Infermieristica nella salute mentale e psichiatrica

Infermieristica della salute mentale e psichiatrica

Dalla follia alla malattia mentale

L’Ottocento: la nascita del manicomio

Nel Settecento l’Illuminismo Francese con l’affermazione del diritto dell’uomo si chiudono gli istituti di segregazione e riprende a diffondersi la spiegazione della follia come malattia. Il folle si distingue, almeno in linea teorica, dal povero e dal criminale.

In Francia Philippe Pinel durante la rivoluzione, costruisce il luogo di cura dei malati psichiatrici, il manicomio.

Il Manicomio si diffonde in tutta Europa, è un passo in avanti, perché è basato sulla cura e della ricerca medica, tuttavia la cura coincide con la segregazione dei malati. La follia smette di essere considerata una aberrazione della natura umana e diventa studio scientifico.

La prima metà del 900: psicoanalisi e elettroshock

L’istituto manicomiale si perfeziona, e in questo modo si isola sempre più tenacemente e si specializza in contenitore sociale della follia, senza programmi di cura e di riabilitazione, non ci sono farmaci a disposizione. Nel 1922 viene introdotta la terapia del sonno, in uso tutt’ora, in cui il paziente viene tenuto assopito per parecchi giorni. L’inventa Jacob Klasi, svizzero che si trasferisce a Chicago per utilizzare questo metodo su delinquenti e psicotici.

In Ungheria Laszio von Meduna ipotizza un antagonismo tra epilessia e schizofrenia: duna ipotizza un antagonismo tra epilessia e schizofrenia. Gli schizofrenici venivano resi epilettici con il cardiazol, un farmaco che induceva da 15 a 30 attacchi epilettici alla volta, con relativa frattura di ossa.

Alla fine degli anni 30 inizia a diffondersi la terapia di shock, con traumi elettrici, febbrili e ipoglicemici. Il contributo Italiano è quello di Ugo Cerletti che introduce l’elettroshock nel 1938.

All’inizio del secolo si avvia una grossa rivoluzione culturale in campo psicologico con capostipite Freud. Nasce la psicanalisi che porta un rinnovamento radicale. Viene rivisto il concetto di identità della persona, del rapporto tra individuo e contesto sociale, dei confini tra salute e malattia mentale.

La seconda metà del 900: la nuova psichiatria

Dalla metà degli anni 50 vengono introdotti gli psicofarmaci, che facilitano la sperimentazione di soluzioni alternative al manicomio tradizionale. Nel 1945 si scopre che alcune sostanze usate negli anni trenta come antiemetici e antiseptici hanno azione antistaminica. Verrà quindi confezionata la prometazina con forti proprietà sedative, oggi fargan. In seguito vengono introdotti clorpromazina e aloperidolo. In Francia si scopre che un farmaco antitubercolare, l’iproniazide ha proprietà antidepressive.

Gli psicofarmaci rivoluzionano la vita dentro l’ospedale psichiatrico, si crea un nuovo rapporto infermiere/paziente, in alcuni casi si iniziano le dimissioni sperimentali.

In paesi con strutture sociali ed economiche più avanzate si cercano nuove soluzioni e si cerca di superare la rigidità dell’istituto manicomiale. Negli anni Sessanta nasce il “Movimento Italiano di negazione istituzionale” che progetta una nuova psichiatria in Italia.

In Inghilterra si iniziano a sviluppare iniziative che si pongono in alternativa all’ordine psichiatrico istituzionale: nascono gli esperimenti delle “comunità terapeutiche” e dell’antipsichiatria.

Contemporaneamente in Francia nascono i primi tentativi della psicoterapia istituzionale e della psichiatria di settore.

La psichiatria in Italia dall’inizio del 900 ad oggi

• Il periodo manicomiale: Il 1904 è una data importante per la storia dell’assistenza psichiatrica in Italia. Viene proposta e promulgata la legge Giolitti la Legge 36 attesa da almeno 30 anni. Consolida giuridicamente il manicomio come unico luogo di cura per il trattamento dei disturbi mentali. Si è ricoverati come persone “pericolose per se e per gli altri”. Chi ricovera è il magistrato o il Questore. Il direttore del manicomio è il responsabile penale e civile del paziente dimesso.
• Il periodo manicomiale attenuato: Nel 1968 lo scenario italiano cambia. Viene approvata una nuova legge la 431, Legge Mariotti, che sancisce l’insufficienza dell’internamento, l’istituzione di un servizio territoriale “CSM”, l’entrata in manicomio volontaria, l’abolizione dell’annotazione giudiziaria e i nuovi criteri di organizzazione degli Ospedali Psichiatrici.
• Il periodo territoriale: Tocca alla legge 180 del 1978: Franco Basaglia all’ospedale di Gorizia porta a compimento il suo progetto di chiudere i manicomi.

Progetti obiettivi regione Lombardia

• Segue e ricalca l’impianto del piano sanitario Regionale quadriennale.
• Progetta e finanzia gli obiettivi e la formazione di un quadriennio in campo psichiatrico.

La psichiatria quindi è organizzata, fondamentalmente come enunciato nella L. 833/78 in tre aree:

• Prevenzione.
• Cura.
• Riabilitazione.

TSO e ASO

Costituzione italiana

Art. 32 la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana - Roma, 27 dicembre 1947.

Legge 13 maggio 1978, n° 180

“Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori”.

• Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale: procedimenti, revoca e modifica, tutela giurisdizionale.

Il ricorso al ricovero obbligatorio è una soluzione eccezionale ed estrema, e come tale minuziosamente disciplinata da procedure garantiste.

La malattia mentale è una malattia come le altre: non richiede tutele o coercizioni particolari e va, pertanto, trattata nell’ambito di una normale rete di servizi territoriali, ambulatoriali e ospedalieri.

L’assistenza psichiatrica è parte integrante del SSN e viene regolamentata dalla medesima legislazione che regola il resto della sanità.

• Istituzione dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC): previsione di strutture dipartimentali per la salute mentale comprendenti, oltre al S.P.D.C., anche i presidi e i servizi extra-ospedalieri con finalità: garantire la continuità terapeutica.
• Divieto costruzione nuovi O.P.
• Trasferimento alle regioni delle funzioni in materia di assistenza ospedaliera psichiatrica: la legge disciplina l’istituzione dei servizi territoriali a struttura dipartimentale che svolgono funzioni preventive, curative e riabilitative relative alla salute mentale dei cittadini, sono definiti gli obiettivi di salute prioritari.
• È definita l’organizzazione dei servizi psichiatrici in UOP nonché gli standard strutturali e di personale per i presidi che la compongono.

Soppressione dal codice penale delle parole:

• Allineati di mente.
• Infermi di mente.

Nasce la psichiatria di comunità: il principale luogo di cura della Salute Mentale è rappresentato dal Territorio, dal contesto di vita delle persone e dalla comunità che le ospita.

T.S.O e A.S.O

Protocolli in uso PT DS 006 tso-aso.

Moduli in uso:

• M DS 041 proposta tso intraospedaliera.
• M DS 042 proposta tso extraospedaliera.
• M DS 043 proposta aso.

TSO

Quando si attua un:

1. Presenza di “alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici”.
2. “Gli stessi non vengono accettati dall’infermo”.
3. “Non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere”.

Il TSO prevede il ricovero obbligatorio presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC).

Trattamento sanitario obbligatorio il TSO per avere valore legale deve essere composto da:

• Proposta: redatta da un medico iscritto al S.S.N. nella quale vengono scritte le motivazioni al T.S.O.
• Convalida: redatta da un medico diverso dal proponente ma iscritto al S.S.N. e concorde con tale necessità.
• Ordinanza del Sindaco del comune nel quale si trova il paziente al momento della proposta. Sindaco quale massima autorità in materia sanitaria locale.
• I documenti vengono redatti in triplice copia.

Il T.S.O. così composto deve essere notificato al Giudice tutelare entro 48 ore dalla data di emissione altrimenti decade.

Ha validità di 7 giorni dalla data dell’ordinanza e al suo termine può essere trasformato in ricovero volontario, trasformato per dimissione o prorogato di altri giorni, stabiliti dal medico curante del S.P.D.C., lo stesso medico può inoltre decidere di trasformare il T.S.O. prima dello scadere del settimo giorno, in ricovero volontario o per dimissione.

ASO

Quando si attua una è un provvedimento che ha lo scopo di permettere una valutazione specialistica psichiatrica qualora si sospetti la presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti provvedimenti terapeutici in un paziente che non accetti spontaneamente la visita o non si riesca a valutarlo o sia irreperibile.

Accertamenti sanitario obbligatorio l’ASO per avere valore legale deve essere composto da:

• Proposta del medico psichiatrico.
• Ordinanza del Sindaco.

L’ordinanza di ASO ha una validità di 48 ore. Se entro tale termine non viene effettuato l’ASO l’ordinanza decade ed il medico curante valuta l’emissione di una nuova proposta.

Durante il T.S.O. il paziente può essere sottoposto a trattamenti sanitari anche senza il consenso.

• Il T.S.O. può essere attuato solo ed esclusivamente per disturbi di tipo psichico.
• Il T.S.O. non può essere attuato per sottoporre il paziente a trattamenti clinici internistici o d’urgenza non di natura psichiatrica.

Salute mentale e stigma sociale

La follia è una condizione umana. In noi la follia esiste ed è presente come lo è la ragione. Il problema è che la società per dirsi civile, dovrebbe accettare tanto la ragione quanto la follia, invece incarica una scienza….la psichiatria…., di tradurre la follia in malattia allo scopo di eliminarla.

Una delle definizioni di salute mentale secondo l’O.M.S. “uno stato di benessere in cui l’individuo realizza le proprie capacità, riesce a far fronte alle normali tensioni della vita, sa lavorare in modo produttivo e fruttuoso, ed è in grado di dare un contributo alla comunità in cui vive”.

La lotta allo stigma sociale è uno degli obiettivi primari nell’ambito sanitario. L’OMS indica come prioritario:

• Aumentare la diffusione e l’accessibilità ai servizi efficaci e disponibili.
• Contrastare gli effetti dell’esclusione sociale dovuta allo stigma.

Lo stigma è un marchio che anticamente veniva realmente impresso sulla fronte di schiavi o malfattori. Perciò la parola si usa per indicare ogni tipo di marchio morale che viene affibbiato a determinate categorie di persone, ossia un pregiudizio, una bollatura, una discriminazione.

Lo stigma non è prodotto da un singolo individuo ma corrisponde ad una forma di consenso e ad una corrispondente pratica collettiva:

• “Lo stigma è dunque un pregiudizio prodotto altrove, in un altro tempo, in un altro luogo, in altre circostanze da un soggetto collettivo impersonale ….”

Ma per il malato significa, ogni giorno, esclusione, rifiuto, vergogna, solitudine.

Pregiudizio di pericolosità e conseguenze pratiche di incomprensibilità

Sussistono casi di alterazione mentale che portano inevitabilmente ad atteggiamenti aggressivi e alla violenza, pericolosità obiettiva.

• Spesso sono reazioni di coloro che, soggetti a stati di alterazione psichica, sono stati sottoposti all’inganno, alla violenza, allo scherno, alla mancanza di rispetto. L’aggressività in questi casi, è la reazione a stati di paura, di sofferenza, di tensioni insopportabili.

Superamento OPG versus REMS

Come si “finisce” in OPG? Legge 17 febbraio 2012 n.9 e successiva legge 30 maggio 2014, n. 81.

Azioni per il superamento degli OPG dagli OPG (Ospedali Psichiatrici Giudiziari) alle residenze per l’Esecuzione della Misura di Sicurezza (REMS).

Come si “finisce” in OPG?

• Reato apparentemente incongruo.
• Sospetto di malattia mentale.
• Perizia psichiatrica.
• Infermità di mente.
• Incapacità di intendere e di volere, vizio totale di mente.
• Non imputabilità.
• Proscioglimento.
• Pericolosità sociale.
• OPG.

Legge marino

• Decreto-Legge 22 dicembre 2011, n. 211, articolo 3-ter, comma 6, convertito dalla Legge 17 febbraio 2012, n. 9. Superamento entro 1 aprile 2014.
• Decreto-Legge 31 marzo 2014, n. 52 convertito con modifiche nella Legge 30 maggio 2014, n. 81. Superamento entro 1 aprile 2015.

Legge 81/2014

Problemi non risolti:

• Paziente Psichiatrico Autore di Reato.
• Confronto con le altre esperienze europee.
• Superamento del concetto di Pericolosità Sociale da sostituire con Rischio di Recidiva.
• Problemi forensi.
• Strumenti sul territorio inadeguati.

Azioni per il superamento degli OPG:

• Recupero delle persone internate.
• Potenziare tutela salute mentale negli istituti di pena.
• Maggior coordinamento intervento multi-professionale.
• Potenziamento professionisti.
• Realizzazione REMS.
• Definizione e monitoraggio percorsi territoriali.
• Percorsi ambulatoriali, semiresidenziali o residenziali.
• Vincoli di cura erogati dall’Autorità Giudiziaria.
• Formazione degli operatori coinvolti.

Il paziente dimesso da un OPG ha due possibili percorsi di cura, in base alla sua pericolosità sociale:

1. REMS.
2. Servizi territoriali afferenti al DSM, CPS, comunità,...

Progetto di dimissione

La dimmissibilità di un paziente sottoposto a misura di sicurezza può essere definita come un insieme di condizioni cliniche e socio-sanitarie che configurino una sostanziale diminuzione della pericolosità sociale e la possibilità di una gestione alternativa e sicura del paziente sul territorio con affidamento ai servizi psichiatrici di riferimento.

Valutazione della pericolosità sociale psichiatrica

Valutazione della pericolosità sociale psichiatrica, rischio di recidiva. La dimissione dalle REMS può essere attuata solo in caso di riduzione o scomparsa della pericolosità sociale, quest’ultima deve essere analizzata non solo dal punto di vista strettamente giuridico ma anche sotto il profilo clinico e psico-sociale; a tal fine nella letteratura psichiatrico forense esiste un sufficiente consenso su una serie di indicatori che, considerati globalmente, consentono -almeno a breve termine- una sua ragionevole valutazione.

Condizioni giuridiche della divisibilità

• Tipo e durata della Misura di Sicurezza (MDS) comminata determinano in larga misura il percorso-paziente in OPG.
• Misure di Sicurezza Provvisorie.
• Misure di Sicurezza definitive.

Condizioni cliniche della dimissibilità

• All’interno di Strutture deputate all’esecuzione di Misure di Sicurezza Detentive le condizioni cliniche della dimmissibilità coincidono con la sostanziale diminuzione del rischio di comportamento aggressivo-violento e del rischio di recidiva del reato, grave.
• La valutazione della pericolosità sociale, art. 203 CP, rimane in capo al Magistrato.

Condizioni socio-sanitarie della dimissibilità

• Adeguatezza dei Servizi, Psichiatrici, dedicati alle dipendenze, del circuito disabilità organiche.
• Disponibilità dei DSM, degli operatori dei servizi psichiatrici, dei SERD o di altri specialisti, circuito H, presso case di cura, RSA, a prendersi effettivamente in carico il soggetto dimissibile.
• Prospettiva di rientro in famiglia o di assegnazione a strutture comunitarie.

Dagli OPG alle residenze per l’esecuzione della misura di sicurezza

Dagli OPG, ospedali psichiatrici giudiziari, alle residenze per l’esecuzione della misura di sicurezza, REMS.

Due REMS pronte in Italia, 1 in Basilicata e 1 nel Lazio, al 18/05/15.

Nelle REMS:

• 20 pazienti per struttura + medici e infermieri appositamente formati.
• Piani individualizzati + monitoraggio continuo.
• 2 livelli d'organizzazione in base alla pericolosità sociale del singolo paziente stabilita con una nuova perizia psichiatrica: 1. livello riabilitativo 2. livello d'alta intensità di cura e sorveglianza.

Azioni previste a livello regionale

• Dotazione di personale nelle REMS.
• Istituzione microequipe nei DSM tramite reclutamento mirato di personale.
• Formazione degli addetti di tutte le professionalità coinvolte.
• Inserimenti in strutture residenziali pubbliche/private accreditate.
• Attivazione graduale, presso un istituto di pena situato sul territorio regionale lombardo, di un servizio di supporto al disagio psichico dei detenuti.
• Istituzione di un gruppo di lavoro con la Magistratura di sorveglianza, la Magistratura ordinaria, l’UEPE (Ufficio per l’Esecuzione Penale Esterna), il PRAP (Provveditorato Regionale per l’Amministrazione Penitenziaria) e soggetti del Servizio Sanitario Regionale per favorire la condivisione di linguaggi e procedure al fine di favorire percorsi appropriati anche non detentivi, alla condizione delle persone internate e/o in libertà vigilata.

Primo intervento personale per le REMS

Per ogni REMS sarà prevista la seguente dotazione organica:

• 12 Infermieri.
• 6 OSS.
• 2 Psichiatri.
• 4 Educatore.
• 1 Psicologo.
• 1 Assistente sociale.
• 1 Amministrativo.

Secondo intervento

Nuovo servizio di supporto a detenuti con disagio psichico è prevista l’attivazione graduale, presso un istitut.