Metodologia della professione di assistente sanitario nella medicina preventiva, sociale e di comunità

Medicina preventiva

Obiettivo: ogni persona deve nascere sana e mantenere la propria condizione di salute al più alto livello fino al naturale compimento della vita. La medicina preventiva fa parte della medicina della sanità pubblica che attua il suo scopo attraverso:

• Promozione della salute
• Prevenzione delle malattie

La medicina preventiva, sociale e di comunità collabora con altre scienze al fine di attuare il suo scopo come ad esempio oncologia, psichiatria, psicologia clinica, le malattie infettive e la metodologia della professione di assistente sanitario. La medicina preventiva utilizza come metodo principale la prevenzione primaria delle infezioni che è l’insieme di misure finalizzate ad evitare il contagio o l’insorgenza delle malattie infettive.

Prevenzione primaria

La prevenzione primaria ha come obiettivo:

• Scoprire e rendere inattivi i serbatoi e le sorgenti di infezione
• Interrompere la catena di trasmissione modificando i fattori ambientali e comportamentali
• Modificare la recettività nella popolazione

Profilassi malattie infettive

La profilassi delle malattie infettive si divide in:

• Indiretta: utilizza come strumenti la bonifica ambientale, la notifica, l’accertamento diagnostico, l’isolamento, la contumacia, la sorveglianza sanitaria e l’inchiesta epidemiologica. Ha come obiettivo quello di migliorare le condizioni sanitarie individuale e collettive e di limitare la diffusione dei microrganismi patogeni.
• Diretta: utilizza la sterilizzazione, la disinfezione, la chemioprofilassi, la profilassi immunitaria (attiva e passiva) e la disinfezione con lo scopo di eliminare i microrganismi patogeni.

Chemioprofilassi

La chemioprofilassi si divide in:

• Primaria
• Secondaria

Chemioprofilassi primaria

Somministrazione di un antibiotico o di un farmaco a persone che sono state di recente esposte a rischio di contagio. L’obiettivo è di impedire lo sviluppo del processo infettivo, distruggendo i microrganismi eventualmente penetranti, prima che abbiano potuto impiantarsi a moltiplicarsi nell’organismo.

Alcuni esempi di chemioprofilassi sono:

• Somministrazione di isoniazide a persone tubercolino-negative che hanno convissuto di recente con ammalati di tubercolosi polmonare attiva
• Somministrazione di rifampicina a persone che sono state a contatto con ammalati di meningite meningococcica o da Haemophilus influenzae tipo b

Chemioprofilassi secondaria

Si differenzia dalla chemioprofilassi primaria per il fatto che i chemioterapici o antibiotici sono somministrati a persone in cui si è già verificata l’infezione.

Esempi:

• Infezione tubercolare
• Trattamento precoce delle persone sieropositive per HIV
• Trattamento dei pazienti con epatite B e C

Immunità

È la resistenza che un organismo può presentare nei confronti di una infezione. Tale stato può essere attribuito alla presenza di anticorpi e alla presenza di cellule immunocompetenti che possono agire sinergicamente.

L’immunità si divide in:

• Immunità morale: mediata dagli anticorpi, esercita un ruolo fondamentale nella neutralizzazione dei virus e delle tossine batteriche e nel prevenire l’adesione di microrganismi extracellulari ai recettori sulle cellule ospiti.
• Immunità cellulo-mediata: mediata dai linfociti, è necessaria per eliminare i patogeni intracellulari ed è mediata dai linfociti.

Tipi di immunità

• Innato
• Acquisita
  • Attiva
    • Artificiale: vaccini
    • Naturale: deriva dalla malattia, dopo di che il corpo umano crea una memoria immunologica
  • Passiva
    • Artificiale: sviluppo degli anticorpi
    • Naturale: sono gli anticorpi che la madre trasmette al bambino durante la gestazione e l’allattamento

Immunoprofilassi passiva artificiale

Questo tipo di immunoprofilassi si può attivare tramite la somministrazione di immunoglobuline, cioè una soluzione ricca di anticorpi derivati da sangue umano, ottenuta per frazionamento a freddo con etanolo di notevoli quantità di plasma e viene utilizzata per:

• Il mantenimento dell’immunità in soggetti immunodepressi
• Immunizzazione passiva

Si pratica per:

• Tetano
• Pertosse
• Epatite B
• Morbillo
• Parotite
• Rosolia

Immunoprofilassi attiva

È formata da tre fasi:

1. Riconoscimento dell’antigene
2. Induzione dell’immunità umorale e cellulare
3. Acquisizione della memoria immunologica

Definizioni

Antigene (Ag): sostanza in grado di stimolare la produzione di anticorpi (Ab) ad opera di cellule specializzate (plasmacellule) ed è in grado di interagire specificamente con questi (reazione antigene-anticorpo). Le caratteristiche dell’antigene sono:

• Estraneità per l’ospite
• Sufficiente peso molecolare
• Molti Ag completi sono proteine, ma anche polipeptidi e polisaccaridi

Determinante antigenico (epitopo): porzione della molecola antigenica che determina la specificità della reazione Ag-Ab. Gli anticorpi sono molteplici e sono:

• IgA
• IgE
• IgG
• IgM

Vaccinazioni

Si propongono di creare in un soggetto recettivo ad una determinata malattia, una immunità attiva, provocando le modificazioni umorali e tissutali necessarie per assicurare la difesa specifica dell’organismo contro l’agente dell’infezione in causa. Tale immunità si ottiene somministrando per vie e con modalità diversa, preparati noti con il nome di vaccini.

Storia delle vaccinazioni

Vaiolo

• La prima evidenza della malattia del Vaiolo proviene dai resti mummificati di alcuni faraoni.
• Tra il 1700 e i 1800 in Inghilterra esisteva una tradizione popolare tra i mungitori che suggeriva che l’infezione da parte della forma bovina di vaiolo potesse proteggere dalla forma umana.
• Nel 1796 il medico Jenner praticò una inoculazione in un bambino di 8 anni usando materiale da parte di una pustola di una donna ammalata di vaiolo bovino. Il ragazzo contrasse il vaiolo bovino e si rimise completamente. Jenner procedette dunque ad una seconda inoculazione usando questa volta il siero di pustola umane, il ragazzo non mostrò nessun sintomo della malattia, dimostrando che l’immunizzazione con vaiolo bovino conferisce l’immunità verso il vaiolo umano. Jenner chiamò il materiale infetto “vaccine” e la procedura “vaccination”.
• Nel 1889 venne introdotta in Italia la vaccinazione obbligatoria che venne poi sospesa nel 1978.
• Gli ultimi casi di vaiolo prima della sua eradicazione si videro nei paesi in via di sviluppo.

Louis Pasteur

• 1862-1877: dimostra che la generazione spontanea è una falsità
• 1877: scopre la causa della febbre puerperale
• 1880: mette a punto metodi per l’attenuazione dei microbi
• 1885: esegue la prima vaccinazione contro la rabbia

Gustave Ramon

Era un veterinario che lavorava in Francia. Egli aveva approfondito i suoi studi sulla formalina per la conservazione del latte. Nel 1911 Ramon venne convocato all’istituto Pasteur e assegnato al reparto dove erano prodotti sieri antitossici. Grazie alle sue conoscenze sull’attività della formalina a varie concentrazioni e temperature, Ramon trovò l’esatta combinazione delle due variabili per inattivare la tossina tetanica mantenendone allo stesso tempo l’attività antigenica. Le basi per un vaccino antitetanico e antidifterico erano individuali.

EPI

Nel 1971 nasce, in seno all’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’EPI con lo scopo di condurre una lotta senza confini a sei malattie infettive:

• Tubercolosi
• Difterite
• Tetano neonatale
• Pertosse
• Poliomielite
• Morbillo

All’epoca solo il 5% dei bambini dei paesi in via di sviluppo erano raggiunti da queste vaccinazioni. Successivamente il programma era stato allargato ad altre due patologie: febbre gialla ed epatite B.

Caratteristiche dei vaccini

I vaccini devono avere dei requisiti fondamentali:

• Immunogenicità: deve indurre i livelli anticorpali elevati nei confronti degli antigeni in esso contenuti.
• Efficacia: gli anticorpi indotti devono proteggere il soggetto dalla malattia per cui è sviluppato il vaccino e tale protezione deve essere il più lunga possibile.
• Sicurezza: alla sua somministrazione deve seguire una percentuale minima di effetti collaterali, che deve essere commisurata con la gravità della malattia.
• Praticità d’impiego: la somma delle caratteristiche che lo rendono ben accetto alla popolazione e che non richiede personale eccessivamente specializzato per la somministrazione, facilità di trasporto e conservazione.
• Accettabilità economica.

Fattori sfavorevoli alla produzione di vaccini efficaci

Categorie di vaccini

• Microrganismi vivi e attenuati
• Microrganismi uccisi (inattivati)
• Vaccini costituti da anatossine
• Vaccini a subunità
• Vaccini a DNA

Vaccini costituiti da microrganismi vivi e attenuati

Sono costituiti da virus o batteri con i quali di tenta di ripetere quanto avviene naturalmente, a mezzo di infezioni che si esauriscono senza originare la malattia e che conferiscono all’individuo una immunità acquisita. L’impiego di questi microrganismi risulta possibile in quanto possono essere attenuati nella loro virulenza e l’attenuazione risulta stabile nel tempo. L’attenuazione si ottiene mediante passaggi in serie in colture cellulari di animali adatti o su particolari terreni di coltura. L’immunità da essi ottenuta è in genere solida e duratura.

L’attenuazione è la perdita del potere patogeno ma conservazione della capacità replicativa mediante:

• Selezione di mutanti privi del potere patogeno
• Tecniche di ingegneria genetica

Per i vaccini vivi attenuati il ceppo attenuato si moltiplica nell’ospite, le difese immunitarie sono stimolate da una carica in aumento e può essere sufficiente una sola dose. Alcuni vaccini vivi attenuati sono quelli per: Polio-Sabin, Febbre Gialla, Tubercolosi e Febbre Tifoide. Lo svantaggio è che il microrganismo potrebbe riacquistare il potere patogeno.

Vaccini costituiti da microrganismi uccisi (inattivati)

Quando l’attenuazione stabile dei microrganismi risulta impossibile si ricorre all’impiego di vaccini costituiti da microrganismi uccisi con mezzi:

• Fisici: calore, raggi UV
• Chimici: fenolo e formolo

L’inattivazione deve avvenire in modo tale da mantenere l’integrità antigenica dei virus e dei batteri. Alcuni esempi sono: Polio-Salk, Rabbia, Influenza, Epatite A, Tifo e Colera.

Vaccini costituiti da anatossine o tossoidi

Utilizzati per combattere patologie sostenute da germi produttori di tossine. L’anatossina è una tossina trattata con formolo ottenendo in tal modo un prodotto antigenicamente integro ma privo di tossicità e stabile. I vaccini così ottenuti sono chiamati anatossine o tossoidi e vengono inoculati allo stato fluido o adsorbiti su idrossidi o fosfato di alluminio per aumentare l’immunogenicità. Alcuni vaccini attualmente in uso sono quello antitetano e antidifterite.

Vaccini a subunità

I vaccini a subunità si dividono in tre categorie:

1. Vaccini con frazioni di microrganismi
2. Vaccini costituiti da antigeni purificati
3. Vaccini ricombinanti a subunità

Vaccini con frazioni di microrganismi

Alcuni vaccini inattivati provocano spesso reazioni indesiderate al punto di inoculazione o reazioni generali. Per ovviare a questi inconvenienti sono stati preparati vaccini “split” costituiti da microrganismi frammentati, ma senza purificazione degli antigeni protettivi, che risultano meno reattogeni e sufficientemente immunogeni.

Vaccini costituiti da antigeni purificati

Hanno avuto un notevole sviluppo negli ultimi anni; la loro produzione richiede raffinate tecniche di purificazione delle componenti batteriche o virali. Nel caso degli antigeni polisaccaridici batterici, è necessaria la coniugazione con molecole carrier (vaccini coniugati). I vaccini di questo tipo in uso sono quello per il Meningococco, Hib e Pneumococco. La coniugazione di un polisaccaride a una proteina carrier trasforma la risposta immunitaria in una risposta T-dipendente che ha il vantaggio di generare:

• Anticorpi ad alta affinità
• Memoria immunologica
• Responsività a eventuali dosi di richiamo

Vaccini ricombinanti a subunità

In questi vaccini si attua la ricombinazione cellulare, cioè si estrae il DNA che codifica per l’antigene, si taglia, si reinserisce nel plasmide e poi nella cellula. La cellula cresce, si riproduce e di estrae l’antigene per i vaccini.

Nuove strategie per la preparazione dei vaccini

Le nuove strategie di preparazione di vaccini sono:

• Vaccini a DNA
• Vaccini commestibili
• Reverse genetic technology

Vaccini a DNA

I vaccini a DNA sono formati dal plasmide contenente le sequenze geniche che codificano per molti antigeni differenti; in seguito il vaccino verrà “sparato” nel corpo del soggetto attraverso le gene gun (pistola per DNA). I vantaggi di questi sono:

• Inducono risposte protettive complete
• Privi di patogenicità
• Nessuna necessità di adiuvanza esogena
• Potenzialmente sono in grado di fornire immunità contro più ceppi contemporaneamente
• Facili da preparare
• Poco costosi

Anche se sono presenti molteplici vantaggi, sono presenti anche molteplici incognite che non li rendono sicuri al 100%.

Vaccini commestibili

I vaccini commestibili o edibili prevedono l’introduzione di antigeni di patogeni umani all’interno di alimenti, in questo modo mangiare il frutto può indurre la produzione di anticorpi, come una vaccinazione, rendendo la persona immune dalla malattia. I vantaggi della produzione in piante transgeniche è:

• Coltivazione in loco, basso costo
• Non è necessario personale per la somministrazione del preparato
• Disponibili indefinitamente

Esistono però anche degli svantaggi che sono:

• Le piante sono organismi che cambiano: la continuità nella produzione del vaccino può non essere garantita
• Possono essere confusi con frutti normali
• Il dosaggio è variabile e difficile da controllare
• Il pattern di glicosilazione è simile ma non identico a quello delle cellule animali; ciò può influenzare la funzionalità del vaccino

Reverse vaccinology

Parte dalla lettura del DNA, si leggono le sequenze genetiche e grazie a dei software sono in grado di definire l’antigene che darà la risposta immunitaria specifica, mentre quella tradizionale estrae dalla cellula l’antigene e si fa replicare.

I vantaggi di questi vaccini sono:

• Accesso ad ogni antigene di superficie
• Possono essere relazionati antigeni non abbondanti
• Possono essere identificati antigeni non espressi in vitro
• Rapidità
• Possono essere identificati antigeni in microrganismi non coltivabili

Queste tecniche sono state utilizzate per creare dei vaccini terapeutici contro il cancro. Comunemente per vaccino si intende un preparato profilattico, ossia in grado di indurre nell’individuo uno stato di immunità nei confronti di una malattia, come ad esempio un’infezione virale. Nel caso di un vaccino terapeutico, l’obiettivo è quello di curare un soggetto già ammalato. I vaccini contro il cancro sono per la maggior parte terapeutici, cioè finalizzati ad attivare risposte difensive in un organismo già portatore di tumore.

Costituenti dei vaccini

Conservanti, stabilizzanti e antibiotici: sono utilizzati per prevenire il deterioramento del vaccino primo all’uso, per inibire o prevenire la crescita batterica o per stabilizzare l’antigene. È possibile l’insorgenza di reazioni allergiche verso ciascuno di questi componenti. Vengono aggiunti ad alcuni vaccini soprattutto a quelli multi-dose, questi comprendono disinfettanti e antibiotici e possono determinare allergie.

Adiuvanti: un sale di alluminio è utilizzato in alcuni vaccini per incrementare la risposta immunitaria. Sono sostanze che:

• Potenziano la risposta immunitaria
• Permettono di utilizzare un quantitativo ridotto di antigene

I più utilizzati attualmente sono:

• Derivati dello squalene
• Virosomi/liposomi

Liquido diluente: acqua sterile, soluzione fisiologica, soluzioni tampone complessa derivate dal mezzo di coltura o dai sistemi biologici utilizzati per produzione dell’agente.

Vie di somministrazione dei vaccini

Le vie di somministrazione principale sono:

• Intradermica
• Sottocutanea
• Intramuscolare
• Orale
• Intranasale

Controindicazioni alle vaccinazioni

Avvertenza: una condizione nel ricevente in cui le vaccinazioni eseguite sono efficaci e sicure ma possono interferire con gli effetti di alcuni farmaci.

Controindicazione: una condizione nel ricevente che aumenta il rischio di gravi reazioni avverse.

Effetto collaterale: qualsiasi effetto indesiderato di un prodotto farmaceutico o vaccino che si verifica in caso di corretta somministrazione e che è correlato alle proprietà farmacologiche del farmaco o del vaccino.

Evento avverso: qualsiasi manifestazione indesiderata che può presentarsi durante l’uso di un vaccino.