Medicina fisica e riabilitativa

Medicina fisica e riabilitativa

Cambiamento epidemiologico globale.

Aumento delle aspettative di vita -> aumento invecchiamento della popolazione.

Aumento del numero di patologie croniche, quando la patologia segue la persona per tutta la sua vita.

Fenomeno compressione delle morbilità -> maggiore attenzione sulle conseguenze delle malattie.

Condizione di cronicità -> è uno stato di alterazione della salute che si protrae nel tempo, usualmente oltre i 12 mesi, dovuta ad una o più situazioni morbose, che di norma comportano limitazioni del funzionamento (disabilità, incapacità di essere autonomi, richiede assistenza continuativa o intermittente) e necessità di monitoraggio e di interventi sanitari prolungati, di tipo continuativo o intermittente.

In base alla specifica malattia lo stato cronico può durare meno di 12 mesi. Ci sono delle malattie che portano ad un miglioramento, ma la maggior parte sono croniche e sono degenerative.

La cronicità può colpire qualsiasi età.

Le situazioni morbose che conducono ad una condizione di cronicità possono agire in modo sinergico o indipendente nel tempo, essere reversibili o non reversibili, trasmissibili o non trasmissibili, a decorso ingravescente o stazionario o regressivo, e possono presentarsi in tutte le età.

La diagnosi è fondamentale ma non indica i bisogni reali della persona. Non ci indica il livello di funzionamento di una struttura/funzione.

Non considera la globalità del paziente ma solo la malattia.

Salute

Stato di benessere legato al globale funzionamento umano, a livello biologico, psicologico e sociale.

Non implica necessariamente l’assenza di malattie.

L’ambiente di vita è di fondamentale importanza e incide fortemente sul concetto di salute e di disabilità (barriere, ostacoli, facilitatori). Cercare di individualizzare tutti gli elementi che possono migliorare la salute, non solo a livello ospedaliero.

La malattia non determina una mancanza di salute e la salute non vuol dire mancanza di malattia.

Disabilità

È definita come il risultato negativo delle interazioni fra menomazioni delle strutture e funzioni del corpo (caratteristiche di salute), limitazioni delle attività, restrizioni della partecipazione e i fattori contestuali (personali o ambientali).

I fattori contestuali possono fungere da facilitatori o da barriere, limitando il funzionamento della persona e creando disabilità, oppure dei facilitatori. È possibile individuare gli ostacoli da rimuovere e gli interventi da realizzare al fine di vivere un’esistenza attiva e serena.

Riabilitazione

(OMS).

Un insieme di interventi concepiti per ottimizzare il funzionamento e ridurre la disabilità in persone che presentano diverse condizioni di salute, riferibili a malattie acute o croniche, disordini, lesioni o traumi.

Si caratterizza per interventi indirizzati alle menomazioni, limitazioni dell’attività e restrizioni della partecipazione, così come ai fattori personali ed ambientali (comprese le tecnologie assistive) che hanno impatto sul funzionamento.

La riabilitazione è una strategia sanitaria fortemente centrata sulla persona: i trattamenti tengono conto sia della condizione di salute che degli obiettivi e delle preferenze dei destinatari delle cure.

Criteri condivisi per la classificazione delle malattie

ICD. Classificazione delle malattie, ogni malattia ha un codice ed è riconosciuta in tutto il mondo.

ICF. Capire quale è la disabilità della persona a causa della malattia.

ICIDH. Interventi medici che si fanno per una determinata malattia.

(Ministero della sanità, 1998).

La riabilitazione è un processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative.

Il processo riabilitativo coinvolge anche la famiglia del soggetto e quanti sono a lui vicino. Di conseguenza, il processo riabilitativo riguarda, oltre che aspetti strettamente clinici anche aspetti psicologici e sociali.

Sul piano operativo è utile distinguere fra interventi riabilitativi prevalentemente di tipo sanitario ed interventi riabilitativi prevalentemente di tipo sociale, facenti capo a specifiche reti integrate di servizi e di presidi riabilitativi.

Riabilitazione del paziente in condizione di cronicità

La persona in condizione di cronicità/disabilità è caratterizzata da una condizione di cronicità che determina persistenti limitazioni del funzionamento (disabilità). Tali limitazioni possono essere stabili, ingravescenti o ad andamento remittente, e necessitano di monitoraggio o di interventi riabilitativi protratti nel tempo o permanenti.

ICF

Classifica le conseguenze della malattia. La disabilità diventa un problema che tutte le persone possono incontrare nell’arco della propria vita, poiché tutti in qualsiasi momento della vita possono sperimentare una condizione di salute che in un contesto sfavorevole ambientale può diventare disabilità.

La disabilità dipende da strutture corporee (grado di deficit biologico), attività (ciò che si riesce a fare) e partecipazione (capacità di partecipare ad un contesto sociale e lavorativo). Queste tre categorie sono influenzate dall’ambiente. Permette di analizzare tutti i domini che rientrano nella definizione di salute e che ci possono dare disabilità.

Due persone con la medesima malattia possono avere funzionamenti diversi.

Due persone con lo stesso funzionamento possono avere diverse condizioni di funzionamento.

Dà dei codici.

È uno strumento per descrivere il funzionamento globale della persona.

Scopi: fornire una base scientifica per la comprensione e lo studio della salute come interazione tra individuo e contesto; costruire un linguaggio comune per la descrizione della salute e delle condizione ad essa correlate, allo scopo di migliorare la comunicazione fra operatori sanitari, ricercatori, pianificatori, amministratori pubblici e popolazione, incluse le persone con disabilità; permettere il confronto fra dati raccolti da altri paesi, discipline sanitarie, servizi e in momenti diversi.

Menomazione -> perdita di funzione, perdita di struttura.

Disabilità -> riduzione parziale o totale delle capacità personali nelle attività di tutti i giorni.

Handicap -> condizione di svantaggio vissuta come conseguenza della menomazione e della disabilità, limiti nello svolgimento di attività tipiche di quell’età, sesso, socio-culturali.

Strumento per classificare (ossia racchiudere ed organizzare) le informazioni relative allo stato di salute e di funzionamento globale di una persona.

Il modello ICF soddisfa due necessità:

• Considerare la globalità della persona: tutte le informazioni che si possono raccogliere da una persona sulle funzioni e strutture corporee, le attività e il grado di partecipazione nei contesti di vita quotidiana è classificato. Anche i fattori contestuali, relativi all’ambiente fisico.
• Descrivere in modo specifico le caratteristiche di salute e funzionamento dell’individuo, secondo le peculiari caratteristiche personali e contestuali.

Principi fondamentali:

• Universalità. La disabilità deve essere considerata come un aspetto universale dell’intera umanità e non come prerogativa di una categoria o di un gruppo isolato di persone.
• Linguaggio neutrale e universale. La classificazione dei livelli di funzionamento personale si basa su una visione positiva dell’essere umano, con termini non solo medici e tecnici per facilitare la comunicazione dei concetti a prescindere dalle varie differenze tra le persone.
• Parità. L’ICF classifica tutte le funzioni umane e tutti i livelli di disabilità con chiarezza e senza specifici riferimenti all’eziologia.
• Ambiente. I fattori ambientali sono analizzati e inclusi nella classificazione, dato che i diversi ambienti (facilitatori e barriere) a parità di condizione di salute possono determinare livelli diversi di disabilità.
• Modello biopsicosociale. Modello interattivo, integrato e multidimensionale del funzionamento e della disabilità.

La distinzione tra normale e disabile è priva di significato dal momento che è normale che una persona possa trovarsi nell’arco della propria vita nella condizione di disabilità che deriva dall’interazione tra una condizione di salute e le diverse barriere ambientali.

Il concetto di persona disabile come equivalente di persona malata non è corretto (persone con disabilità per cause accidentali; persone malate difficilmente sono considerate disabili anche se con evidenti difficoltà di funzionamento).

La società non può essere facilitatore e non barriera di una condizione di disabilità.

Saper leggere oltre la diagnosi è quello che permette all’ICF di essere strumento per la progettazione di percorsi individuali di riabilitazione, educazione, di lavoro delle persone con disabilità.

Ictus cerebrale

I neuroni non si possono riprodurre.

Sono delle malattie del cervello che si basano su un danno ai vasi del cervello.

L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza nei paesi occidentali, oltre ad essere la principale causa di disabilità nell’anziano con importanti costi sociali e perdita di produttività, con un rilevante impatto individuale, familiare e sociosanitario.

L’ictus cerebrale è definito come una disfunzione focale o globale delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito fatale, che non riconosca nessuna altra causa salvo quella vascolare.

Colpisce solitamente le persone sopra ai 65 anni.

Tipi di ictus cerebrale

• Ictus ischemico/ischemia cerebrale -> ischemia cerebrale (83%) si verifica a seguito di un insufficiente apporto ematico alle cellule cerebrali tale da indurre una necrosi irreversibile del tessuto nervoso. Un vaso del cervello si chiude.
• Ictus emorragico/emorragia cerebrale -> emorragia cerebrale (14%) consiste in un sanguinamento nel parenchima cerebrale che può estendersi a livello dei ventricoli e più raramente a livello dello spazio subaracnoideo. Un vaso del cervello si rompe.
• Emorragia subaracnoidea (3%) si verifica quando il sanguinamento si localizza a livello dello spazio subaracnoideo compreso tra aracnoide e pia madre che normalmente contiene il liquido cefalorachidiano.

Attacco ischemico transitorio (TIA)

Talvolta l’ischemia può essere lieve per intensità e/o durata tanto da produrre una sintomatologia neurologica transitoria in assenza di un danno parenchimale documentabile. In questo caso si parla di attacco ischemico transitorio (TIA) definito come un episodio transitorio di disfunzione neurologica causata da un’ischemia focale nel cervello, nel midollo spinale o nella retina in assenza di infarto acuto.

Può essere reversibile la mancanza transitoria di sangue.

Ictus ischemico

Ictus ischemico -> un coagulo di sangue blocca l’afflusso di sangue ad un’area cerebrale.

Il vaso può essere ostruito per stenosi, trombo. Placca artero-sclerotica è un inspessimento del vaso che si chiude; il trombo è un coagulo che viaggia nei vasi e viene trasportato dal sangue e si blocca quando il vaso ha un diametro più piccolo (patologie arteriose o venose).

Quando un trombo o una placca riduce il flusso di sangue si ha il cuore della lesione dove non arriva sangue e il tessuto cerebrale muore presto, attorno c’è la penombra ischemica che riceve ancora un po’ di sangue dalle altre arterie, sta soffrendo ma non è ancora morta. L’obiettivo è quello di avere il cuore della lesione il più piccolo possibile, per avere meno danni ed essere molto veloci nelle cure mediche per salvare la penombra ischemica. Se il cuore si allarga si hanno dei deficit maggiori.

Cause: contesti o stili di vita che portano a contrarre un ictus ischemico.

• Non modificabili -> Età, sesso maschile, storia familiare di ictus/TIA.
• Modificabili -> Ipertensione, fumo, diabete, problemi vascolari o cardiaci.

Ictus emorragico

Ictus emorragico -> può associarsi a precoce e prolungata perdita di coscienza. Cefalea, nausea e vomito. Rigidità nucale, emorragie retiniche. Segni focali che non corrispondano a territorio vascolare preciso. Il cuore è il punto in cui si è rotto il vaso, schiaccia il cervello e determina attorno un’area ischemica da compressione, penombra ischemica attorno. Il cervello è compreso nella scatola cranica e non si può espandere.

Bisogna essere molto veloci a comprendere che è un’emorragia e cercare di ridurre la pressione che fa il sangue per cercare di ridurre la penombra ischemica e di ridurre l’ischemia da compressione.

Fattori di rischio:

• Non modificabili -> Età, razza popolazioni asiatiche e africane perché tendono ad avere una pressione alta, fattori anatomici.
• Modificabili -> Ipertensione arteriosa, abuso di sostanze, terapia anticoagulante, malattie dell’emostasi, aneurismi soprattutto nelle persone giovani perché si nasce con questa patologia.

L’emorragia è solitamente un evento brutale dove il paziente è grave da subito e perde conoscenza; l’ictus ischemico è invece un evento improvviso, con dei disturbi che peggiorano nel tempo (è una manifestazione sostanzialmente graduale).

Esami neuroradiologici -> TC cerebrale (primo esame da fare per vedere se il tessuto cerebrale è morto di colore grigio, se c’è una macchia bianca si può vedere l’origine dell’ictus), RM, RM con sequenze di diffusione.

Trattamento ischemia cerebrale

Due opzioni terapeutiche:

Trombolisi, sciogliere il trombo -> La somministrazione di farmaci trombolitici entro 3-5 ore dall’esordio dei sintomi, favorendo la ricanalizzazione vascolare, è in grado di migliorare la prognosi riducendo disabilità e mortalità conseguenti all’evento. La trombolisi deve essere effettuata in centri con esperienza, dotati di caratteristiche organizzative che consentano di minimizzare l’intervallo di tempo tra l’arrivo del paziente e l’inizio del trattamento e che assicurino una monitorizzazione accurata dallo stato neurologico e dalla pressione arteriosa nelle 24 ore successive al trattamento.

Trombectomia, utilizzare degli strumenti per togliere l’ostruzione -> Per favorire la rivascolarizzazione dell’area ischemica si può fare anche ricorso, in casi selezionati, alla trombolisi intrarteriosa ed alla trombectomia meccanica, procedure da effettuarsi solo nei centri con provata esperienza di neuroradiologia interventistica.

La terapia di prevenzione secondaria va scelta in base all’inquadramento patogenetico dell’evento ictale e prevede per tutti i pazienti il controllo dei fattori di rischio modificabili tramite variazioni dello stile di vita o trattamenti farmacologici specifici.

Fare presto (TIME IS BRAIN) perché chi soccorre una persona con ictus deve essere veloce nel comprendere i sintomi e portarlo in un ospedale dove lo possono curare (dove c’è una stroke unit). Se si arriva in ospedale tra le 3 e le 5 ore si può cercare di salvare il cervello.

Trattamento emorragia cerebrale

Il trattamento chirurgico di evacuazione dell’ematoma non è consigliabile di routine e va di norma riservato a pazienti con emorragie cerebrali di diametro >3 cm con deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare oltre che a pazienti con emorragie lobari di medie o grandi dimensioni, in rapido deterioramento per compressione delle strutture vitali troncali o erniazioni.

In presenza di emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose deve essere valutata l’opportunità di un intervento chirurgico.

Riabilitazione del paziente con ictus cerebrale

La riabilitazione può essere definita come un processo educativo e di soluzione dei problemi finalizzato a migliorare l’attività e la partecipazione di una alterazione del funzionamento e disabilità, tenendo conto dei fattori ambientali e personali e quindi delle limitazioni.

Il recupero funzionale dopo stroke è sostenuto da meccanismi molto complessi ed ancora non del tutto chiari. Favorire il recupero della funzione lesa, mediante la stimolazione di aree vicine o con dei compensi. Mantenere una plasticità cerebrale attraverso degli stimoli e degli esercizi e compiti.

Principali esiti: il danno più frequente è l’emiparesi o emiplegia (deficit di forza muscolare); deficit della sensibilità somatica (tattile, termica, del movimento); emianopsia (disturbi del campo visivo); disfagia (disturbi della deglutizione); incontinenza; disturbi cognitivi (afasia, eminattenzione, aprassia); disturbi psicologici (apatia, depressione).

Deficit della forza muscolare -> sintomo più frequente.