Medicina dello sport

Medicina dello sport: doping e antidoping

Doping: somministrazione di farmaci o di sostanze biologicamente o farmacologicamente attive e la sottoposizione a pratiche mediche non giustificate da condizioni psicofisiche o biologiche dell’organismo al fine di alterare le prestazioni agonistiche degli atleti.

Le norme anti-doping non seguono le regole del diritto pubblico o del diritto del lavoro. Esempio: una sospensione di 2 anni prevista per un atleta non sarebbe applicabile a un lavoratore comune.

I controlli anti-doping possono essere effettuati da: Federazioni internazionali, Federazioni nazionali, CONI e Ministero della Salute. Ogni caso di positività al doping viene comunicato all’Ufficio della Procura Anti-Doping del CONI, il quale ufficio apre un’inchiesta, ascolta l’indagato e rappresenta l’accusa in ogni procedimento disciplinare. Gli atti vengono trasmessi anche alla Procura della Repubblica, quindi ogni caso positivo può portare a un processo penale. I procedimenti disciplinari sportivi si svolgono davanti al Giudice sportivo della federazione di appartenenza e la Procura Anti-Doping del CONI funge sempre da pubblica accusa.

Cosa fare se si risulta positivi a una sostanza dopante

Se un atleta risulta positivo a una sostanza dopante, deve richiedere subito la controanalisi, perché la procedura non è più automatica. Ha senso farlo solo se si è sicuri di non aver assunto sostanze vietate, oppure quando la sostanza ha una soglia limite al di sotto della quale non viene considerata dopante.

Durante la procedura disciplinare, l’onere della prova si inverte: spetta quindi all’atleta dimostrare la propria innocenza. È fondamentale anche verificare eventuali casi di doping involontario e infine l’atleta deve assicurarsi di aver sempre rispettato i principi di lealtà e probità dello sport.

Doping involontario e principi di lealtà sportiva

Il doping involontario si verifica quando un atleta assume una sostanza vietata senza saperlo, ad esempio perché un integratore o un alimento è stato contaminato. Tuttavia, anche in questi casi, l’atleta può essere sanzionato, poiché è responsabile della propria condotta e deve prestare la massima attenzione a tutto ciò che assume.

Sia l’atleta che il suo entourage hanno il dovere di controllare con attenzione tutti i farmaci e gli integratori utilizzati. L’atleta, in particolare, deve evitare di assumere qualunque prodotto – farmaco, bevanda o alimento – di cui non conosca con certezza la provenienza o la composizione. È importante ricordare che viene punita anche solo la ricerca o l’intenzione di utilizzare sostanze per migliorare la performance, anche se non c’è stato un effettivo uso.

Inoltre, è importante ricordare che:

• Una sanzione emessa da una Federazione sportiva ha validità in tutto l’ordinamento sportivo.
• Una squalifica superiore a un anno comporta il divieto a vita di ricoprire incarichi dirigenziali nel CONI o nelle Federazioni sportive.
• È vietato ai tesserati avvalersi della consulenza o collaborazione di persone già squalificate per violazioni delle norme anti-doping.

Lista delle sostanze proibite

La lista delle sostanze proibite viene redatta annualmente dalla WADA (World Anti-Doping Agency) e pubblicata ufficialmente in inglese e francese. In Italia, la lista è tradotta e pubblicata anche sulla Gazzetta Ufficiale.

Classificazione delle sostanze e dei metodi proibiti

Le sostanze e i metodi vietati in ambito sportivo vengono suddivisi in diverse categorie:

• Sostanze e metodi sempre proibiti.
• Sostanze e metodi proibiti solo in competizione.
• Sostanze e metodi proibiti in particolari sport.
• E infine le sostanze specifiche, che richiedono particolare attenzione per la loro diffusione e facilità d’uso.

Sostanze e metodi sempre proibiti

All’interno della categoria delle sostanze e metodi sempre vietati, rientrano gli agenti anabolizzanti, indicati con la sigla S1.

Tra questi troviamo:

• Gli steroidi anabolizzanti androgeni esogeni, cioè sostanze prodotte artificialmente e introdotte dall’esterno nell’organismo, che imitano gli effetti del testosterone.

Quando viene identificata una di queste sostanze, anche in quantità minime, oppure uno dei suoi metaboliti o marcatori, il test viene considerato positivo.

È importante ricordare che alcune di queste molecole possono trovarsi anche in medicinali di uso comune, motivo per cui è fondamentale che l’atleta sappia sempre con precisione cosa sta assumendo.

Un esempio frequente è quello del clostebol, un derivato del testosterone presente in alcune pomate usate per favorire la cicatrizzazione delle ferite. Il clostebol acetato ha infatti un effetto trofico e cicatrizzante, cioè accelera la riparazione dei tessuti danneggiati. Questo avviene perché, come tutti gli steroidi anabolizzanti, stimola i meccanismi cellulari che portano alla sintesi delle proteine, fondamentali per la rigenerazione della pelle e delle mucose.

E poi ci sono gli steroidi anabolizzanti androgeni endogeni, cioè ormoni prodotti naturalmente dal corpo umano, come il testosterone, ma che, se presenti in quantità anomale o somministrati artificialmente, vengono considerati dopanti. Dunque, quando durante un controllo anti-doping viene trovata una quantità di uno di questi ormoni – o dei suoi metaboliti o marker – nettamente superiore ai valori normali, il campione viene considerato positivo, poiché è improbabile che una tale concentrazione derivi dalla sola produzione naturale del corpo. Tuttavia, l’atleta ha la possibilità di dimostrare che il valore alterato è dovuto a una condizione fisiologica o patologica particolare e in tal caso, il campione non viene considerato contenente una sostanza proibita.

Ma non basta guardare solo la concentrazione assoluta di una sostanza endogena. Anche se il livello rientra nei limiti normali, i laboratori possono richiedere analisi aggiuntive quando emergono segnali che indicano un possibile uso esterno.

Ad esempio:

• Se il rapporto con gli altri ormoni endogeni (T/E) non è corretto e supera 4/1, questo suggerisce che l’ormone potrebbe avere origine esogena.
• Oppure se si utilizzano metodiche molto precise come l’IRMS (Isotope Ratio Mass Spectrometry), è possibile determinare se l’ormone è prodotto naturalmente dall’organismo o introdotto dall’esterno.

S2 – Ormoni e sostanze correlate

Questa categoria include ormoni e sostanze con effetti simili, nonché i loro fattori di rilascio, e le seguenti sostanze sono proibite:

• Eritropoietina, ormone della crescita (GH), fattore di crescita insulino-simile, Mechano Growth Factors, gonadotropine (proibite negli uomini), insulina e corticotropine.

S3 – Beta-2 agonisti

Tutti i beta-2 agonisti, inclusi gli isomeri D e L, sono vietati.

Fanno eccezione alcuni farmaci somministrati per inalazione, come formoterolo, salbutamolo, salmeterolo e terbutalina, che richiedono una esenzione terapeutica abbreviata.

S4 – Agenti con attività anti-estrogenica

Sono vietati diversi tipi di sostanze anti-estrogeniche, tra cui:

• Inibitori dell’aromatasi, ad esempio anastrozolo, letrozolo, aminoglutetimide, exformestane e testolattone.
• Modulatori selettivi dei recettori estrogenici, come raloxifene, tamoxifene e toremifene.
• Altre sostanze anti-estrogeniche, tra cui clomifene, ciclofenil e fulvestrant.

S5 – Diuretici e agenti mascheranti

Gli agenti mascheranti sono sostanze vietate perché possono nascondere l’uso di droghe dopanti. Tra questi ci sono i diuretici, come acetazolamide, amiloride e acido etacrinico, l’epitestosterone, probenecid, inibitori dell’alfa-reduttasi, finasteride, dutasteride, espansori di plasma e altre sostanze con effetti simili.

Queste sostanze vengono utilizzate per facilitare l’eliminazione dei dopanti attraverso le urine o per alterare le caratteristiche del sangue, ad esempio modificando la percentuale di globuli rossi, rendendo più difficile individuare la sostanza dopante.

Metodi proibiti

M1 – Aumento del trasporto di ossigeno

Sono vietati tutti i metodi che aumentano artificialmente la capacità del sangue di trasportare ossigeno, tra cui:

• Uso di sangue autologo, omologo o eterologo e prodotti contenenti globuli rossi.
• Sostanze o prodotti che migliorano l’assorbimento, il trasporto o il rilascio di ossigeno, come i perfluorocarburi.
• Prodotti contenenti emoglobina sintetica o simili, ad esempio evaproxiral.

M2 – Manipolazioni chimiche e fisiche

Sono proibite tutte le pratiche che alterano l’integrità dei campioni raccolti nei controlli anti-doping. Questo include cateterizzazioni, sostituzioni o modifiche dell’urina.

Le infusioni endovenose sono vietate, salvo casi giustificati da trattamenti medici.

M3 – Doping genetico

È vietato l’uso di cellule, geni, elementi genetici o qualsiasi intervento che modifichi l’espressione genetica con lo scopo di migliorare le prestazioni sportive.

Terapia genetica e doping genetico

La terapia genetica consiste nell’inserimento di geni artificiali nell’organismo di un paziente per correggere malattie o migliorare alcune funzioni biologiche. Gli obiettivi principali della terapia genetica sono:

• Eliminare o indebolire cellule cancerogene.
• Permettere all’organismo di produrre autonomamente sostanze che altrimenti sarebbero somministrate dall’esterno.
• Sostituire geni difettosi con copie funzionanti.

Uno dei principali problemi della terapia genetica è la mancanza di controllo sull’espressione dei geni artificiali, che può portare a effetti imprevisti.

Come viene introdotto il gene artificiale?

Il gene può essere inserito nell’organismo in diversi modi: tramite iniezione diretta del DNA nei muscoli, introduzione di cellule già modificate geneticamente, o utilizzando un virus come vettore per trasportare il gene nel corpo.

Doping genetico

Il doping genetico si basa sull’uso delle tecniche di terapia genica per migliorare artificialmente le prestazioni sportive. In pratica, invece di assumere sostanze dopanti, l’atleta manipola i propri geni per:

• Potenziare le proteine nel corpo.
• Aumentare la forza o la massa muscolare.
• Potenziare la capacità del sangue di trasportare ossigeno o migliorare il flusso sanguigno.

Rilevabilità del doping genetico

Individuare il doping genetico è molto difficile perché:

• Le proteine prodotte dai geni artificiali sono identiche a quelle naturali.
• Il DNA artificiale resta spesso solo nella zona in cui viene iniettato, ad esempio nel muscolo, e non circola nell’organismo.
• Per rilevarlo sarebbe necessario conoscere in anticipo la sequenza esatta del DNA artificiale utilizzato.

Sostanze e metodi proibiti in competizione

In competizione, in aggiunta alle categorie sopra definite da S1 a S5 e da M1 a M3, sono proibite le seguenti categorie:

S6. Stimolanti

Tutti gli stimolanti sono considerati sostanze dopanti. Fanno eccezione solo i derivati dell’imidazolo usati localmente sulla pelle e alcuni stimolanti che rientrano nel programma di monitoraggio del 2007.

Tra gli stimolanti vietati rientrano sostanze come adrenalina, amfetamina, cocaina, amifenazolo, amfepramone, norfenefrina e altre simili. Alcuni di questi composti si trovano anche in spray nasali decongestionanti, il che può rendere facile assumerli in modo involontario.

Ci sono però alcune sostanze che, pur essendo stimolanti, non sono considerate proibite. Tra queste rientrano caffeina, fenilefrina, fenilpropanolamina, pipradrolo, sinefrina, bupropione e pseudoefedrina.

L’adrenalina non è vietata se viene usata insieme ad anestetici locali o per via nasale, quindi solo in contesti medici o terapeutici specifici.

Tuttavia, ci sono limiti precisi di concentrazione per alcune sostanze:

• Catina: vietata se la concentrazione nelle urine supera i 5 microgrammi per millilitro.
• Efedrina e metilefedrina: vietate se superano i 10 microgrammi per millilitro.

Sostanze specifiche

Le sostanze specifiche sono quelle che, pur rientrando nella lista delle sostanze vietate, possono essere considerate con maggiore tolleranza perché più soggette a uso involontario o perché difficilmente efficaci come veri agenti dopanti.

Tra queste troviamo, ad esempio, la cropropamide, la norfenefrina e qualsiasi altro stimolante non espressamente elencato nella sezione S6, a condizione che l’atleta dimostri che la sua assunzione rientra nei casi descritti in quella categoria.

La lista include anche cannabinoidi, alcol, tutti i glucocorticoidi e i beta-bloccanti.

La presenza di queste sostanze può comportare una violazione delle regole antidoping, ma la sanzione può essere ridotta se l’atleta riesce a dimostrare che l’assunzione non era finalizzata a migliorare le prestazioni sportive, bensì avvenuta per motivi terapeutici o in modo non intenzionale.

S7. Narcotici

Sono vietati tutti i principali analgesici oppiacei, tra cui buprenorfina, destromoramide, diamorfina (eroina), fentanyl e i suoi derivati, idromorfone, metadone, morfina, ossicodone, ossimorfone, pentazocina e petidina.

Queste sostanze, pur essendo utilizzate in medicina per alleviare il dolore, sono considerate dopanti perché riducono la percezione della fatica e alterano la soglia del dolore durante la prestazione sportiva.

S8. Cannabinoidi

Anche i cannabinoidi, come hashish e marijuana, sono vietati in competizione.

Il loro effetto non è direttamente legato al miglioramento delle prestazioni, ma viene considerato contrario ai principi di lealtà sportiva e di salute dell’atleta.

S9. Glucocorticosteroidi

Tutti i glucocorticosteroidi sono vietati quando somministrati per via orale, rettale, endovenosa o intramuscolare, poiché in questi casi possono alterare il metabolismo e mascherare affaticamento o infiammazione. Per poterli utilizzare in tali forme, è necessaria una esenzione per uso terapeutico.

Tuttavia, alcune vie di somministrazione locali, come le iniezioni intra-articolari, periarticolari, peritendinee, epidurali, intradermiche o l’inalazione, richiedono solo un’esenzione abbreviata.

Le preparazioni topiche, pomate, creme, colliri, spray nasali o auricolari, prodotti per gengive o mucose, non sono considerate dopanti e possono essere usate liberamente per trattare patologie dermatologiche o locali.

Sostanze proibite in particolari discipline sportive

P1. Alcol

L’etanolo, cioè l’alcol, è vietato solo durante le competizioni di alcune discipline. La presenza di alcol viene rilevata tramite analisi del sangue o dell’espirato (respiro), e ogni federazione sportiva stabilisce un limite massimo consentito, espresso in grammi per litro.

Le soglie di violazione sono:

• Aeronautica: 0,20 g/L.
• Tiro con l’arco: 0,10 g/L.
• Automobilismo, Motociclismo e Karate: 0,10 g/L.

P2. Beta-bloccanti

I beta-bloccanti sono farmaci che riducono la frequenza cardiaca e l’ansia, migliorando la precisione e la stabilità dei movimenti. Proprio per questo motivo, sono vietati in alcune discipline dove la calma e il controllo motorio rappresentano un vantaggio competitivo.

Sono quindi proibiti in sport come aeronautica, tiro con l’arco, automobilismo, biliardo, bocce, motociclismo, bowling e in altri sport simili.

Controlli antidoping: chi, quando e come

I controlli antidoping possono essere effettuati su tutti gli atleti che partecipano a manifestazioni sportive organizzate da enti come FIN, CONI, FINA, CIO, ILS, scuole o enti di promozione sportiva.

Il controllo può essere disposto da diversi organismi, tra cui il Ministero della Salute, la FIN e la WADA, e può avvenire in competizione o fuori competizione, sia con preavviso che a sorpresa.

Uso di farmaci “proibiti” per motivi di salute

Se un atleta si ammala o necessita di farmaci contenenti sostanze vietate, può assumerli solo se la motivazione medica è reale e documentata. In questo caso deve richiedere un’esenzione terapeutica, cioè un’autorizzazione ufficiale che consente l’uso di quella sostanza a fini curativi.

La FIN si occupa dei controlli durante le gare principali, come i Campionati Assoluti, mentre per gli altri atleti il controllo è gestito dal Ministero della Salute.

Categorie di atleti e obblighi

Gli atleti vengono divisi in tre categorie principali:

1. Atleti inseriti nel RTP internazionale, cioè: I primi 50 al mondo nelle classifiche stagionali; I primi 25 nelle gare internazionali di nuoto di fondo e tuffi; I membri delle Nazionali Assolute di pallanuoto e nuoto sincronizzato.
   Questi atleti devono inviare la richiesta di esenzione direttamente alla FINA.
2. Atleti inseriti nel RTP nazionale, cioè: Gli appartenenti al Club Olimpico; Gli atleti già inseriti nel RTP internazionale; I convocati nelle Nazionali Assolute; I partecipanti ai campionati di Serie A1 maschile e femminile di pallanuoto; Gli atleti con un rapporto T/E alterato, cioè un’anomalia ormonale segnalata nei test.
   Questi devono inviare la richiesta di esenzione alla FIN, che poi la trasmetterà al CONI.
3. Tutti gli altri atleti, inclusi master e propaganda, seguono procedure più semplici, ma sono comunque soggetti ai controlli antidoping.

Tipologie di esenzione terapeutica

Esistono due tipi di moduli:

• TUE (Therapeutic Use Exemption): esenzione standard per trattamenti complessi o prolungati.
• ATUE (Abbreviated Therapeutic Use Exemption): esenzione abbreviata per terapie semplici o locali.

La richiesta deve contenere una diagnosi certificata da un medico specialista, che deve dichiarare di essere consapevole che il certificato viene rilasciato per ottenere