Metodologia infermieristica

METODOLOGIA “Chiedersi il perché di ogni cosa, dare significato”

L’infermiere governa processi dell’assistenza ha una sua responsabilità e attribuisce compiti

e mansioni, non delega. Capitolo 1: le competenze infermieristiche

Competenze infermieristiche – insieme delle conoscenze e delle abilità, caratteristica

intrinseca di un infermiere strettamente collegata ad una performance (comportamento

osservabile) eccellente nella professione infermieristica e si compone di:

• Motivazione;

• Ruoli sociali;

• Conoscenze;

• Abilità.

Le competenze infermieristiche devono essere continuamente sviluppate e mantenute o

si può andare incontro a un processo inverso di deprofessionalizzazione (approccio per

attributi di Greenwood, 1957).

Competenze professionali

• Tecniche: specifiche del profilo professionale (core);

• Non tecniche: trasversali, interpersonali (relazionali, emotive, cognitive).

Pensiero critico – competenza cognitiva (non tecnica), analizzare analiticamente la

situazione sotto diversi punti di vista e valutarla, deve essere razionale, non giudicante,

riflessivo e focalizzato al raggiungimento dell’obiettivo. Si fonda sull’evidence-based

practice. È molto importante a tale scopo interrogarsi e chiedersi il perché della situazione.

Il pensiero critico si può sviluppare con:

• Curiosità;

• Mettersi in discussione;

• Riflettere – sulle proprie esperienze;

• Motivare;

• Cercare alternative;

• Debrifing;

• Stesura elaborati – o lettura critica di articoli scientifici.

Pensiero critico equiparabile all’analisi critica ovvero alla scomposizione in parti e

all’interpretazione della realtà secondo diversi punti di vista.

Decision making – competenza cognitiva (non tecnica), processo decisionale (continuo),

è il processo di selezione dell’azione migliore, ossia l’intervento che più probabilmente

produrrà il risultato desiderato, tale capacità include riflessione, valutazione, scelta.

Perché sono importanti per il professionista infermiere?

Pensiero critico e decision making sono due competenze cognitive (non technical skill) del

professionista infermiere di grande importanza. Sono strumenti che l’infermiere interiorizza

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e applica ad ogni suo singolo paziente. Gli assistiti sono tutti unici e possono presentare

comorbilità o complessità biofisiologiche, psicologiche, sociali, culturali o economiche,

richiedendo un ragionamento ed una riflessione personalizzata che porta ad una assistenza

infermieristica personalizzata attraverso un metodo (processo di assistenza infermieristica)

che guida l’infermiere nella pianificazione e nella scelta attuazione degli interventi

assistenziali migliori possibili per quello specifico paziente.

Science evidences – l’assistenza infermieristica è basata su prove di efficacia portate

dall’evidenza scientifica e fondate da scoperte, studi e bibliografia. L’infermiere deve

proporre sempre la migliore qualità assistenziale basata sulle ultime evidenze

scientifiche, quindi, deve tenersi sempre aggiornato.

Studio primario – uno studio condotto personalmente.

Studio secondario – analisi studi di altri autori proponendo una sintesi.

Accenni di ricerca

Fonti di partenza:

• Google/Google scholar;

• Riviste infermieristiche – revisionate e indicizzate (pubblicazione in database

bibliografici);

• Siti di interesse infermieristico (Ministero della Salute, istituto Superiore Sanità,

Nurse24, evidencebasednursing);

Banche dati: archivio elettronico di informazioni consultabili.

Articoli: possono essere divulgativi o scientifici.

• Divulgativi – giornali, influenzabili dall’autore, target diversi, accattivanti;

• Scientifici – articoli di ricerca, tante informazioni all’interno di un report (15-20

pagine), ha una struttura definita (introduzione, materiali e metodi, risultati,

discussioni/conclusioni). È importante la data di pubblicazione, più è recente e più

è attendibile.

Capitolo 2: gli strumenti per l’accertamento infermieristico

L’accertamento infermieristico, la valutazione iniziale o la fase di raccolta e classificazione

dei dati è la prima fase del processo di assistenza infermieristica. Ogni momento di fronte

al paziente può essere un momento di raccolta dati.

Raccolta dei dati – deve essere orientata ai 4 concetti fondamentali della disciplina

infermieristica e alle 3 dimensioni del bisogno di assistenza infermieristica. Può avvenire in

tempi stabiliti (accettazione, rsa 1 volta al mese) oppure in tempi occasionali (durante

una prestazione, quando la situazione clinica varia). Si raccolgono attraverso fonti primarie

(la persona assistita o un suo familiare nel caso non sia indipendente) o fonti secondarie

(ulteriori fonti disponibili, documentazione, ambiente, scambio di informazioni tra

professionisti). Tra i dati che devono essere raccolti si evidenziano:

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• Anamnesi patologica remota – problemi di salute antecedenti ma rilevanti,

patologie croniche, allergie alimentari (manifestazione cutanea) e allergie a farmaci

(importante reazione allergica, braccialetto dorato in reparto);

• Anamnesi patologica prossima – patologie causa dell’ingresso;

• Anamnesi familiare – salute dei familiari, trasmissione o predisposizione genetica

ereditaria;

• Anamnesi psicosociale – comportamenti e stili di vita, condizioni abitative e

relazioni familiari;

• Terapie in corso.

Tutti questi dati elencati fanno parte della storia clinica del paziente che deve essere

chiara, compresa e comunicabile all’equipe.

Storia clinica – indica se è una recidiva o un esordio. In caso di recidiva il paziente potrebbe

essere già conosciuto e si può sentire accolto meglio, oltre al fatto che saranno già presenti

i documenti del suo precedente ricovero.

Modelli di classificazione dei dati – utili per valutazione del dolore.

Modello PQRSTU

P – disturbo provocative (cosa l’ha provocato) or palliative (cosa l’ha risvegliato). Cosa lo fa

migliorare o peggiorare.

Q – quality or quantity, sintomi riferiti al disturbo e possibili segni (oggettificare i sintomi).

Come si pone il disturbo ora o nel corso delle attività quotidiane.

R – region or radiation, localizzare il disturbo e se riguarda altre regioni (se si irradia).

S – severity, intensità del disturbo, come si pone l’intensità del disturbo ora o nel corso delle

attività quotidiane.

T – timing, da quanto tempo è insorto il disturbo. Si tratta di un disturbo acuto o un disturbo

cronico. Quanto dura e quando insorge nel corso della giornata.

U – understanding, comprendere da che cosa dipende il disturbo, da che cosa è provocato.

Quali aspettative ha rispetto all’assistenza.

Modello METASPESE si concentra sull’aspetto fisico.

• Movimento – decubito, motilità, sensibilità, andatura, manifestazione antalgica e

quindi manifestazione di dolore;

• Età – pediatrico (fonti secondarie, genitori), adulto, anziano (fonti secondarie);

• Tronco – controllo insieme al capo per mobilizzazione;

• Apparenza (aspetto) – igiene, status economico-sociale;

• Simmetria – nei due emisomi e nei rispettivi distretti simmetrici riguardo a funzione,

sensibilità, colorito cutaneo;

• Parola – eloquio, orientamento spazio-temporale, lucidità;

• Espressione – grado di espressione del paziente;

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• Stato mentale – dimensione psicologica, cognitiva, disturbi della coscienza,

collaborazione;

• Estremità – sensibilità, colore, funzione, circolo, motilità.

Classificazione dei dati – ogni dato raccolto va classificato all’interno di un modello

concettuale, ovvero devono essere sistematizzati e registrati in determinate categorie. Tra i

più importanti si hanno:

• Modello funzionale della salute di Gordon – sono 11 categorie funzionali della salute

presenta un approccio globale al paziente. Si concentra sulle normali attività di vita

dell’assistito, su quelle alterate o a rischio di alterazione;

• NANDA – modello per la classificazione delle diagnosi infermieristiche, diviso in 13

domini;

• Modello delle prestazioni infermieristiche di Marisa Cantarelli – 11 bisogni, nella quale

categorizzare i dati.

Validazione dei dati raccolti – prima di registrare un dato in cartella elettronica, esso

necessita una validazione, ovvero una valutazione da parte del professionista infermiere in

grado di valutare se il dato raccolto sia attendibile e congruo alla situazione clinica del

paziente. Quando si hanno di fronte dati che coincidono con ciò che l’infermiere si aspetta

la validazione risulterà più rapida ed immediata. Invece, quando si raccoglie e classifica un

dato che non convince il professionista o è totalmente inatteso in relazione ad altri dati e/o

sintomatologie riferite verrà richiesta una validazione più accurata. Il processo di

validazione non è solo una tutela nei confronti del paziente (terapia non necessaria

somministrata) ma bensì una tutela del professionista che successivamente registrerà un

dato certo. Tra le possibili azioni di validazione si hanno:

• Comparare i dati con le conoscenze di base delle funzioni normali;

• Fare riferimento a libri, riviste e rapporti di ricerca validati;

• Controllare la coerenza dei dati – confrontarli con la situazione clinica e psicologica

del paziente;

• Chiarire le affermazioni della persona assistita – informare il paziente, facendogli

comprendere i dati, soprattutto se non conosce la patologia di cui è affetto;

• Confronto con l’equipe – se necessario.

Registrazione dei dati in cartella elettronica – la fase finale della raccolta e

classificazione dei dati. Deve essere eseguita il prima possibile, usare un linguaggio

professionale e comprensibile, utilizzare incisi per riportare affermazioni da parte del

paziente (“non ho quasi mai dormito la scorsa notte”) o utilizzare la forma passiva (il

paziente riferisce di non aver riposato bene), riportare segni e sintomi e non proprie

inferenze.

Inferenze – indirizzare mediante le proprie conoscenze il proprio giudizio clinico in merito ai

dati raccolti e classificati e confrontarsi con l’equipe. Evitare di riportarle in cartella

elettronica in quanto sono al di là dell’accuratezza delle interpretazioni.

METODOLOGIA

Strumenti della raccolta e classificazione dei dati – utilizzati dall’infermiere attraverso

tutti i 5 sensi. Le competenze infermieristiche, il corpo di conoscenze e l’esperienza del

professionista modellano e allenano gli strumenti.

1. Osservazione – sempre presente, consente di raccogliere sempre ulteriori dati;

2. Intervista e colloquio – comunicazione, può essere contemporanea

all’osservazione;

3. Esame fisico;

4. Scale di valutazione. 1. Osservazione

È una qualità essenziale, sempre presente, dell’infermiere di rilevare segni e sintomi anche

minimi, identificando preventivamente problematiche che potrebbero comportare un rischio

per il paziente. Si divide in osservazione occasionale o naturale e osservazione

sistemica o scientifica che è anche il tipo di osservazione infermieristica.

Osservazione infermieristica – è selettiva, evidenzia solo elementi in grado di identificare

i problemi assistenziali e rispondere ad essi mediante prestazioni infermieristiche.

Modello HELP per l’osservazione:

• H – help, osservare segni di sofferenza e richieste di aiuto del paziente;

• E – environment, osserva l’ambiente, eventuali rischi, presidi e apparecchiature;

• L – look, osserva il paziente;

• P – person, osserva le persone attorno al paziente (familiari, caregiver).

2. Intervista e colloquio

Strumenti dell’infermiere in grado di raccogliere dati, si basano sulla tecnica delle domande,

hanno caratteristiche simili ma sono nel complesso diversi. In base alla situazione

assistenziale l’infermiere può fare uso di entrambi gli strumenti nello stesso momento, non

sono due strumenti totalmente distinti.

Intervista – forma di interazione comunicativa costituita da linguaggio verbale e non verbale

incentrata sulla raccolta dei dati (obiettivo). Si compone di domande ordinate e in genere

prestabilite che possono essere domande chiuse a risposta breve (sì, no, definita e

coincisa) oppure domande aperte a risposta elaborata e dettagliata, ovvero l’intervistato

è libero di raccontare e parlare (si utilizzano in genere per raccogliere dati soggettivi). Si

hanno due tipi di intervista legati alla frequenza del tipo di domande:

• Intervista direttiva – strutturata principalmente con domande chiuse, l’infermiere

decide gli argomenti e conduce l’intervista, con l’intento di raccogliere dati oggettivi e

facilmente classificabili;

• Intervista non direttiva – strutturata principalmente con domande aperte,

l’infermiere lascia all’assistito il tempo per esprimersi e dialogare, promuovendo la

comunicazione e costruendo una relazione positiva con aumento della compliance.

Colloquio – strumento meno strutturato ed ordinato rispetto all’intervista e più influenzabile

dal decorso dell’interazione le domande possono variare.

METODOLOGIA

Conduzione dell’intervista o del colloquio

1. Fase preliminare

a. Prepararsi;

i. Formulare un obiettivo chiaro;

ii. Leggere la cartella clinica dell’assistito;

iii. Ritagliare un periodo di tempo adeguato – condurre l’intervista senza

fretta;

iv. Procurarsi modulistica per segnare i dati;

b. Preparare l’ambiente;

i. Garantire la privacy;

ii. Rimuovere le fonti di distrazione;

c. Preparare la persona assistita;

i. Presentarsi – “buongiorno sono Luca, studente di infermieristica e mi

prenderò cura di lei”;

ii. Approcciarsi alla persona come preferisce e sempre

professionalmente;

iii. Informare la persona sulle procedure – si prendono appunti che

rimangono riservati e che verranno utilizzati al fine di garantire

un’assistenza migliore;

2. Fase di conduzione;

a. Tecniche di comunicazione;

i. Personalizzare l’approccio – età, differenze culturali, religione;

ii. Attenzione alla comunicazione non verbale – porsi allo stesso livello

(seduti o in piedi);

iii. Utilizzare l’ascolto attivo – atteggiamento interiore di considerazione

positiva, ascolto vero e sincero, concentrandosi intensamente e

cercando di comprendere l’assistito;

iv. Evitare di porre troppe domande personali;

v. Riportare il dialogo verso l’obiettivo in caso il dialogo divagasse;

vi. Utilizzare termini scientifici comprensibili ed evitare di chiedere perché

– far comprendere al paziente che è importante sapere il motivo;

3. Fase conclusiva;

a. Conclusione dell’interazione

i. Riassumere i punti essenziali – assicurandosi di aver registrato i dati

importanti;

ii. Ringraziare la persona e chiedere se c’è qualcosa che si possa fare per

lei;

iii. Invitare a tenere informata l’equipe di eventuali dettagli che possano

venire in mente o per qualsiasi altra cosa necessiti.

3. Esame fisico

Revisione della forma, struttura e funzionalità di tutti gli organi e gli apparati esplorabili

attraverso l’uso dei 5 sensi, utilizzando un linguaggio che consente la trasmissione delle

METODOLOGIA

informazioni ed il confronto nel tempo per documentarne le modificazioni. Eseguito da tutti

i professionisti della salute. Lo scopo è identificare i bisogni di assistenza infermieristica.

È importante organizzare ambiente e materiali, eseguire gli atti di supporto iniziali.

Come si esegue:

• Età, sesso, etnia;

• Costituzione o habitus – struttura di una persona;

• Aspetto del volto o facies – può dare indicazioni su patologie presenti;

• Sensorio – percezione della persona;

• Decubito – posizione in cui si trova la persona;

• Dati antropometrici – statura, peso, BMI (indice di massa corporea);

• Parametri vitali – polso arterioso, pressione arteriosa, temperatura corporea,

frequenza respiratoria e dolore;

• Esame per sistemi/apparati (respiratorio, cardiocircolatorio, digerente, nervoso,

locomotore), esame testa-piedi (partire dalla testa ai piedi).

Principi alla base della procedura devono essere rispettati e sono imprescindibili, si può

adattare alla situazione.

Somatotipo o habitus:

• Ectomorfo – prevalenza diametri longitudinali su quelli trasversali (alto e magro);

• Normotipo/mesomorfo – equilibrio diametri longitudinali e trasversali (normale);

• Brevitipo/brachitipo/endomorfo – prevalenza diametri trasversali rispetto a rotelle

longitudinali (basso e tozzo).

Aspetto del volto o facies:

1. Composita – armonico sviluppo dei segmenti facciali, normalità fisiologica e assenza

di segni psicologici o neurologici;

2. Acromegalica – eccessiva produzione di ormone della crescita, cartilagini ossificate,

naso e mascella ipertrofiche, solchi e rughe frontali. Falangi ipertrofiche e habitus in

genere mesomorfo;

3. Adenoidea – espressione ottusa con bocca aperta associata in genere ai bambini

con adenoidi ipertrofiche;

4. Mixedematosa – ipotiroidismo, volto corto, largo, occhi piccoli, inespressivi e

socchiusi per edema palpebrale. Sopracciglia diradate, naso carnoso, labbra

inspessite. Volto inespressivo, capelli fragili. Detto anche ha