Lezione il contesto di riferimento

Il contesto di riferimento

L'organizzazione aziendale parte da un presupposto: la scelta del modello organizzativo, la scelta delle soluzioni da implementare e da adottare dal punto di vista organizzativo; è un qualcosa che dipende fortemente dal contesto in cui l’organizzazione si trova ad operare; è il contesto che detta le regole; è il contesto che ci obbliga a fare determinate scelte dal punto di vista organizzativo, quindi senza capire bene il contesto non è possibile capire nel dettaglio perché è meglio adottare certe soluzioni organizzative rispetto ad altre.

Allora è importantissimo, è propedeutico, all’organizzazione sanitaria capire il contesto e le sue caratteristiche, perché solo capendo il contesto e le sue caratteristiche riuscirete a capire le scelte di progettazione delle organizzazioni sanitarie.

Contesto complesso e incerto

Allora il contesto attuale, in cui si trovano ad operare le organizzazioni sanitarie, è un contesto molto complesso e molto incerto, cioè vuol dire che è formato da tanti fattori; è un qualcosa che al contrario della semplicità (semplice vuol dire che è facile, che ci sono poche cose che contano) ha notevoli sfumature, notevoli sfaccettature, notevoli fattori che possono influenzarne le scelte di progettazione delle organizzazioni. Ci sono numerosi elementi per le organizzazioni che operano nel contesto sanitario, che se dovessero variare nel corso del tempo, possono impattare direttamente sulla capacità di quell’organizzazione di raggiungere i propri obiettivi, quindi ne possono pregiudicare la sopravvivenza.

È complesso ma anche sempre più instabile; il concetto di fare stabilità è un concetto che ha a che fare con quanto determinati elementi sono sempre quelli, sempre uguali oppure cambiano nel corso del tempo. Negli ultimi anni, accade sempre più spesso che avvengono improvvisamente degli shock, degli stravolgimenti che rischiano di mettere a repentaglio la sopravvivenza delle organizzazioni sanitarie (ad esempio questa pandemia sostanzialmente è arrivata nel sistema sanitario con uno shock, come un qualcosa di imprevisto che necessariamente poi va a cambiare le dinamiche di funzionamento, le logiche e questo cambiamento si protrarrà a lungo diciamo nel corso del tempo).

Ora quindi il contesto sanitario, attuale cioè 2020, è caratterizzato da complessità, cioè è composto da tanti pezzi e al tempo stesso da instabilità, cioè questi elementi che ne vanno a costituire la rilevanza, questi molteplici elementi, cambiano e cambiano spesso nel corso del tempo. Allora quando una cosa è complessa, cioè composta da tanti pezzi ed è instabile, cioè cambia spesso nel corso del tempo si dice negli studi di organizzazione che è incerta, che c'è un elevato grado di incertezza. Quindi l’incertezza nel contesto sanitario da cosa è data? Dalla complessità e dall’instabilità, quando si presentano questi due fattori, si presenta l’incertezza.

Adattamento ai cambiamenti

Quando c'è incertezza nel contesto sanitario, bisogna cambiare, bisogna cambiare spesso e quindi un modello organizzativo che magari può andar bene adesso per questo periodo, può rivelarsi non efficace già tra un mese, tra tre mesi, tra un anno. Quindi dobbiamo ridefinire, riprogettare da capo l’intera organizzazione. Quindi la sfida principale è questa: il contesto sanitario rispetto al passato sta diventando un settore altamente incerto, dove ci sono tanti elementi importanti e questi elementi cambiano spesso e quindi le organizzazioni si devono adeguare, si devono adattare a questi cambiamenti.

Ora quando non c'è incertezza si suggeriscono determinate scelte organizzative che sono fatte per la stabilità, per la tranquillità, quando invece la situazione diventa ingarbugliata e i livelli di incertezza crescono, dobbiamo adottare dei modelli organizzativi, dei principi completamente differenti.

Quindi l’attuale contesto sanitario a causa della sua crescente incertezza, ovvero dei tanti elementi che la compongono che cambiano nel corso del tempo, necessariamente non può più adottare modelli organizzativi implementati in passato, quando il contesto era tutt'altro, gli elementi erano pochi e non cambiavano, ma necessariamente ha dovuto e dovrà adeguarsi a questi processi di cambiamento che avvengono, appunto, nel contesto di riferimento.

Elementi di incertezza

Performance

Gli elementi che caratterizzano, diciamo, questa incertezza nel contesto sanitario al giorno d’oggi sono:

• Crescente attenzione ai temi della performance: cioè oggi, sempre di più rispetto al passato, per le organizzazioni sanitarie è importante ed è rilevante monitorare e controllare la propria performance (efficienza, appropriatezza, efficacia, esiti ecc).

Ci sono degli studiosi americani che hanno detto che il contesto sanitario si trova in un’era che è l'era dell'accountability, che sostanzialmente significa che le organizzazioni sanitarie rispetto al passato, sono più di frequente chiamate a rendere conto di quello che fanno. Sono controllate, sono misurate le performance, devono dimostrare, devono rendere conto di fare bene. L’accountability ha che fare con la rendicontazione verso tutti, quindi ai pazienti, alle regioni, allo stato, alle associazioni dei pazienti, alle case farmaceutiche ecc. Quindi bisogna rendicontare che l'organizzazione sta funzionando in maniera efficace, cioè i processi di cura funzionano, che sta rispettando i vincoli economici, i vincoli di budget, cioè non sta creando indebitamento, che i ricoveri sono appropriati, cioè non è che ricoveriamo le persone così a caso e teniamo occupato un posto letto ospedaliero se non ne ha realmente bisogno ecc.

Quindi sempre di più per le organizzazioni sanitarie è importante il sistema della performance, perché sempre di più le istituzioni, quelli che chiamiamo gli stakeholders, ovvero i portatori di interesse (quindi i pazienti, la comunità) vogliono avere informazioni, vogliono avere dati sui livelli di performance delle organizzazioni sanitarie. Un po' di anni fa l’Agenas (che è l'agenzia nazionale per i servizi sanitari) che è un organismo tecnico del ministero della salute, ha creato un programma di valutazione delle performance di tutti gli ospedali italiani, che si chiama programma esiti, cioè un programma che mette a confronto tra di loro tutte le unità operative degli ospedali italiani, rispetto a specifici indicatori di performance (ad esempio per gli interventi cardiocircolatori, va a confrontare con indicatori robusti, indicatori validati dalla letteratura che tengono in considerazione tutti i pesi, tutti i controbilanciamenti di cui c'è bisogno, quindi diciamo indicatori solidi, va a confrontare per esempio la mortalità entro diciamo 30 giorni dall’intervento per sostituzione della valvola aortica oppure per il trapianto di cuore, quindi va a vedere, va a utilizzare un indicatore per cui se voi accedete al programma esiti potete andare a fare un confronto tra la mortalità per quel tipo di intervento nell’ospedale di Chieti, oppure in quello di Teramo, oppure potete andare a vedere dove ci sono meno ricoveri ripetuti, per esempio un altro indicatore molto utilizzato per misurare la performance in sanità, è il ricovero ripetuto, cioè la letteratura dice che se un paziente nei 45 giorni successivi all’intervento viene ricoverato nuovamente, per essere sottoposto nuovamente ad un intervento e questo intervento in qualche modo ha che fare con l'intervento precedente, vuol dire che la prima volta l'abbiamo curato male e quindi c'è stata la necessità di farlo tornare per curarlo meglio, i cosiddetti ricoveri ripetuti. Quindi potete fare un confronto tra i vari ospedali, tra le varie unità operative, per vedere qual’è l'unità operativa con la mortalità più bassa, oppure quella che ha il numero di ricoveri ripetuti a 30-45 giorni più basso o più elevato).

Se io ho accesso a queste informazioni e riesco a confrontare, riesco a valutare e ovviamente il punto è che questo può avere un impatto per esempio sulla mobilità sanitaria, perché nel momento in cui chi di voi risiede per esempio in Puglia e per un intervento alla cataratta, per fare un esempio, decide di effettuare l'intervento a Chieti dal Professor Mastropasqua perché è bravo, perché ha una buona reputazione, perché gli indicatori dicono che a Chieti fanno bene questa tipologia di interventi, ecco in quel momento dal punto di vista del finanziamento del sistema sanitario ci saranno delle risorse che nel momento in cui un paziente della Regione Puglia, si ricovera in Abruzzo, la Regione Puglia dovrà pagare il ricovero del paziente, cioè il discorso della mobilità, del pagare la mobilità.

Quindi ci sono delle compensazioni economico/finanziarie tra i diversi sistemi sanitari regionali e quindi se molti per esempio dalla Puglia, si trasferiscono per andare a effettuare interventi in altre regioni poi c'è un sistema di compensazione basato su delle tariffe sostanzialmente che stabilisce il Ministero, per cui sono tutte risorse che poi la Regione Puglia, che riceve diciamo dallo stato, dovrà elargire alle altre regioni e quindi questo comporta che in quelle regioni dove c'è una grande mobilità sanitaria si attiva un circuito negativo, che tende sostanzialmente ad impoverire ulteriormente quelle regioni.

Allora lo stato versa ogni anno alle regioni una determinata cifra, un importo che ha deciso su base capitaria (quindi un finanziamento in base agli abitanti) però nel momento in cui cittadini pugliesi si vanno a ricoverare in strutture di altre regioni, ma anche all'interno delle stesse strutture nella loro regione, attenzione, possono accadere dei problemi, perché ci sono delle strutture che sono sovraccariche e poi delle strutture che restano invece vuote, dove nessuno va più ad operarsi e quindi questo pone anche dei problemi dal punto di vista organizzativo, perché se in un ospedale le persone non ci vanno perché evidentemente i suoi indicatori di performance sono bassi e tutti vogliono andare all'ospedale B, quindi l'ospedale B si trova a curare i pazienti del suo bacino di utenza più quelli del bacino di utenza dell’ospedale A e questo evidentemente poi può causare delle conseguenze all'ospedale che perde pazienti. Allora pensate quali possono essere le conseguenze dal punto di vista delle performance e di come le performance possono guidare la scelta dei pazienti perché se posso avere accesso a queste informazioni voglio il meglio non è che vado in ospedale dove rischio di più e questo sicuramente è un qualcosa che può avere un impatto sulla mobilità sanitaria sostanzialmente.

Standard

• Crescente attenzione alla ricerca di standard: in sanità è il momento degli standard, cioè dei criteri, cioè andare a definire bene quale deve essere il volume di attività, quale deve essere la dotazione strutturale delle strutture sanitarie e così via.

Ci sono tanti elementi, tanti documenti, tante leggi, il contesto sanitario è molto articolato, è molto complesso anche dal punto di vista legislativo, per esempio l'Italia per legge deve avere un numero di posti letto che sostanzialmente è 4.2 posti letto per 100.000 abitanti, questo è, diciamo, lo standard di riferimento nazionale per l’Italia; cioè noi abbiamo più posti letto rispetto ad altre nazioni, altri stati, pensate che Israele arriva a 3 posti letto per 100.000 abitanti, diciamo che in generale questi standard sono stati fissati sulla base di studi internazionali che cercano di capire quale può essere il fabbisogno dei posti letto, è chiaro che ovviamente questi studi non hanno tenuto in considerazione un eventuale pandemia, uno shock come quello che stiamo vivendo attualmente nel sistema sanitario.

Però il documento per eccellenza, per enfatizzare la parola standard, è il decreto Lorenzin. Il decreto Lorenzin, anche detto decreto 72 del 2015, che poi è stato trasformato in legge, è un decreto molto particolare perché fissa delle regole, degli standard molto precisi per le organizzazioni sanitarie (per esempio per gli ospedali, è talmente tecnico, è pieno di tabelle e numeri che rappresentano gli standard che vanno rispettati per le organizzazioni sanitarie e in particolare per la rete ospedaliera). Il decreto Lorenzin riorganizza diciamo l’intera rete ospedaliera all’interno delle regioni secondo degli standard ben precisi per esempio il decreto Lorenzin è quel decreto che dice che io ho un sistema sanitario regionale il bacino di riferimento per la cardiochirurgia dev’essere tra 0,8 e 1,2 per milione di abitanti, questo è il range per poter prevedere una cardiochirurgia all'interno di una regione, quindi ciascuna regione ogni 800.000 barra 1.200.000 deve prevedere una cardiochirurgia e ad esempio nella Regione Abruzzo che ha 1.300.000 abitanti quindi è superiore al massimo di questo range né possiamo mettere 2 cardiochirurgie, perché una sarebbe troppo poco, perché è sotto il valore massimo, due in realtà sono un po' sprecate, questo in base a dei criteri scientifici, non sono inventati.

Però, immaginate il Molise dove sono 300.000 abitanti anche lì dobbiamo mettere una cardiochirurgia. Ora in Abruzzo ci sono tre cardiochirurgia: Chieti, Teramo, Aquila. Una va chiusa, e per chiuderla ci sono due problemi, il primo problema è che soprattutto l’infarto è una patologia tempo dipendente e quindi io devo cercare di fare in modo di distribuire questi due ospedali in maniera tale che in tutta la Regione sia veloce arrivarci quindi se dovesse prendere un infarto, un problema cardiaco serio a qualcuno di Vasto sarebbe un problema arrivare fino a Teramo perché si deve fare tutto l'Abruzzo. Allora in realtà in primis un ospedale che insista sull’area metropolitana Chieti-Pescara e che sostanzialmente è una delle più abitate dal punto di vista della densità abitativa, quindi lì probabilmente ce la dobbiamo mettere una cardiochirurgia perché metà della domanda viene da lì. Poi tenete conto che a Chieti così come all'Aquila c'è anche la facoltà di medicina, quindi se io non ho la cardiochirurgia come faccio a insegnare il lavoro ai nuovi cardiochirurghi non possono studiare solo sui libri, non va tanto bene perché poi non creiamo dei medici preparati rispetto al problema di salute che devo andare a curare.

Allora se noi applicassimo un criterio di natura geografica legato all'università, la formazione dei medici ecc dovremmo chiudere Teramo, però c'è un problema se andiamo a vedere gli indicatori del programma esiti ma anche di altre classifiche nazionali, ci sono dei report fatti da diversi istituti prestigiosi, anche l'istituto superiore di sanità confronta le performance delle unità operative, e in questo caso Teramo é il migliore in Abruzzo, cioè quello che ha la mortalità più bassa, i ricoveri ripetuti più bassi e così via e quindi rischiamo di andare a chiudere forse il reparto di eccellenza per quanto riguarda quel tipo di problema di salute e quindi questo è un problema che deve affrontare la politica.

Un altro esempio sempre per quanto riguarda gli standard introdotti dal decreto Lorenzin, il numero di punti nascita ne avrete sicuramente sentito parlare, lo standard stabilisce che affinché il parto sia in sicurezza, il punto nascita deve effettuare almeno sostanzialmente 500 parti l'anno. La letteratura internazionale dice che numeri poco bassi rappresentano una casistica troppo poco varia per quanto riguarda il personale medico, per cui non ha modo di sviluppare conoscenze e di affrontare i problemi. Nel contesto sanitario le complicazioni, i problemi possono accadere anche durante un parto e se un medico vede meno di un parto al giorno oppure vede un parto ogni due giorni è meno preparato, è meno allenato a riconoscere il parto problematico, le possibili conseguenze negative e quindi il legislatore ha deciso, che io mi devo mettere nelle condizioni di far nascere il bambino in condizioni di sicurezza e quindi cambia la prospettiva, per cui magari la mamma la faccio stare un po' più scomoda perché si deve muovere per andare a partorire, però il bambino nascerà in una struttura dove ci sono le tecnologie e le competenze adeguate per il parto.

Ora il problema è che per esempio in Abruzzo il punto nascita di Sulmona che ha rappresentato quello dove ci sono state le maggiori polemiche, non raggiungeva lo standard, era sotto lo standard. Tra l'altro diversi studi avevano dimostrato come donne residenti vicino Sulmona non andavano a partorire a Sulmona bensì preferiscono spostarsi a Chieti oppure a Pescara oppure in altri ospedali della regione, evidentemente per motivazioni legate non lo so al medico che le segue. Questo ha causato che i numeri dell’ospedale di Sulmona fossero bassi e quindi la regione si è vista costretta, applicando il decreto Lorenzin, ha provato a chiudere il punto nascita. Ma se voi ci pensate un punto nascita dal punto di vista proprio delle risorse, quanto ci costa, ci vuole sicuramente un primario di un’unità operativa complessa, poi ci dobbiamo mettere un paio di medici 2-3 medici che girano e coprono almeno 12 ore, poi dobbiamo mettere il personale infermieristico, dobbiamo mettere le ostetriche poi ci dobbiamo mettere tutto quello che c’è dietro un reparto nascita ecc e tutto questo ha dei costi elevati dal punto di vista delle risorse economiche.