Infermieristica in area chirurgica

Infermieristica clinica in area chirurgica

Sala operatoria

Il comparto operatorio

Il comparto operatorio è l’area funzionale più a rischio di errore del sistema ospedale.

Corretta programmazione/pianificazione delle sedute

• Progettazione dei percorsi
• Gestione del paziente
• Gestione degli ambienti/strumenti
• Gestione delle informazioni
• Gestione dei conflitti intra e multidisciplinari
• Gestione del rischio clinico

Ambienti e progettazione dei percorsi

• Accoglienza e preparazione del paziente
• Preparazione dell’equipe operatoria
• Sala operatoria
• Risveglio
• Depositi del materiale sterile, strumenti e dispositivi medici
• Locale di sterilizzazione del materiale
• Smaltimento dei rifiuti
• Impianti

In S.O. ci sono ambienti con elevata complessità tecnologica:

• Impianti di ventilazione e di condizionamento a contaminazione controllata (temperatura da 20°C a 26°C, ventilazione, umidità, velocità dei flussi di aria)
• Impianti elettrici (presenza di molte apparecchiature elettromedicali e necessità di UPS, alimentazione ausiliaria di sicurezza)
• Gas medicali
• Sterilizzatrici a vapore e/o elettriche
• Sistemi di comunicazione (telefono, computer, allarmi, rilevazione incendi, ecc.)

Equipe di sala operatoria

• Chirurgo
• Anestesista
• Infermiere strumentista
• Infermiere di sala
• Tecnici (perfusionisti, radiologia, endoscopia)
• Operatori Socio Sanitari
• Coordinatore Infermieristico

Profilo di competenze tecnico-professionali degli infermieri di S.O.

• Organizzare la sala operatoria in base agli interventi pianificati e indicati nella lista operatoria
• Distinguere le varie tecniche d’intervento
• Predisporre il setting operatorio con la strumentazione necessaria all’attività chirurgica
• Monitorare la sterilità durante le fasi dell’intervento chirurgico
• Documentare la tracciabilità di ogni presidio utilizzato
• Supervisionare e saper utilizzare ausili e apparecchiature elettromedicali
• Applicare efficaci abilità comunicative adeguate alle cure cliniche e ai rapporti interpersonali con il resto dell’equipe

Linee di attività e funzioni dell’infermiere di sala

1. Attività di strumentazione chirurgica: “strumentista”
2. Gestione dell’assistenza peri operatoria: “attività di sala” infermiere circolante

Infermiere addetto alla strumentazione chirurgica

• È responsabile della predisposizione dello strumentario chirurgico necessario all’esecuzione degli interventi, ne verifica la disponibilità e la funzionalità
• Verifica che i processi di sanificazione della sala siano avvenuti in modo corretto
• Effettua il lavaggio chirurgico delle mani applicando protocolli basati su evidenze scientifiche
• È responsabile dell’allestimento dei tavoli servitori con tutti i presidi necessari allo svolgimento dell’intervento
• Collabora alla vestizione sterile di tutta l’equipe chirurgica e all’allestimento del campo operatorio nel rispetto delle regole dell’asepsi
• Collabora per tutta la durata dell’intervento con l’equipe chirurgica rispettando il mantenimento della sterilità
• È responsabile insieme all’infermiere di sala del conteggio iniziale, intermedio e finale delle garze, dello strumentario degli aghi e dei taglienti utilizzati durante l’intervento annotando il processo della conta e della verifica su scheda
• È responsabile del processo di sterilizzazione dello strumentario chirurgico e della sua conservazione in appositi ambienti e del controllo delle scadenze di tutto l’armamentario chirurgico

Infermiere addetto all’attività di sala

• È responsabile dell’accoglienza del paziente in sala operatoria
• Ne verifica l’identità fra cartella clinica e lista operatoria chiedendo inoltre al paziente i propri dati anagrafici
• Verifica la presenza della documentazione in cartella clinica
• Predispone le apparecchiature elettromedicali e effettua il controllo del funzionamento delle stesse e di tutti i sistemi presenti in sala operatoria
• Collabora con l’anestesista alle procedure anestesiologiche
• Collabora al posizionamento e alla mobilizzazione del paziente sul letto operatorio
• Collabora con l’infermiere strumentista alla predisposizione del materiale sterile necessario all’intervento mantenendo l’asepsi
• Controlla che tutti i presidi siano ben posizionati come da procedure (es. piastra elettrobisturi, apparecchiatura per Video Laparoscopia, ecc.)
• È responsabile del corretto invio degli esami istologici all’anatomia patologica
• È responsabile insieme allo strumentista del conteggio del materiale utilizzato durante l’intervento chirurgico
• Collabora con l’anestesista alle attività di assistenza post-operatoria

Esame istologico

Campione di tessuto che può essere stato prelevato dalla parte del corpo in cui si sospetta si stia sviluppando un tumore o un'altra malattia tramite una biopsia, oppure da un pezzo asportato in sala operatoria, o anche nel corso di un'autopsia.

L'anatomopatologo esamina il vetrino su cui è stato preparato il materiale per verificare le caratteristiche delle cellule. Verifica se sono tumorali, benigne o maligne, e in quest'ultimo caso stabilisce qual è il loro tipo istologico in base a classificazioni standard e prevede quale potrebbe essere il grado di aggressività della malattia, i cui criteri variano da tumore a tumore. Le caratteristiche delle cellule al microscopio e all'immunoistochimica sono spesso determinanti nel guidare le scelte terapeutiche dei medici.

Preparazione

• Il pezzo anatomico deve essere opportunamente pulito e sistemato prima dell’invio in anatomia patologia.

Confezionamento

• Il pezzo anatomico dovrà essere introdotto in una confezione apposita (barattoli da 100ml fino a 3000 ml) coperto da formalina tamponata al 4% (cancerogena).

Invio

• Tutti i contenitori dovranno essere inviati in anatomia patologica accompagnati da moduli specifici dove sono registrati i dati nosologici del paziente, il tipo di tessuto inviato, la probabile diagnosi.

OSS di sala operatoria

• Trasporto malati
• Sanificazione della sala operatoria
• Assistenza all’equipe operatoria
• Decontaminazione, lavaggio, confezionamento e sterilizzazione degli strumenti chirurgici
• Ripristino materiale all’interno del comparto operatorio
• Collaborazione nella gestione dei magazzini

Assistenza infermieristica peri operatoria

Piano assistenziale infermieristico

1. Raccolta dati
2. Diagnosi infermieristica
3. Definizione degli obiettivi
4. Intervento
5. Valutazione

Assistenza preoperatoria

• Educazione psicologica preoperatoria del paziente
• Minaccia del proprio senso di identità
• Paura di morire
• Paura di non svegliarsi dopo l’anestesia
• Minaccia dell’immagine corporea causata da cicatrici o deformità in seguito all’intervento
• Paura di un ambiente sconosciuto
• Paura delle persone che si occupano di lui (maschera, cappello, occhiali, guanti, camice)

Alcune procedure

• Inserimento di cateteri venosi periferici e/o centrali
• Inserimento di una linea arteriosa
• Monitoraggio parametri vitali
• Inserimento del catetere vescicale
• Inserimento del sondino naso-gastrico

Assistenza intraoperatoria

• Collaborazione con il chirurgo durante l’intervento chirurgico
• Collaborazione con l’anestesista (monitoraggio PV)
• Collaborazione al posizionamento del paziente sul letto operatorio
• Prevenzione o riduzione delle complicanze postoperatorie:
• a) Problemi respiratori
• b) Controllo della temperatura corporea
• c) Rigidità articolare
• d) Problemi urinari
• e) Lesioni da pressione
• f) Trombosi venosa profonda
• g) Nausea e vomito
• h) Dolore
• i) Infezione della ferita

Posizionamento

Tutti i componenti dell’équipe operatoria condividono la responsabilità per il corretto posizionamento del paziente, collaborano all’identificazione ed esecuzione della posizione che garantisce la migliore esposizione chirurgica in relazione al tipo di intervento ed alla tecnica chirurgica, compatibilmente con la necessità di assicurare la sorveglianza anestesiologica e le condizioni ottimali di omeostasi respiratoria e cardiovascolare, evitando di procurare danni fisici da compressione e/o stiramento di strutture nervose, articolazioni e/o tessuti. L’anestesista deve controllare e verificare il corretto posizionamento del capo e assicurare la pervietà delle vie aeree. L’infermiere di sala operatoria deve posizionare il paziente secondo le indicazioni del 1° operatore e dell’anestesista ed assicurare la protezione dei punti di compressione.

Posizione supina

È la posizione più frequentemente utilizzata in chirurgia. Quando le esigenze chirurgiche lo permettono flettere il tavolo operatorio all’altezza delle anche e delle ginocchia per mantenere una posizione più naturale possibile. Utilizzare poggia braccia che devono essere posizionati con angolo inferiore rispetto al corpo di 90° onde evitare lo stiramento del plesso brachiale. È possibile utilizzare dei telini per fermare le braccia lungo il corpo. Nella posizione supina, vengono esercitate pressioni su occipite, scapole, gomiti, sacro, polpacci, talloni, queste aree devono essere protette con un materassino. Posizionare quando possibile gli arti inferiori leggermente sollevati per ridurre la stasi venosa e la pressione sui talloni, non stringere le cinghie. Elevare il braccio abdotto sopra il piano del letto, tenere la mano in pronazione, posizionare sotto al braccio un cuscino per evitare compressioni al gomito.

Posizione ginecologica o litotomica

Posizionare le gambe sui cosciali facendo attenzione alla protezione del cavo popliteo. Utilizzare tutti i mezzi per sorreggere il peso del paziente e i presidi antidecubito. Nella posizione litotomica, vengono esercitate pressioni su occipite, scapole, gomiti, sacro, queste aree devono essere protette con un materassino. Il posizionamento degli arti inferiori dovrà essere realizzato con particolare attenzione: le gambe devono essere sollevate insieme, poi flesse simultaneamente e messe sul reggi gambe, inizialmente senza abdurle o ruotarle. La coscia deve essere flessa a 90°, successivamente la rotazione esterna deve essere realizzata abducendo. Non abdurre le braccia oltre 90°, elevare il braccio abdotto sopra il piano del letto, tenere la mano in pronazione, posizionare sotto al braccio un cuscino per evitare compressioni al gomito. Utilizzare solo reggispalle adeguatamente imbottiti quando necessari.

Posizione prona

Posizione svantaggiosa che diminuisce l’escursione diaframmatica e il ritorno venoso a causa dell’incremento di pressione a livello addominale. Attenzione al torace e alla testa che deve essere ruotata facendo attenzione al ritorno venoso del collo. Utilizzare appositi poggia testa (attenzione alla compressione di occhi e orecchi).

Posizione laterale

Adottata prevalentemente per interventi sul rene, torace e colonna vertebrale. Attenzione alla compressione dell’arto superiore rivolto verso il basso: utilizzare materassi a spessore differenziato, o a decompressione e tutti gli accessori del letto operatorio per sostenere la posizione laterale oltre a tutti i presidi antidecubito necessari. Nella posizione laterale, vengono esercitate pressioni su capo, spalla, gomiti, trocantere, arti inferiori, queste aree devono essere protette con un materassino. Il capo, il collo e la colonna devono essere sullo stesso piano (allineamento). Si deve posizionare un cuscino sotto la testa. Si devono utilizzare supporti adeguatamente imbottiti e/o cuscini. Per quanto attiene agli arti inferiori, quello su cui si poggia va flesso, l’altro va esteso e tra loro deve essere posizionato sempre un cuscino, per contenerne l'adduzione e ridurre il contatto. Particolare attenzione deve essere prestata nel posizionamento delle cinture. Occorre proteggere gli arti superiori evitando il sovraccarico eccessivo sulla spalla a contatto con il letto utilizzando cuscini o rulli.

Posizione di Trendelemburg

È necessaria ogni volta che si interviene sugli organi del piccolo bacino (utero, vescica, collo pelvico, resezione anteriore del retto, …). Migliora l’esposizione degli organi stessi. Di solito richiede l’ausilio di sostegni imbottiti in corrispondenza delle spalle per impedire lo scivolamento del paziente. È una posizione che viene utilizzata anche in caso di abbassamento rapido della P.A.

Controllo infezioni nell’ambiente peri operatorio

Il lavaggio delle mani è la misura più importante per prevenire le infezioni nosocomiali.

Potenziali problemi nel controllo delle infezioni nel comparto operatorio

• Lo staff
• I pazienti
• I sistemi di ventilazione e di sterilizzazione
• Il materiale
• I camici chirurgici e la teleria

Diagnosi infermieristiche in sala risveglio

• Rischio di aspirazione, correlato a sonnolenza e aumento di secrezioni secondario a intubazione
• Ansia, correlata a dolore acuto secondario a trauma chirurgico a carico di tessuti e nervi
• Rischio di lesione, correlato a sonnolenza secondaria a anestesia
• Rischio di ipotermia, correlato a esposizione alla temperatura fredda della sala operatoria

Assistenza post-operatoria

• Controllo dei parametri vitali:
• 1. Pervietà delle vie aeree
• 2. Profondità e tipo di respiro
• 3. Colorito cutaneo/sudorazione
• 4. Frequenza cardiaca
• 5. Saturazione SPO₂
• 6. Livello di coscienza e capacità di rispondere ai comandi
• 7. Evidenza di emorragia o drenaggio dal sito operatorio
• 8. Temperatura

Trasferimento del paziente in:

• Degenza, Terapia Sub Intensiva, Terapia Intensiva

Attenzione: DOCUMENTARE TUTTA L’ATTIVITÀ PERIOPERATORIA

Fattori di rischio per utenti ed operatori

• Chimici considerato l’impiego di anestetici e disinfettanti
• Fisici, elettrocuzione e incendio
• Microclimatici
• Da default di apparecchiature e impianti
• Da radiazioni ionizzanti
• Infortunistici
• Biologici e infettivi in ragione della manipolazione di sangue o altri fluidi corporei con un rischio accentuato dell’impiego di oggetti taglienti

Burnout

Utilizzo dei DPI

I Dispositivi di Protezione Individuale o DPI, sono dispositivi che il medico, lo Strumentista, l’infermiere di sala e l’OSS devono impiegare per proteggersi da eventuali contaminazioni o incidenti professionali, mentre svolgono il proprio lavoro. Questi dispositivi proteggono da contatti con liquidi, secrezioni o sangue che potrebbero determinare la trasmissione di malattie. Possono essere dispositivi a protezione di occhi, bocca e naso e dispositivi che impediscano la lesione della cute delle mani a seguito dell'azione di aghi e/o taglienti:

• Mascherine impermeabili e con visiera trasparente che protegge tutta l'estensione del viso e sono i presidi di più largo e raccomandato impiego
• Occhiali a larga copertura per impedire la contaminazione degli occhi dello strumentista da liquidi e sangue
• Guanti rinforzati che si oppongono con più efficacia alla penetrazione accidentale di aghi o lame

I DPI anticontaminazione vanno indossati prima dell'inizio dell'intervento chirurgico e vanno indossati correttamente come da istruzioni allegate al dispositivo stesso. Dopo la fine dell'intervento, vanno rimossi e gettati nei contenitori per rifiuti trattati. Non vanno indossati per effettuare l'intervento successivo.

Comportamenti di protezione individuale

Oltre all'applicazione dei DPI, lo strumentista può applicare dei comportamenti che limitino la possibilità di contatto con agenti potenzialmente infettivi.

• Informarsi sulle condizioni del paziente per scoprire se sia noto portatore di malattie trasmissibili con sangue ed altri liquidi
• Fare attenzione alle manovre chirurgiche per potersi proteggere adeguatamente
• Tenere sotto controllo tutti gli strumenti potenzialmente pericolosi (aghi pieni e cavi, lame di bisturi, strumenti appuntiti) durante il loro uso
• Collocare gli strumenti pericolosi in luoghi precisi del tavolino e mai nelle aree di maggior movimento e azione
• Non lasciare strumenti pericolosi sul campo operatorio
• Tenere sgombra l'area del campo dove vengono appoggiati gli strumenti da parte dei chirurghi
• Non coprire mai gli strumenti pericolosi
• Richiedere verbalmente attenzione quando sono in uso strumenti pericolosi
• Allontanare subito dal campo il materiale infetto
• In prossimità dell'apertura di cavità con del liquido potenzialmente infetto, accertarsi che l'aspiratore funzioni e che sia in prossimità del punto di apertura
• Coprire le aree dalle quali potrebbe fuoriuscire del sangue o altro liquido a seguito delle manovre del chirurgo (percussione, uso di seghe e frese)
• Non intersecare l'area chirurgica mentre sono in azione strumenti perforanti o taglienti

Infermieristica in area chirurgica

Assistenza post-operatoria

Classificazione degli interventi in base al grado di contaminazione

• Puliti: interventi nel corso dei quali non si riscontra alcun processo flogistico, la continuità della mucosa respiratoria, intestinale genito-urinaria non viene violata così come sono state rispettate tutte le manovre per mantenere l’asepsi.