Metodologie di anatomia patologica e istopatologia

Anatomia patologica

Il nostro percorso è sulla patologia dell’apparato digerente, con particolare attenzione all’esofago e allo stomaco, per poi fare un’introduzione generale alla patologia neoplastica.

Il patologo è il medico specialista che fornisce la diagnosi definitiva. Riceve il tessuto prelevato dal chirurgo o dal gastroenterologo durante un’endoscopia, una biopsia o un intervento chirurgico.

In Anatomia Patologica il campione viene prima fissato in formalina, poi processato, incluso in paraffina, tagliato in sezioni sottilissime (di pochi micron), colorato (principalmente con ematossilina-eosina) e infine osservato al microscopio ottico. Solo dopo questo accurato lavoro possiamo affermare con certezza se si tratta di un processo infiammatorio, di un polipo, di un tumore benigno o maligno, quanto è aggressivo e quali caratteristiche orientano la scelta terapeutica.

Nel tratto gastroenterico le malattie più importanti che incontriamo nella pratica sono:

• Nell’esofago: la malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD), l’esofago di Barrett, l’esofagite eosinofila e i tumori maligni, in particolare il carcinoma squamoso e l’adenocarcinoma.
• Nello stomaco: Helicobacter pylori, la gastrite, i polipi gastrici e soprattutto l’adenocarcinoma gastrico.
• Nell’intestino: la malattia celiaca e il carcinoma del colon-retto.
• Tiroide
• Paratiroide
• Pancreas

Per ognuna di queste patologie esistono due livelli di prevenzione:

• Prevenzione primaria: evitare che la malattia compaia, per esempio eradicando l’Helicobacter pylori con terapia antibiotica mirata o modificando lo stile di vita (smettere di fumare, ridurre l’alcol, perdere peso nella GERD).
• Prevenzione secondaria: fare diagnosi precoce attraverso programmi di screening endoscopici e prelievo di biopsie mirate.

Grading e staging

Quando parliamo di tumori, è importante distinguere subito due concetti fondamentali: grading e staging. Immaginate il tumore come una macchina che parte da Padova e deve arrivare a Roma.

Il grading ci dice quanto è veloce questa macchina, cioè quanto è aggressiva la neoplasia. Ci informa sul grado di differenziazione: quanto poco somiglia al tessuto normale di origine, quanta atipia nucleare è presente (ingrandimento nucleare, ipercromasia, pleomorfismo) e quante figure mitotiche si osservano. Un tumore di alto grado è come una macchina da corsa: va molto veloce, cresce rapidamente e tende a metastatizzare presto.

Lo staging, invece, ci dice a che punto della strada si trova la malattia: se è ancora a Padova (tumore in situ o intraepiteliale), se è arrivato a Firenze (invasione della parete ma senza coinvolgimento linfonodale), o se è già a Roma (presenza di metastasi a distanza). Lo staging si basa su tre elementi principali (sistema TNM): profondità di invasione del tumore (T), coinvolgimento dei linfonodi regionali (N) e presenza di metastasi a distanza (M).

Cos’è un carcinoma?

Il carcinoma è invece un tumore maligno che deriva dalle cellule epiteliali. A seconda del tipo di epitelio di origine distinguiamo:

• Carcinoma squamoso (o squamocellulare): deriva dall’epitelio pavimentoso stratificato, come nell’esofago prossimale o medio.
• Adenocarcinoma: deriva dall’epitelio ghiandolare, come nello stomaco, nel colon o nell’esofago di Barrett.

Cos’è un sarcoma?

I sarcomi derivano dal tessuto connettivo, muscolare, adiposo, osseo o cartilagineo, per esempio osteosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma.

Che cos’è una neoplasia?

Una neoplasia è una popolazione di cellule patologiche derivata da una cellula staminale adulta che ha subito trasformazioni genetiche. Queste cellule diventano cellule staminali neoplastiche e acquisiscono tre caratteristiche principali:

1. Autonomia proliferativa: si moltiplicano senza più rispondere ai normali segnali di controllo della crescita.
2. Alterata differenziazione: perdono la capacità di maturare correttamente e di svolgere le funzioni del tessuto di origine.
3. Alterata interazione con l’ambiente circostante: perdono il contatto con le cellule vicine, acquisiscono capacità invasive e possono metastatizzare a distanza attraverso i vasi linfatici o ematici.

Cos’è un tumore?

Il termine “tumore” significa semplicemente “rigonfiamento” e può indicare sia una lesione benigna che maligna.

I tumori si distinguono in benigni e maligni.

I tumori si dividono fondamentalmente in due grandi categorie: tumori benigni e tumori maligni.

I tumori benigni crescono lentamente, restano localizzati, sono spesso circondati da una capsula fibrosa, non invadono i tessuti circostanti e soprattutto non metastatizzano. Esempi classici sono l’osteoma, il fibroadenoma della mammella, l’adenoma intestinale e il mioma uterino (leiomioma).

Al contrario, i tumori maligni crescono rapidamente, invadono i tessuti circostanti (invasione perineurale, vascolare o linfatica), possono dare metastasi a distanza e, se non trattati adeguatamente, portano alla morte del paziente.

Un esempio classico di lesione benigna è il fibroadenoma della mammella. È una lesione bifasica, perché è costituita da due componenti: una epiteliale ghiandolare e una stromale fibrosa. Macroscopicamente si presenta come un nodulo ben delimitato, mobile. Microscopicamente si osservano tubuli ghiandolari con nuclei regolari immersi in uno stroma fibroso compatto.

Al contrario, un carcinoma mammario infiltrante mostra cellule neoplastiche con nuclei grandi, ipercromici, rapporto nucleo-citoplasmatico elevato e spesso si evidenziano cellule tumorali che invadono i nervi (invasione perineurale) o i vasi (invasione vascolare), segni chiari di aggressività.

Nello stomaco, un adenocarcinoma può interrompere le normali pliche gastriche e infiltrare in profondità la parete; frequentemente si osserva anche invasione perineurale, che è un importante indicatore di comportamento aggressivo.

Esistono inoltre neoplasie a malignità locale (o borderline): crescono localmente in modo infiltrante, tendono a recidivare, ma non danno metastasi a distanza. Esempi sono alcuni tumori delle meningi (come il meningioma atipico) o certi sarcomi a basso grado.

Marcatori tumorali e ruolo del patologo nella terapia

Oggi distinguiamo tre tipi di marcatori utili nella gestione dei tumori:

• Marcatori diagnostici: aiutano a confermare di che tipo di tumore si tratta, per esempio il PSA nella prostata.
• Marcatori prognostici: indicano quanto è aggressivo il tumore e quale sarà probabilmente l’andamento della malattia.
• Marcatori predittivi: ci dicono se quel tumore risponderà a un determinato farmaco (terapia target). Un esempio importante è l’espressione di HER2 nel carcinoma gastrico o del colon: se positivo, il paziente può beneficiare della terapia con trastuzumab.

Il patologo svolge un ruolo fondamentale anche durante l’intervento chirurgico grazie all’esame estemporaneo (esame al criostato). In pochi minuti possiamo dare al chirurgo informazioni decisive: se i margini di resezione sono liberi, se il linfonodo sentinella è metastatico, o se la lesione è benigna o maligna. Questo permette di modificare l’intervento in tempo reale.

Aspetti tecnici importanti

I campioni vengono fissati in formalina per preservare la morfologia cellulare e tissutale. Per evidenziare l’Helicobacter pylori nello stomaco utilizziamo la colorazione di Giemsa. Il campionamento deve essere sempre accurato e rappresentativo delle diverse aree della lesione.

Ogni referto patologico deve riportare obbligatoriamente il grading e lo staging secondo le classificazioni internazionali (TNM, AJCC, ecc.).

Anatomia patologica

L’Anatomia Patologica è la disciplina medica che si occupa dello studio delle alterazioni strutturali delle cellule, dei tessuti e degli organi causate dalle malattie. Il patologo è il medico specialista che, attraverso l’esame microscopico e le tecniche ancillari, arriva alla diagnosi definitiva, fornisce informazioni prognostiche e orienta le scelte terapeutiche.

Il patologo fa parte integrante del team multidisciplinare oncologico: lavora a stretto contatto con chirurghi, oncologi, radiologi e radioterapisti. Senza una diagnosi patologica accurata, oggi non è più possibile impostare un corretto piano terapeutico personalizzato, soprattutto nell’era della medicina di precisione.

Le principali attività dell’Anatomia Patologica sono tre:

1. Chirurgia Patologica (o Anatomia Patologica chirurgica): esame di biopsie e pezzi operatori asportati dal chirurgo.
2. Citopatologia: studio delle cellule, sia da esfoliazioni spontanee (urine, versamenti, Pap-test) sia da agoaspirati (per esempio della tiroide).
3. Autopsia: che permette di comprendere le cause di morte, verificare l’accuratezza delle diagnosi cliniche, valutare l’efficacia delle terapie e, talvolta, scoprire malattie genetiche utili per i familiari.

Inoltre, la Patologia Molecolare ha assunto un ruolo sempre più centrale: attraverso il sequenziamento del DNA e lo studio delle alterazioni genetiche, identifichiamo bersagli molecolari per le terapie mirate (target therapy).

Il percorso di un campione nel laboratorio di Anatomia Patologica

Si tratta di un iter molto rigoroso, suddiviso in fasi ben definite, perché i campioni biologici sono spesso irripetibili e richiedono la massima attenzione alla tracciabilità e all’identificazione del paziente.

1. Fase propedeutica

Tutto inizia con la corretta richiesta dell’esame da parte del medico clinico. È fondamentale che la richiesta contenga notizie cliniche complete, anamnesi, ipotesi diagnostica e dati di laboratorio o di imaging. Solo così il patologo può interpretare correttamente ciò che osserva al microscopio. Il campione può arrivare fresco, soprattutto per l’esame estemporaneo, immerso in formalina a temperatura ambiente o conservato sottovuoto a 4°C.

2. Fase pre-analitica (la più delicata)

Il campione viene prima fissato in formalina (soluzione di formaldeide al 37%), che blocca i processi autolitici e preserva la morfologia tissutale. Successivamente si procede al campionamento macroscopico: le biopsie vengono incluse per intero, mentre i pezzi operatori più grandi vengono sezionati seguendo protocolli standardizzati per selezionare le aree più rappresentative.

Poi inizia la processazione: il tessuto viene disidratato con alcoli, diafanizzato con xilene e infine impregnato di paraffina. Questo processo lo rende duro e permette di ottenere sezioni sottilissime con il microtomo (spessore di circa 4-5 micrometri). A questo punto si procede alla colorazione di routine con ematossilina-eosina (EE): l’ematossilina colora i nuclei di blu-viola, mentre l’eosina colora il citoplasma e la matrice extracellulare di rosa-arancione. Quando necessario, si utilizzano colorazioni speciali per evidenziare strutture particolari (collagene, muco, amiloide, ferro, ecc.).

3. Esame estemporaneo (o intraoperatorio)

In alcuni casi, durante l’intervento chirurgico, il chirurgo ha bisogno di una risposta rapida. Il campione arriva fresco, viene congelato rapidamente al criostato, sezionato, colorato e osservato al microscopio in circa 15 minuti. Questo esame permette di ottenere informazioni fondamentali in tempo reale: conferma della diagnosi, adeguatezza del materiale, stato dei margini di resezione e stadiazione, per esempio linfonodo sentinella.

4. Fase analitica e interpretativa

Il patologo osserva le sezioni al microscopio, integra le informazioni cliniche con l’aspetto morfologico e, quando necessario, ricorre a tecniche ancillari:

• Immunoistochimica: studia l’espressione di proteine specifiche mediante anticorpi. È fondamentale per la diagnosi differenziale, la prognosi e la scelta della terapia target.
• FISH (Fluorescence In Situ Hybridization): permette di individuare traslocazioni cromosomiche o amplificazioni geniche utilizzando sonde fluorescenti.

5. Fase post-analitica

Si redige il referto definitivo, che rappresenta la diagnosi conclusiva. Questo documento deve essere chiaro, completo e clinicamente utile, perché guiderà tutte le decisioni terapeutiche successive.

In sintesi, il lavoro del patologo è un processo lungo, metodico e altamente specializzato che trasforma un frammento di tessuto in una diagnosi precisa, indispensabile per la cura del paziente. Il patologo è una figura centrale nel team multidisciplinare oncologico.

Patologia neoplastica dell’esofago

L’esofago è un condotto muscolo-membranoso che collega la faringe allo stomaco. La sua funzione principale è quella di permettere il transito rapido e protetto del bolo alimentare dalla faringe allo stomaco. A riposo, il lume esofageo appare come una fessura stellata che si distende notevolmente durante il passaggio del cibo.

Istologicamente, la parete dell’esofago è costituita da quattro strati principali, dall’interno verso l’esterno:

1. Mucosa: è lo strato più interno e funzionale. È rivestita da un epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato, molto resistente ai traumi meccanici grazie ai numerosi desmosomi che tengono unite le cellule come “mattonelle ben saldate”. Sotto l’epitelio si trova la lamina propria, un connettivo lasso contenente piccoli vasi e ghiandole. Nella porzione distale, vicino alla giunzione esofago-gastrica, sono presenti le ghiandole cardiali. È presente anche la muscularis mucosae.
2. Sottomucosa: è uno strato di connettivo lasso morbido e gelatinoso che funziona da “cuscinetto”. Contiene le ghiandole esofagee proprie (di tipo mucoso) e il plesso nervoso sottomucoso di Meissner.
3. Strato muscolare proprio: è formato da due fasci: uno circolare interno e uno longitudinale esterno. La composizione muscolare varia lungo il viscere:
   • Nel terzo superiore è prevalentemente muscolatura striata (volontaria).
   • Nel terzo medio è mista (striata e liscia).
   • Nel terzo inferiore è esclusivamente muscolatura liscia (involontaria).
   Questo strato è molto vascolarizzato, motivo per cui appare rosso vivo nelle preparazioni istologiche.
4. Sierosa/avventizia: nella porzione toracica l’esofago è rivestito da avventizia (connettivo lasso che si continua con i tessuti circostanti), mentre nel breve tratto addominale diventa sierosa peritoneale, entrando in diretto contatto con la cavità peritoneale.

La mucosa ha il compito fondamentale di proteggere la parete dai danni meccanici e chimici del cibo e di permettere un transito fluido del bolo.

Lesioni acute: la sindrome di Mallory-Weiss

Una lesione acuta molto caratteristica è la sindrome di Mallory-Weiss. Si tratta di lacerazioni longitudinali della mucosa, localizzate tipicamente a cavallo della giunzione esofago-gastrica (GEG). Questa lesione si verifica soprattutto negli alcolisti o in soggetti che presentano vomito violento e ripetuto.

Il meccanismo patogenetico è uno scoordinamento tra l’onda antiperistaltica del vomito e la contrazione dello sfintere esofageo inferiore. In questa situazione il viscere si dilata improvvisamente, determinando uno “strappo” della mucosa e della sottomucosa. Ciò può causare emorragie anche gravi, talvolta con necessità di intervento endoscopico.

Patologie infiammatorie dell’esofago

Dal punto di vista diagnostico, quando osserviamo una biopsia esofagea, la mucosa può apparire: normale, infiammata, o neoplastica. Quando è infiammata, l’infiltrato infiammatorio può essere dominato da neutrofili (esofagite acuta), eosinofili, linfociti o, più raramente, può presentare granulomi.

1. Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD)

La causa più frequente di esofagite, circa il 90% dei casi, è la malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD). È dovuta al ritorno di materiale acido e/o biliare dallo stomaco all’esofago.

Esistono due forme cliniche principali:

• Erosive Reflux Disease (ERD): caratterizzata da lesioni erosive visibili all’endoscopia.
• Non-Erosive Reflux Disease (NERD): la mucosa appare endoscopica normale, ma il paziente riferisce comunque i sintomi tipici (pirosi retrosternale, rigurgito acido).

Istologia della GERD

Le alterazioni istologiche della GERD possono essere divise in due grandi categorie:

A. Alterazioni proliferative (rigenerative)

• Iperplasia dello strato basale dell’epitelio (>15% dello spessore epiteliale = grado 1; >30% = grado 2).
• Allungamento delle papille connettivali (>66% dello spessore epiteliale).
• Dilatazione degli spazi intercellulari (chiamata spongiosi o DIS – Dilated Intercellular Spaces), che conferisce all’epitelio un aspetto “a spugna”. Questa dilatazione permette agli ioni idrogeno di penetrare più facilmente tra le cellule e raggiungere i nocicettori, spiegando i sintomi anche nei pazienti con NERD.

B. Infiltrato infiammatorio

• Eosinofili intraepiteliali (molto frequenti).
• Neutrofili (soprattutto nelle forme acute).
• Linfociti.

Esiste uno scoring istologico, ad esempio quello proposto da Mastracci, che somma queste lesioni e permette di ottenere un global severity score. Un valore superiore a 0,35 ha