Infermieritica nella criticità vitale

Infermieristica nella criticità vitale

Luoghi di lavoro dell'infermiere dell'emergenza

L'infermiere dell'emergenza può operare in diversi contesti, tra cui:

• 118:
  • India: volontari + infermiere
  • Alfa Mike: (automedica) medico + infermiere
  • Centrale operativa: ricezione chiamate ed invio del mezzo di soccorso
  • Elicottero
• Pronto Soccorso (PS):
  • Triage: screena, valuta e assegna codice di priorità basato su sintomi e segni alle persone
  • Stanze visita
• Rianimazione:
  • Polivalente: tutti i pazienti, quasi sempre presente negli ospedali più piccoli.
  • Specialistica: determinate categorie di pazienti, presente negli ospedali grandi con più TI.

A Careggi, abbiamo al CTO la TI neurochirurgica, geriatrica. Dentro Careggi c'è la TI del trauma, cardiologica, medico/oncologia, neonatale (diversa da quella del Meyer).

C'è un maggior numero di personale infermieristico e medico. L'organizzazione potrebbe essere più semplice, ma il malato è più complesso. Ci vogliono competenze e conoscenze maggiori, poiché è più integrato nel team. L'infermiere qui è più autonomo. L'infermiere deve avere quindi conoscenze, competenze ed ingegno.

Caso clinico – ingegno

02/09 ore 20:45 => attivazione ambulanza per SC20R.

Notizie cliniche:

• Vede il paziente? => Sì
• È cosciente? => Non lo so
• Respira? => Non lo so

S —> strada

C —> codice

20 —> patologia non ben identificata

Ha chiamato uno che ha visto la persona per terra. All’arrivo: paziente sdraiato in terra in posizione laterale.

Valutazioni: uomo, 40 anni, senza fissa dimora. Risponde alla chiamata e si identifica (Verbal), accetta di venire in ospedale, si procede con barella, ambulanza, condizioni 118, polso radiale presente, PA.

Il paziente aveva bevuto troppo. L'infermiere ha coperto i piedi. Perché? Perché c'erano segni di sporco, odore nauseabondo.

Tecnologia

In TI la tecnologia è maggiore rispetto alla relazione. Bisogna sapere come destreggiarsi con tutti questi macchinari. Riconoscere gli allarmi e via. Ma non è vero che c'è solo tecnologia, c'è un altro rapporto rispetto a contesti in cui il malato è sveglio, cosciente. Non sempre i pazienti sono incoscienti. Con quelli puoi farci due chiacchiere. Lavorare in TI non è solo basato sulla tecnologia, ma anche sulla relazione.

Assistenza

Al centro di tutto, in qualsiasi reparto, l'assistenza è alla base di tutto. Attenzione alle esigenze delle persone. Siamo un team. In TI ancora di più. Come nella Formula 1. Solo con un team affiatato, unito, si riesce a dare la migliore cosa per il paziente.

Argomenti trattati

• Monitoraggio
• Ventilazione invasiva e non
• CRRT (ultrafiltrazione continua)
• Ustioni
• Casi clinici
• Farmaci e dosaggi

Il monitoraggio in area critica

Si divide in:

• Monitoraggio di base:
  • SpO2, EtCO2 (Respiratoria)
  • NIBP-IBP
  • ECG
• Avanzato:
  • PVC
  • SWG
  • SVO2-ScVO2

Neuromonitoraggio

Il monitoraggio deriva dal latino “monitor”, ovvero ammonire, avvisare, informare. Che cosa si monitorizza? I parametri vitali.

Sintomo: sensazione riferita dalla persona (capogiro ad esempio). Segno: qualcosa che sta per qualcosa d’altro, rimanda ad altro, spesso oggettivabile (pressione bassa).

Quindi cosa faremo? Capire gli andamenti dei parametri vitali, il monitoraggio può essere continuo o no. Possiamo avere tutti gli strumenti migliori, precisi, però se manca il colpo d’occhio, si scordano tante cose.

Colpo d'occhio = “Poca osservazione e molto ragionamento portano all’errore, molta osservazione e poco ragionamento portano alla verità”. Le persone vanno guardate in faccia.

Cosa guardare?

• Se è vigile (occhi aperti/chiusi)
• Respira? Eupnea/dispnea, respiro rumoroso
• Emorragie
• Colorito: pallido, cianotico, arrossato, discromie cutanee
• Cute: asciutta, sudata calda/fredda, presenza di lesioni/ferite, enfisema sottocutaneo, edemi, temperatura ipotermico/ipertermico

DO₂

Questa formula è importante:

DO₂ = CaO₂ x CO (x10)

DO₂ = trasporto di ossigeno = volume di ossigeno che raggiunge il letto capillare ogni minuto

• CaO₂ = 1.34 x Hb x SaO₂
  • 1.34= capacità dell’Hb di legarsi all’O₂ (1 gr di Hb lega 1.34 ml di O₂)
• SaO₂ = rapporto fra Hb ossigenata e Hb totale
• CO = FC x Volume
  • Frequenza cardiaca/aritmie, precarico, post carico, contrattilità

Shock ridistributivo

Vasodilatazione

Bassa gittata

Dovuta a:

• Inadeguato riempimento del ventricolo:
  • Aritmie
  • Ipovolemia
  • Tamponamento cardiaco
  • Pericardite costrittiva
  • Cardiomiopatia restrittiva
• Inadeguato svuotamento del ventricolo:
  • Insufficienza mitrale e tricuspide
  • Aumento post carico (ipertensione, stenosi aortica/polmonare)
  • Miocardite
  • Disturbi metabolici (ipoglicemia, ipossia, acidosi)
  • Farmaci inotropi

I fattori in gioco sono nella DO₂:

• Hb
• Respiro: FR, saturazione, gas di scambio
• Sensorio (!)
• Circolo: FC, morfologia cuore ed ECG, PA, monitoraggio di base
• SpO₂
• Anidride carbonica di fine espirazione
• ECG: riconoscimento e caratteristiche ritmo
• Pressione arteriosa invasiva e non invasiva

Prima di iniziare

• Conoscere la persona assistita
• Conoscere il monitor in uso
• Corretta manutenzione del monitor (batterie, test, etc.)
• Allarmi:
  • Impostarli correttamente
  • Quando suonano guardare prima la persona e poi la macchina
  • Non disattivarli

Shock ipovolemico

Nella persona con shock ipovolemico, si abbassa l'Hb ed il precarico. Si avvia un meccanismo di compenso: aumenta la FC per mantenere stabile il CO. L'organismo cerca di centralizzare il circolo per mantenere irrorati i tessuti nobili.

Nella persona con shock settico, c'è vasodilatazione, aumenta il letto vascolare, quindi c'è un problema di volume, aumenta la FC (pz tachicardico). Sapendo che il DO₂ deve essere costante e la concentrazione di ossigeno deve essere uguale in tutti i tessuti, se aumenta la FC aumenta la FR e c'è vasocostrizione periferica. A questo si capiscono i meccanismi di compenso.

SpO₂ Principi

Spettrofotometria: trasmissione di luce di specifiche lunghezze d'onda attraverso un mezzo per determinarne la composizione molecolare.

Legge di Lambert-Beer: l'assorbimento della luce nel passaggio attraverso un mezzo è proporzionale alla concentrazione della sostanza assorbente ed alla distanza percorsa dalla luce.

Ossimetria: applicazione di questi principi alla rilevazione dell'Hb nelle sue differenti forme. Hb: proteina che cambia configurazione strutturale quando sottoposta a reazioni chimiche a seconda delle diverse capacità di assorbimento della luce.

Spettro 660 nm (rosso) => assorbito di più dall'Hb e meno dall'Hb legata all'ossigeno (trasmette la luce).

Spettro 940 nm (infrarossi) => assorbito molto dall'Hb legata all'ossigeno e meno dall'Hb (riceve).

Pulsossimetria

Il saturimetro è composto da:

• Fototrasmettitore: emette luce monocromatica con lunghezze d'onda di 660 e 940 nm
• Fotorilevatore: amplifica solo la luce di intensità alternata. Amplifica la luce proveniente dall'arteria (variazioni fisiche) e non quella proveniente dai tessuti molli e non pulsatili

Il fototrasmettitore trasmette la luce a 2 lunghezze d'onda (quella del rosso e dell'infrarosso). Il fotorilevatore analizza la luce che viene trasmessa; viene trasmessa in maniera diversa a seconda che passi dall'Hb legata all'ossigeno rispetto a quella non legata. Si capisce la % di Hb legata all'ossigeno.

Sensori

Esistono molti tipi di sensori. Monouso e pluriuso. I sensori sono fatti per essere usati in un determinato distretto corporeo. I sensori da dito si usano sul dito. Quelli frontali solo sulla fronte. Ai sensori per orecchio, attenzione al rischio dei decubiti. Per il neonato si utilizza il saturimetro al piede.

La curva del saturimetro è essenziale perché in base all'ampiezza ed alla qualità della curva riesco a capire se il valore numerico espresso è veritiero o no. Una forma normale è a forma di montagna, a punta.

Attenzione

Il saturimetro non legge:

• Intossicazione da monossido di carbonio: assorbimento di luce a 660 nm simile sia per COHb che per HbO₂: non è attendibile nella rilevazione della SpO₂.
• Metaemoglobina: ferro ossidato della metHb trasporta meno efficacemente l'ossigeno. Diminuisce la SaO₂. SpO₂ sovrastima SaO₂.
• Anemia: SpO₂ sottostima SaO₂.
• Artefatti:
  • Ipotensione/vasocostrizione
  • Interferenze
  • Movimenti
  • Forti fonti luminose
• Smalto marrone o nero
• Possibile decubito della sonda

Se la lettura non è efficace, controllare:

• Vasocostrizione dovuta a:
• Vestiario
• Bracciale NIPB => arto controlaterale
• Perfusione capillare
• Corretto funzionamento sonda/saturimetro
• Corretta posizione sonda
• Curva del display
• Registrare tutti i parametri in cartella
• Sanificazione sonda se non monouso

Curva di dissociazione dell'Hb

p50: valore di PaO₂ a cui la Hb è saturata al 50%. Il valore normale è tra 24 e 28 mmHg.

Saturazione e PaO₂

Una saturazione di 92, ha una PaO₂ del 60-65% (limite inferiore). È tutto influenzato dal pH. Quindi la curva di dissociazione dell'Hb varia al variare del pH e della temperatura. La PaO₂ è inversamente proporzionale al pH (pH scende —> PaO₂ maggiore e viceversa).

Capnometria

È la misurazione della CO₂ nel gas respiratorio. Ci sono vari metodi per la rilevazione della capnometria.

Rilevazione colorimetrica: utile dopo intubazione per la verifica del corretto posizionamento del tubo. La CO₂ espirata viene a contatto con un film liquido posto su un disco, il pH che ne risulta, viene evidenziato su una carta di tornasole. Valori normali di CO₂ nel gas espirato 5% = giallo.

• Paziente non in ACR: l'assenza di variazione del tornasole dal rosso (CO₂ <0.5%) indica sempre che il tubo è posizionato in esofago.
• Paziente in ACR: la mancanza di variazione del colore del rilevatore di CO₂ può non essere indice di fallimento dell'intubazione. La CO₂ espirata diminuisce quando la gittata cardiaca è ridotta.

Capnografia (EtCO₂)

Rappresentazione grafica e numerica della concentrazione della CO₂ presente nelle vie aeree a fine espirazione (EtCO₂). CO₂ assorbe la luce nello spetro dell'infrarossi => stima quantitativa e rapida di fine espirazione.

La CO₂ di fine espirazione:

• Soggetti normali che presentano una ventilazione omogenea:
  • PetCO₂ = PACO₂ => PACO₂ ~ PaCO₂ => PaCO₂ – PetCO₂ = 2-3 mmHg
• PaCO₂ – PetCO₂ > 3 mmHg:
  • Aumento spazio morto anatomico: circuito ventilatorio aperto, respiro superficiale
  • Aumento dello spazio morto fisiologico: malattia ostruttiva polmonare
  • Bassa gittata cardiaca: embolia polmonare, eccessiva infiltrazione polmonare
• PetCO₂ > PaCO₂ (raro): elevata produzione di CO₂ e basso volume inspiratorio o gittata cardiaca elevata, altre concentrazioni inspirate di O₂.

In alcuni contesti critici, ci sono alcuni ventilatori polmonari che mostrano la quantità di CO₂.

Capnogramma fisiologico

Non ci dobbiamo accontentare del valore numerico, ma correlare il valore alla forma d'onda. Il capnogramma mette in relazione il tempo con la CO₂.

• Linea AB: è la fase inspiratoria, perché la CO₂ fisiologica è 0.
• Linea BC: fase espiratoria (linea scendente espiratoria), da livello 0 sale progressivamente (all'inizio dell'espirazione eliminazione dei gas provenienti dalla trachea e dai bronchi => --CO₂; poi gas alveolari => ++CO₂).
• Linea CD: plateau respiratorio: completo svuotamento alveolare. Valore ultimo tratto EtCO₂ => valori PACO₂ e PaCO₂.
• Linea DE: linea discendente inspiratoria = caduta CO₂.

Improvviso calo di EtCO₂ a zero o valori prossimi allo zero

Possibili cause:

• Scollegamento delle vie aeree
• Dislocazione del tubo endotracheale/intubazione dell'esofago
• Tubo endotracheale completamente ostruito
• Malfunzionamento del ventilatore

EtCO₂ costantemente bassa con plateau

Possibili cause:

• Iperventilazione
• Ipotermia
• Sedazione, anestesia
• Ventilazione con spazio morto

EtCO₂ costantemente bassa senza plateau

Possibili cause:

• Espirazione incompleta
• Tubo endotracheale parzialmente piegato
• Broncospasmo
• Tecnica di campionamento scadente

EtCO₂ costantemente alta con plateau alveolare normale

Possibili cause:

• Ventilazione con volume/minuto inadeguato o ipoventilazione
• Farmaci depressivi della funzione respiratoria
• Ipertermia, dolore, tremore

Aumento graduale di EtCO₂

Possibili cause:

• Iperventilazione
• Aumento della TC/Ipertermia maligna
• Metabolismo accelerato
• Ostruzione parziale delle vie aeree

Diminuzione esponenziale della EtCO₂

Possibili cause:

• Arresto cardiopolmonare
• Embolia polmonare
• Ipotensione improvvisa
• Emorragia massiva

Diminuzione sostenuta di EtCO₂ verso un valore basso ma non nullo

Possibili cause:

• Perdite nel circuito ventilatorio
• Tubo endotracheale in ipofaringe
• Maschera per anestesia mal posizionata
• Ostruzione parziale delle vie aeree
• Circuito di ventilazione mal collegato

Aumento della baseline di EtCO₂

Possibili cause:

• Valvola di espirazione difettosa
• Re-inspirazione di CO₂ precedentemente espirata

Picco nel plateau

Possibili cause:

• Possibile recupero da blocco neuromuscolare

Gli atti spontanei si riconoscono da quelli meccanici, perché quelli meccanici sono tutti uguali.

Conclusioni

Quando è utile questa misurazione?

• Utile per monitoraggio continuo di CO₂
• Utile per pazienti con emorragia cerebrale
• Utile nel malato neurochirurgico: importante avere un valore continuo della CO₂ perché bassi livelli di CO₂ possono dare un vasospasmo a livello cerebrale e quindi ipoafflusso
• Utile nell'arresto cardio respiratorio
• Utile per conoscere le possibili complicanze (disconnessione, vie aeree ostruite, etc.)
• Errori per: vapore acqueo, alte concentrazioni di CO₂

Sterilizzare tutto il materiale utilizzato se non monouso alla dimissione della persona.

EGA (Emogas analisi)

FiO₂ È la frazione di O₂ inspirata. In aria ambiente è il 21% (0,21). Si può fare un calcolo approssimativo: l/min O₂ * 4 + 21. Ad esempio: se O₂ tp a 4 lt/min => FiO₂ = 4 * 4 + 21% = 37.

Utile perché serve per calcolare l'indice di Horowitz. Indica lo shunt (spazio perfuso ma non ventilato... l'opposto dello spazio morto). È dato dal rapporto tra la PaO₂ e la FiO₂.

I valori:

• Normali: > 400.
• < 200 si parla di ipossiemia severa

Valori EGA

Aumento dei lattati —> il muscolo lavora in condizioni anaerobia per scarso apporto di ossigeno. I lattati aumentano anche in caso di disidratazione.

EGA

• Se aumenta la PaCO₂ => la reazione si sposta verso destra e produce aumento di H⁺ e HCO₃ (non significativo) => gli ioni H⁺ fanno diminuire il pH => primo meccanismo di compenso: iperventilazione, poi renale per produzione HCO₃
• Se iperventilazione => la CO₂ viene rimossa troppo velocemente e c’è uno spostamento verso sinistra, facendo diminuire gli ioni H⁺ e portando una alcalosi metabolica