Microbiologia clinica

Infezioni della cute, delle ossa e delle articolazioni

Infezioni cutanee a carico generalmente di alcuni batteri o di alcuni funghi. Le infezioni importanti sono le infezioni che si trovano a livello delle ossa e delle articolazioni che comportano delle problematiche molto gravi. Queste patologie si instaurano in seguito ad infezioni superficiali non curate bene e le problematiche si verificano nel tempo, ovvero a distanza.

Abbiamo una popolazione microbica per cui anche in questo caso le infezioni della cute possono derivare da invasioni esterne di microrganismi come infezione micotica da dermatofita, non sono commensali, quindi infezione esogena; oppure ci può essere un’infezione endogena che dalla cute può raggiungere altri distretti interni; oppure microrganismi che sono presenti nella cute e danno infezioni.

I casi più importanti sono dati da S. aureus nella cute; lo S. pyogenes che lo troviamo nel cavo orale e dà problemi di articolazione. L’artrite reumatoide è data da un’infezione trascurata, non curata bene dello S. pyogenes che a livello delle articolazioni provoca dolori, modificazioni delle cellule e ciò provoca l’artrite reumatoide settica.

L’epidermide, ovvero lo strato più esterno, è costituito da uno strato cheratinoso di cellule morte, al di sotto del quale; la pelle è costituita da cheratociti che nella parte più interna è più dura, sopra è morbida. Sopra l’epidermide abbiamo gli annessi cutanei e perciò dallo strato superficiale, dopo l’epidermide abbiamo una connessione con vasi sanguigni; l’epiderma è costituito dalle ghiandole sebacee. Se l’infezione supera l’epidermide e quindi arriva allo strato basale e perciò va negli annessi può diventare pericolosa perché l’infezione può andare in circolo e perciò da lì può arrivare anche nella sottocute e dare problematiche al circolo.

È importante questa struttura complessa:

• La parte inferiore: ci passano i vasi linfatici, c’è la presenza di ghiandole sebacee e quindi è strettamente ricca e vascolarizzata. Se le infezioni arrivano a questo strato possono raggiungere altri distretti anatomici.
• Alla nascita noi siamo sterili ma la popolazione residente comincia a venire fin da subito e varia nell’età perché dipende anche dalle secrezioni: nello sviluppo abbiamo un cambiamento ormonale e quest’ultimo determina una variabilità della flora microbica.
• La flora microbica residente va per competizione, ad eliminare, a bloccare la possibilità che altre specie microbiche possano causare infezione, ha un effetto antimicrobico nei confronti di altri patogeni.
• La cute è importante perché il fatto che sia sana, sia secca, non permette la crescita di microrganismi; quindi oltre alla funzione di barriera ha una funzione antimicrobica; anche il pH.
• Le spirochete: infezione di puntura di zecche e dà la malattia di Lyme: la zecca mandandola in circolo la spirocheta attraverso la puntura.
• Clostridium perfringens: infezione esogena, avviene dall’esterno; può infettare le ferite dando gangrena gassosa, batteriemia. Ci può essere anche infezione endogena perché si può arrivare alla popolazione intestinale.

Quindi tante cose possono dare infezione a partire dal contatto cutaneo.

S. aureus: endogeno: danno per esempio la cellulite, infezione interna; osteomielite, endocardite, artrite settica etc.

Funghi: il più importante a livello endogeno è Candida. Poi ci sono i dermatofiti che sono endogeni; tra i parassiti vi è il pidocchio che è un enteroparassita che causa un’“infestazione”.

Virus: enterovirus che danno meningite; Herpes danno infezione a livello cutaneo; HIV, papilloma virus, virus del morbillo ci dà lesione della cute; virus del morbillo. Quindi in generale tutti i virus “esantematici”.

Lesioni della cute

La cute può presentare delle manifestazioni come rash e lesioni cutanee determinate da microrganismi endogeni o esogeni. Le lesioni possono avere differente morfologia:

• Vescicole: ci sono lesioni con piccola quantità di liquido.
• Bolle: vescicole più grandi di 1 cm.
• Macule: lesioni piatte, pigmentate, variazione di pigmento.
• Papule: lesioni rialzate, dove non si ha il liquido ma si ha l’infiammazione.
• Pustole: vescicole con pus.
• Esantema: rash cutaneo causato da una malattia e che è diffuso su tutto l’organismo.

Follicolite, ascessi, impetigo, erisipela, cellulite, fascite, distrugge la muscolatura, acne, micosi superficiali.

Impetigo

• Infezione causata da S. pyogenes, costituita da una piccola vescicola che si rompe con fuoriuscita di siero, seccandosi forma una crosta.
• L’essudato e la crosta contengono batteri che possono diffondersi.
• Tipica dell’infanzia: soprattutto nella bocca. Per esempio anche quando i bambini stanno al mare per contagio con la sabbia.
• Impetigo bollosa responsabile Staphylococcus aureus forma delle grandi bolle piene di liquido responsabile anche la tossina esfoliativa.
• Può avvenire nelle mani.

Erisipela

• È una infezione che si instaura essenzialmente agli arti ed al volto, caratterizzata da edema, eritema e dolore. Non è facile individuarla ed è tipica delle persone anziane ed obese.
• Responsabile è Streptococcus pyogenes.
• È caratterizzata da macchie rossastre con margini sollevati.
• L’infezione è intradermica e non è possibile isolare i microrganismi dalla cute: quindi si ha un problema di isolamento perché rimane appena sotto alla cute, quindi non fuoriesce. Mentre nell’impetigo le vescicole sono esterne; qui rimane intradermico.
• È più frequente negli anziani: probabilmente perché gli anziani hanno problemi circolatori ed abbassamenti di difese.

Cellulite

• È una infiammazione acuta del tessuto connettivo sottocutaneo, con dolore localizzato, eritema ed edema.
• Causata da S. aureus o S. pyogenes, o da Pseudomonas spp, in soggetti con ferite da corpo estraneo o in soggetti con sepsi.
• I batteri arrivano al derma o per infezioni vicine, foruncolo, o per via ematica, catetere o sepsi.
• Quindi è tipica di persone ospedalizzate, soprattutto nelle infezioni da S. pyogenes.
• Bisogna fare terapia antibiotica.

Follicolite

• Causata da S. aureus, o da altre specie, si manifesta nelle aree di frizione, o dove ci sono i dotti delle ghiandole sudoripare, ascelle, faccia, glutei.
• Il pelo rappresenta la via d’ingresso dei microrganismi. Che diventa il centro di una pustola: quindi il follicolo si infiamma e causa l’infezione che è la follicolite.

Fasciti necrotizzanti

• Possono essere causate da infezioni miste di batteri anaerobi ed aerobi che si manifestano dopo interventi chirurgici o causate da Streptococcus pyogenes di gruppo A produttore di tossina pirogena.
• Si manifesta con una rapida progressione che può portare ad uno shock tossico.
• Oltre a malessere, mialgia, dolore etc si ha necrosi delle fasce muscolari.
• Questa viene anche chiamata l’infezione mangia carne perché viene distrutta la muscolatura. Se è molto distesa può causare shock tossico perché dall’interno, fasce muscolari, si può andare all’interno, ovvero nel circolo.

Dermatomicosi

• Sono tra le più frequenti micosi cutanee riconosciute sin dall’antichità a causa delle sue evidenti e caratteristiche lesioni cliniche. Sono tra le infezioni “più banali”.
• Sono causate a 3 generi tassonomicamente correlati Ephidermophyton, Microsporum e Trichophyton.
• A seconda dell’habitat si definiscono: antropofili, zoofili e geofili provocano diversi tipi di lesione secondo la localizzazione.
• Un altro fungo responsabile di micosi cutanee è Candida albicans.

Impetigine streptococcica

• Infezioni cutanee da S. pyogenes, frequenti nei bambini in estate nei paesi temperati.
• Molto contagiosa, più diffusa nei ceti svantaggiati.
• Lesioni presenti sul viso, sulle braccia, e gambe.
• Lesioni crostose, secche che possono guarire spontaneamente o dopo antibiotici.
• Questo tipo di lesioni.

Dermatofitosi e dermatofiti

• Sono tra le più frequenti micosi cutanee riconosciute sin dall’antichità a causa delle sue evidenti e caratteristiche lesioni cliniche.
• Sono causate a 3 generi tassonomicamente correlati Ephidermophyton, Microsporum e Trichophyton. La differenza dipende dalla fonte di infezione si distinguono in: antropofili, zoofili e geofili.
• Sono ubiquitari.
• Zoofili: la trasmissione avviene attraverso gli animali e non presentano un ciclo di vita saprofitario nel suolo. Associati agli animali.
• Antropofili: presenti solo nell’uomo. La trasmissione avviene per contatto diretto tra persone o oggetti.
• Geofili: si trovano normalmente nel suolo ricco di materiali cheratinizzati come peli e piume. Sono in grado di causare infezioni umane ed animali. La trasmissione avviene casualmente.
• Il riconoscimento di dermatofiti si fa nella maggior parte dei casi con l’osservazione al microscopio dove si vanno a valutare le differenti strutture. Possono presentare micro o macro conidi. I macroconidi possono avere una prima struttura liscia o una struttura rugosa. In base a queste strutture: si fanno crescere e si osservano al microscopio. Possono contenere diversi setti. Quindi si va a valutare la struttura, la parete se è liscia o rugosa, e si va a valutare il numero dei setti. I microconidi si trovano sulle ife, vengono rilasciati e danno luogo alla diffusione del microrganismo. Ci sono alcune strutture accessorie, le ife che diventano caratteristiche e prendono strutture particolari, strutture accessorie.

In base, quindi, all’osservazione al microscopio si può comprendere che genere sia.

Manifestazioni cliniche dermatofiti

• Provocano lesioni con tendenza a degradare la cheratina: degradano la cheratina per sopravvivere. La degradazione della cheratina riguarda essenzialmente alla rottura di ponti di solfuro per mezzo di solfiti presenti nel substrato. Poi producono delle proteasi che degradano altre strutture proteiche della cellula.

Malattie

• Epidermofizie: interessamento della pelle.
• Onicomicosi: interessamento delle unghie.
• Tigne: interessamento dei capelli, peli.
• Ci possono essere lesioni profonde o possono dare manifestazioni allergiche.

Epidermofizie

• Patogenesi: lesione elementare: germinazione di una spora sull’epidermide, penetrazione del filamento nel tessuto, sviluppo in modo centrifugo con tipico aspetto ad anello che può espandersi, herpes circinato. Inizia con un ingrossamento dell’epidermide che poi si allarga a formare un anello e quindi abbiamo questa lesione che da piccolina si allarga e forma una struttura, si forma un arrossamento interno, anche se all’interno la cute ritorna sana. Si chiama herpes circinato. La lesione rotonda con una corona di squame può avere anche la presenza di vescicole periferiche che tendono a formare pustole, questo nel caso quando l’infezione va avanti. Se non curata noi possiamo anche produrre forme più gravi, come le forme verrucose e granulomatose del sottocutaneo, si sta parlando di peli e barba e quindi peggioramenti possono essere l’alopecia.

Ci possono essere:

• Lesioni della pelle glabra.
• Lesioni delle grandi pieghe cutanee: per esempio nelle persone obese le pieghe della pelle nel quale vi è con grande umidità.
• Lesioni interdigitali delle mani e dei piedi.
• Trasmissione: da animali come gatti, il gatto può trasmettere la tigna, bovini, topi ad adulti e bambini. Alcuni a trasmissione interumana.

Onicomicosi

Causa infezione delle unghie. Si distinguono due tipi:

• Leuconichia micotica con invasione superficiale dell’unghia.
• Leuconichia micotica con invasione prima dei margini laterali o distali ed in seguito delle lamine ungueali.

Tigne

• Le tigne possono variare da forme benigne non infiammate e subcliniche a forme infiammatorie caratterizzate da lesioni eritematose e alopecia reversibili a forme ulcerative in cui si può avere la distruzione del bulbo pilifero e conseguentemente alopecia permanente: quando si ha una perdita di capelli si ha che essa può essere sia di natura nervosa che infezione di un dermatofita.
• I filamenti raggiungono il poro pilifero e possono penetrare nel capello: ci sono dei microrganismi che invadono il capello ed altri che lo circondano intorno.

Tigne tonsuranti

• Bambini età 4-12 anni. Si hanno chiazze di alopecia e sono causate soprattutto da:
• Microsporum: contagio animale: Microsporum canis trasmesso dal gatto. Fluorescenza giallo-verdastra alla luce di Wood.
• Tigne tonsuranti causate da Trichophyton: mancanza di fluorescenza alla luce di Wood.

Tigna suppurativa

• Tigna che hanno anche infiammatoria. Sono più profonde ed interessano anche i linfonodi, infiammazione anche a livello sistemico. Se guariscono rapidamente si può avere la ricrescita di capelli altrimenti si ha l’alopecia permanente.
• Mancanza di febbre, reazione linfoghiandolare, dolore moderato.
• Evoluzione rapida = ricrescita dei capelli.
• Evoluzione lenta = alopecia permanente.

Tigne faviche

• Ammasso di croste giallastre chiamate “cavità faviche” con fuoriuscita di capelli.
• La cavità si forma per eliminazione dello strato corneo.
• Cicatrice alopecizzante.
• Da T. schoenleinii.
• Parassitato da ife e non da artroconidi.

Quindi queste ife possono infettare la parte interna del pelo; oppure possono ricoprirlo all’esterno. In questo caso si chiama parassitosi endotrix interna.

Questa tabella ci dice le specie che possiamo trovare nelle diverse zone.

Crescita funghi

Si possono prendere i peli; mentre se è sulla pelle si fa uno scrub; se c’è un interessamento delle unghie si prende un pezzetto dell’unghia. Bisogna vedere l’interessamento. Si puliscono in una soluzione con KOH in maniera tale da eliminare la presenza di altri microrganismi. Si mettono a crescere nei terreni dei funghi. Hanno uno sviluppo lento e quindi hanno un tempo da 5-15 giorni. Crescono a 25°C. Quando crescono possono colorarsi e possiamo vedere sia l’aspetto superficiale del dritto e del rovescio con il fatto che sono funghi filamentosi, hanno un micelio e quindi si va a vedere i filamenti che sono cresciuti dietro; infine si vede il pigmento. Per fare diagnosi in questo caso si prendono i vari frammenti dove si ha la possibilità della lesione; a quel punto si mettono a crescere su terreno solido, si lavano e poi si prende un po’ della colonia e si osserva al microscopio e quindi si può fare una diagnosi per vedere il microrganismo. Anche un’infezione batterica si fa con un leggero tampone, uno scrub e può essere isolato.

Osteomielite ed artrite settica acuta

• Possono venire insieme o separatamente.
• Sono lesioni interne e quindi molto importanti: infezione nell’articolazione è un problema vederla.
• Sono di solito di origine ematogena o per diffusione da infezione dei tessuti molli.
• L’osteomielite ha un inizio acuto con dolore localizzato, febbre, dolore alla palpazione, può interessare più di un osso.
• Più frequente nei maschi che nelle femmine.
• L’artrite settica è una infiammazione degli spazi articolari causata da invasione batterica.
• Per fare una diagnosi di artrite, oggi c’è il test della streptolisina per vedere se dipende da S. pyogenes, si deve fare un prelievo, attraverso una siringa, a livello delle articolazioni, si mette in coltura e si vede cosa c’è.

Patogenesi

Come arrivano i batteri ad instaurare le infezioni a livello delle articolazioni? Perché sono batteri che presentano recettori per il collagene e quindi in presenza di collagene e fibrinogeno riescono ad aderire alle strutture.

• Nella osteomielite l’adesività del batterio rappresenta un evento molto importante, in quanto alcuni batteri presentano recettori per collagene, per il fibrinogeno, la sialoproteina dell’osso. In seguito la presenza della capsula e la produzione di biofilm in S. aureus, preserva i batteri dalle difese dell’ospite.
• Nelle artriti settiche i batteri che raggiungono lo spazio articolare vengono fagocitati dai leucociti polimorfonucleati, ma l’attivazione contemporanea della produzione locale di citochine, rilasciano enzimi in grado di degradare il collagene.

Diagnosi

Nelle infezioni piogeniche superficiali la diagnosi è semplice in quanto le lesioni contengono numerosi leucociti polimorfonucleati e batteri, il materiale è raccolto e inoculato su idonei terreni di coltura, e strisciato su vetrino e colorato con il Gram. Quindi scrub etc.

Infezioni piogeniche profonde quali cellulite, erisipela e fascite la cui infezione è intradermica o sottodermiche i microrganismi non si trovano sulla cute. La diagnosi può essere eseguita su materiale patologico agoaspirato dagli strati più profondi. In caso di fascite da materiale prelevato chirurgicamente, perché quando ci sono queste cose c’è il rischio di amputazione perché altrimenti si rischia di morire.

• Infezioni fungine in questo caso le infezioni possono essere diagnosticate direttamente mediante microscopia diretta. Le squame cutanee sono risospese in soluzione di KOH o NaOH per pulire.
• Non sempre dal materiale fungino visualizzato al microscopio si ottiene la crescita su terreno di coltura in quanto possono essere state isolate ife senescenti. Il materiale deve essere prelevato alla periferia della lesione dove sono presenti microrganismi vitali. La barba e capelli o i peli devono essere strappati perché l’analisi deve essere eseguita alla radice. E poi si possono osservare direttamente senza colorazione perché i funghi filamentosi si osservano abbastanza bene.
• Diagnosi di osteomielite.