Chirurgia cardiaca - 1 lezione

La valutazione preoperatoria del paziente cardiochirurgico

Per operare al cuore devono esserci delle tecniche di protezione miocardica. Prima gli interventi di cardiochirurgia erano esclusivamente di riparazione del muscolo cardiaco (estrazione di proiettili) o sull’aorta discendente che non prevedevano l’utilizzo della circolazione extra corporea, quest’ultima consente di operare a cuore fermo (tecnica integrata nel 1954).

Primo intervento cardiochirurgico

Il primo intervento riguarda un soggetto femminile avente un’embolia polmonare massiva (non si ossigena il sangue tramite i polmoni e non arriva sangue all’arteria polmonare). L’intervento tratta di rimuovere il trombo dall’arteria polmonare, ma vi era il problema dell’elevata fuoriuscita di sangue durante l’intervento. Da questo periodo si iniziarono a ricercare dei macchinari per la circolazione extra corporea.

Scoperte e innovazioni

In questo periodo nasce la scoperta e l’introduzione dell’eparina (anticoagulante endovena) che consente di scoagulare il sangue (termine Seconda guerra mondiale). Dopo la scoperta dell’eparina nasce la macchina “cuore polmone” che consente due cose:

• Drenare il sangue dall’atrio destro e rimetterlo in aorta ascendente con la nascita del bypass cardiaco, doveva essere sostituita la funzione di pompaggio del cuore a tutte le parti del nostro organismo.
• Il sangue dell’atrio destro viene ossigenato con un ossigenatore, quindi viene fatto un bypass cardio-polmonare dalla funzione polmonare.

Al contrario degli interventi di bypass coronarico che si possono eseguire a cuore battente, quando si deve sostituire una valvola, l’aorta ascendente (ecc..) il sangue deve arrivare alle coronarie (in caso non arrivasse il miocardio non sarebbe protetto e in 20 minuti si arriverebbe ad un infarto massivo, ed il cuore non sarebbe più funzionante).

Arrestare il muscolo cardiaco

È necessario dunque, somministrando la cardioplegia (plegia=paralisi) ovvero paralisi del cuore. Queste sono soluzioni ad elevata concentrazione di potassio, che ad elevata concentrazione causa arresto cardiaco (infatti per la pena di morte, somministrazione potassio che causa arresto in diastole del cuore).

Approccio e preparazione di un paziente sottoposto ad operazioni di cardiochirurgia

Le 3 principali patologie

• Bypass coronario (cardiopatia ischemica o angina pectoris)
• Valvole cardiache
• Aneurismi

Inquadramento clinico di un paziente

Anamnesi: Storia del paziente, indagini sui sintomi di un eventuale malattia, insorgenza, manifestazione, intensità di manifestazione.

Esame obiettivo

• I sintomi cardiaci e verificarne le caratteristiche (ovvero ciò che il paziente riferisce, che noi figure professionali non possiamo ovviamente verificarne la presenza o vederlo): dolore al centro del torace spostato verso la sinistra, che il paziente sente profondo, che si modifica con gli atti respiratori, dolore definito nuovo ma che preoccupa il paziente perché da una sensazione di morte (il cuore occupa la parte sinistra del torace e ha le dimensioni di un pugno).
• Dolore all’arto superiore sinistro, alla mandibola sinistra, dolore strano ad entrambi gli arti (astenia).
• Dolore al torace puntorio (in un preciso punto) contrattura del muscolo intercostale.
• Dispnea, affanno (dispnea da sforzo) solitamente dovuta a valvulopatia.
• Differente è il dolore della dissezione aortica, si manifesta a riposo, è continuo, è profondo ma non è ben localizzabile. Invece l’angina pectoris può essere un’angina da sforzo, dopo un determinato sforzo si raggiunge una soglia di richiesta metabolica del cuore e in quel caso compare il dolore, ma dopo l’arresto dello sforzo passa.

Esami strumentali

In genere quelli che ci aiutano a stabilire la diagnosi sono:

• Elettrocardiogramma a riposo può evidenziare un’ipertrofia cardiaca.
• RX al torace (ecg) (ipertrofia cardiaca).
• Coronarografia per vedere se ci sono le stenosi coronarie. È un esame angiografico ed è considerato il migliore per quantificare la gravità delle stenosi coronariche.
• Angio-TC aorta (tc con mezzo di contrasto per vedere l’aorta toracica).
• TC senza MDC torace (senza contrasto, si analizza se ci sono problematiche respiratorie).
• RM cardiaca (risonanza magnetica cardiaca per disturbi più importanti).
• Ecocolordoppler; per escludere problematiche legate ai bronchi. Sfrutta due mancanze, ovvero, quella ipografica che identifica le 4 camere cardiache: atrio destro, atrio sinistro, il ventricolo destro e il ventricolo sinistro e le valvole. La seconda caratteristica è che l’ecocolordoppler non dà informazioni sul flusso e sulle sue alterazioni. Se si uniscono le immagini legate all’ecografia e le alterazioni dovute al suono dei flussi transvalvolali si associano due diagnostiche di doppler (l’ingegnere) che ha studiato le alterazioni di flusso e il colore gli consente di capire la direzione nei flussi; per convenzione, il rosso è il flusso che si avvicina alla sonda ecografica, il blu è il flusso che si allontana dalla sonda ecografica. Con l’ecocardiogramma si possono avere molte informazioni; alcune delle patologie più evidenti attraverso l’ecocardiogramma sono le valvole, la cardiopatia ischemica, gli aneurismi dell’aorta ascendente.

Le prime arterie che originano dall’aorta sono le coronariche, che portano il sangue al cuore. I vasi successivi sono le arterie che portano il sangue al cervello e al distretto superiore del nostro organismo, che sono il tronco arterioso comune da cui origina la succlavia di destra e la carotide comune di destra, la carotide comune di sinistra e la...