla base delle condizioni cliniche del paziente, al fine del massimo reinserimento possibile nella famiglia e nella società. Sono presenti tre livelli dei quali bisogna tenere conto:

1. Funzioni del corpo e strutture del corpo: l’insieme dei sintomi e dei segni come l’ipertono, i riflessi, le paresi con conseguente deficit di forza che causano sempre una disabilità nei movimenti volontari, le alterazioni della sensibilità e tutti gli aspetti cognitivi e comportamentali/paratonia: tipica del paziente anziano con degradazione cognitiva, il paziente non è in grado di rilassare la muscolatura.
2. Attività: capacità di eseguire un compito o un’azione da parte del soggetto. Per valutare le attività, ad esempio, osservo e valuto come il paziente compie movimenti fini, come cammina ecc.
   • Valutare la capacità: tutte le prove che valutano la capacità di compiere un’azione motoria che avvengono in un ambiente definito come un reparto ospedaliero (es. per valutare l’arto superiore è presente un test che viene cronometrato nel quale il paziente deve spostare i cubi da una parte all’altra, valori quantitativi molto utili). Le prove di capacità sono molto utilizzate negli arti inferiori, come il test dei 10 metri. Sono tutti test standardizzati con obiettività clinica dei risultati.
   • Valutare la performance: non valutano il paziente in un setting definito ma lo valutano nel suo ambiente (ecologico). Ci si basa soprattutto su cosa riferisce il paziente: prove soggettive, presenti moltissimi test distinti per patologia atti a valutare il paziente nelle sue ADL. Si tratta di scale soggettive.
3. Partecipazione: utilizzate delle scale cliniche soggettive nelle quali si valuta la qualità della vita dei pazienti, la loro integrazione nella società e nella famiglia. Valutare la qualità della vita e avere dei risultati ottimali è l’obiettivo ultimo della riabilitazione.

Cadute negli anziani

Le cadute negli anziani sono la causa primaria di invalidità; sono stati definiti degli indici di instabilità:

• Debolezza muscolare:
  • Ipostenia, che si identifica come un processo patologico nel quale si osserva problema centrale del primo motoneurone "Sindrome del motoneurone superiore", aumento dei riflessi, posture patologiche tipiche di lesioni del SNC.
  • Lesioni a carico del secondo motoneurone che possono essere identificate come lesioni centrali o periferiche.
• Paralisi periferica: es. poliomielite cronica acuta o SLA, sclerosi laterale amiotrofica, si hanno lesioni nelle corna laterali del midollo. La paralisi periferica può essere dovuta a lesioni che riguardano il midollo spinale e i nervi collegati assenza o riduzione del tono, assenza dei riflessi, ipotrofia (l’entità dell’atrofia fa la differenza). "Atrofia da denervazione" dovuta a lesione del motoneurone inferiore, il muscolo perde il contatto con il secondo motoneurone; differente dall’ipotrofia da non uso. L’atrofia da denervazione si associa a fascicolazioni, ovvero contrazioni del muscolo che non determinano movimento in quanto la contrazione riguarda soltanto poche unità motorie e manca di contrazione.
• Paralisi centrale può essere dovuta a lesioni che riguardano l’origine del secondo motoneurone situato quindi a livello del SNC: ipertono velocità dipendente, atrofia da non uso, aumento dei riflessi.
  • Patologie muscolari: la caratteristica è la distribuzione topografica del deficit di forza: se riguarda tutto un emilato significa che il paziente ha una patologia centrale (se emiparesi corticale anche emiparesi facciale, se deficit spinale non ho deficit in viso), simmetrico e bilaterale se si ha lesione spinale maggiore è il deficit di forza maggiore è il deficit dei riflessi. Le patologie muscolari sono le più difficili da identificare perché sono spesso bilaterali e mancano segni evidenti come ipertonia, aumento dei riflessi osteotendinei ecc.. i quali spesso tendono invece a decadere progressivamente.
• Precedenti cadute
• Deficit dell’equilibrio
• Deficit visivi
• Compromissione ADL
• Compromissioni osteo-articolari
• Depressione
• Compromissione cognitiva: anche se è lieve, e non si concretizza ancora in una riduzione dei test cognitivi, il paziente è a rischio di caduta. Ad esempio, se è presente un ostacolo questi pazienti non lo evitano.
• Età > 80 anni
• Utilizzo di farmaci sedativi e psicoattivi
• Incontinenza urinaria

Forza e resistenza muscolare

Forza muscolare: forza prodotta durante una singola contrazione muscolare massimale ad opera di un gruppo muscolare. Si riduce nel corso dell’età.

Resistenza muscolare: capacità del muscolo di contrarsi in modo continuo a livelli sub massimali. Si riduce con l’età in modo meno marcato.

• Unità motorie di tipo I: formate solo da fibre rosse molto resistenti, le fibre sono piccole con tanti mitocondri (glicolisi aerobica, le fibre utilizzano l’ossigeno). Le fibre rosse hanno l’alfa motoneurone piccolo conducono più lentamente.
• Unità motorie di tipo II: formate solo da fibre bianche: grandi, contengono tanta actina e miosina e pochi mitocondri, riescono a sviluppare una forza molto elevata. La fibra bianca è molto forte ma si stanca (glicolisi anaerobica). Le fibre bianche hanno l’alfa motoneurone grande conducono più velocemente.

La dimensione dell’alfa motoneurone influisce sul reclutamento: le unità motorie di tipo I si attivano prima in quanto conducono a piccole contrazioni, si attivano ad esempio in posizione eretta (antigravitari estensori, come flessore plantare e glutei). I potenziali che discendono dalla corteccia al midollo sono pochi, giungono agli alfa motoneuroni piccoli, i quali sviluppano dei potenziali post-sinaptici eccitatori maggiori. Quindi il segnale piccolo induce depolarizzazioni piccole con raggiungimento soglia delle unità I e depolarizzazioni grandi senza raggiungimento di soglia nelle unità II. Quando i potenziali discendenti sono molto elevati, si attivano sia le fibre rosse che le fibre bianche quindi le unità di tipo II.

Molti studi sottolineano che negli anziani c'è un passaggio tra fibre veloci e fibre lente, si ha la tendenza ad aumentare le fibre rosse e diminuire le fibre bianche, la resistenza viene aumentata rispetto alla forza.

Distinguere Parkinsonismo e invecchiamento fisiologico

Capire se si ha di fronte un parkinsonismo o una malattia di Parkinson rispetto a un invecchiamento fisiologico (anche eccessivo) è fondamentale. L’ictus si differenzia da questi casi in quanto l’insorgenza è acuta.

Posturografia

Posturografia statica: si studia come varia il centro di pressione. Si effettua ad occhi aperti e a occhi chiusi per valutare l’eventuale presenza di atassia visiva (test di Romberg). Se il paziente presenta delle oscillazioni ad occhi aperti e sta con le gambe larghe, lesione del cervelletto.

Segno Romberg positivo: il paziente riesce a mantenere la posizione, quando chiude gli occhi ha un disturbo della sensibilità e deve allargare la base.

È stato provato che nell’anziano, con l’aumentare dell’età, aumentano anche gli sbilanciamenti, il sistema di controllo sensitivo e visivo è meno brillante senza che ci sia un’atassia provata, il paziente quindi è a rischio di caduta con l’aumento progressivo dell’età. Questo perché si ha la degenerazione delle fibre afferenti che provengono dai fusi muscolari (primo neurone di senso), il pirenoforo è situato nei gangli sensitivi, neuroni pseudounipolari (parte periferica che forma il recettore periferico, branca centrale che entra nel SNC e garantisce la percezione e l’effettuazione dei riflessi spinali).

La degenerazione di queste fibre giustifica la riduzione dei riflessi osteotendinei soprattutto a livello della caviglia, con il riflesso achilleo e medio plantare, minore sensibilità, meccanismi di recupero dell’anca e conseguenti maggiori cadute. Nell’anziano durante l’esame neurologico si valutano i riflessi posturali.

Posturografia dinamica: si valutano i riflessi posturali e le attivazioni muscolari di controllo dell’equilibrio al muoversi della pedana (tempo di reazione). Mentre il giovane tende ad avere una strategia di caviglia (tibiale anteriore e tricipite della sura); l’anziano tende a non lavorare di caviglia ma a lavorare di anca (ciò determina delle forze di pressione maggiore nel piede, aumento cadute).

• Per perturbazioni piccole / lente, l’inizio dell’attività posturale è ritardata negli anziani senza e con problemi posturali.
• Per perturbazioni maggiori, l’inizio dell’attività posturale è ritardato solo negli anziani con problemi posturali.

Gli anziani senza problemi posturali hanno difficoltà a percepire l’inizio di perturbazioni piccole, ma riescono a compensare quando l’entità della perturbazione aumenta. I vecchi presentano una risposta ridotta rispetto ai giovani, ma nei vecchi senza problemi posturali tale risposta diventa evidente solo per grandi perturbazioni. Gli anziani utilizzano strategie basate sulla contrazione dei muscoli che agiscono sull’anca e non sulla caviglia, utilizzano strategie alternative come piegare le ginocchia ed allungare il braccio. Queste differenze aumentano aumentando l’entità della perturbazione, i vecchi instabili sono costretti a fare un passo per mantenere l’equilibrio.