Infermieristica clinica 1

Infermieristica clinica I

La comunicazione

La comunicazione: mezzo con cui è possibile stabilire e mantenere le relazioni interpersonali; sistema di invio e ricezione di messaggi che crea un rapporto tra chi li manda e chi li riceve; “processo che coinvolge più soggetti sociali in una serie di eventi, che si basa soprattutto sull’interazione e sulla relazione tra gli interlocutori, considerati soggetti attivi, e che è caratterizzata da un certo grado di consapevolezza e di intenzionalità della persona emittente”.

Linguaggio e comunicazione

Linguaggio = insieme di segni e simboli il cui significato è comune ad un certo numero di interpreti che sono in grado di riprodurli e comprenderli, è uno strumento con il quale è possibile stabilire una comunicazione. In una comunicazione sana la persona con cui si comunica dovrebbe dare un feedback.

Informazione = si sa quello che arriva se si controlla quello che parte; comunicazione = si sa quello che arriva se si controlla quello che torna.

Percezione della comunicazione: 55% linguaggio del corpo, 7% contenuti, 38% paralinguaggio.

Non esiste la non comunicazione: la comunicazione è un comportamento dato che non esiste un non comportamento, è impossibile non comunicare (Watzlawick); l’attività o l'inattività, le parole o il silenzio hanno tutti valore di messaggio. La relazione racchiude la comunicazione.

Ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto e di relazione, di modo che il secondo classifica il primo ed è quindi metacomunicazione.

In qualunque comunicazione c’è il contenuto (cosa) e una relazione (come). In genere il contenuto riguarda la comunicazione verbale (linguaggio in forma vocale, scritta o codificata secondo un codice condiviso dall’emittente e dal ricevente). La relazione riguarda la comunicazione non verbale: trasmette messaggi senza usare un codice specifico; completa la comunicazione verbale; sostituisce quella verbale quando non è possibile l’uso del linguaggio; è più immediata e spontanea; regola l’interazione; conferma o smentisce quella verbale.

Ambiti di comunicazione dell'infermiere

• Persona assistita;
• Caregiver;
• Famiglia;
• Altri professionisti;
• Comunità;
• Continuità informatica;
• Comunità scientifica;
• ...

Elementi della comunicazione in ambito assistenziale

Comunicazione non verbale come sostegno alla verbale, talvolta può sostituirla:

• Aspetto esteriore;
• Espressioni del volto/mimica facciale;
• Sguardo/interazione visiva;
• Comportamento motorio gestuale;
• Comportamento spaziale: distanza interpersonale, contatto corporeo, orientamento, postura;
• Silenzio;
• Tempo dedicato.

Componenti non verbali

• Imparare a osservare con particolare attenzione gli aspetti non verbali;
• Capire la congruenza dei gesti: se vi è contrasto tra elementi verbali e non verbali, è probabile che la comunicazione più vera sia quella non verbale;
• Utilizzare al meglio il contatto oculare, in modo esplorativo, non fisso, congruente con il resto del volto;
• Sapere che la posizione del corpo esprime ciò che il linguaggio verbale non dice;
• Ricordarsi che con il contatto fisico si invade lo spazio di un altro individuo;
• Ricordarsi che il «come si dice» produce effetti che vanno al di là del «che cosa si dice»;
• Utilizzare la gestualità in modo misurato ma espressivo.

Comunicazione verbale

Importante usare un linguaggio adeguato alle capacità della persona, importante per informare in modo completo allo scopo di fornire scelte consapevoli (consenso informato).

Paralinguaggio

Paralinguaggio: enfasi, tonalità, volume, pause, intonazione sta al “parlato” come la punteggiatura sta alla scrittura.

La relazione infermiere-assistito

La relazione infermiere-assistito è centrata sulla persona assistita ed è orientata al raggiungimento di obiettivi. La persona ha un ruolo attivo. La capacità comunicativa dell’infermiere diventa strumento essenziale per l’agire professionale. Deve sapere: ascoltare, chiedere e rispondere.

L’infermiere deve fornire una relazione d’aiuto: “situazione in cui uno dei partecipanti cerca di favorire, in una o ambedue le parti, una valorizzazione delle risorse personali del soggetto ed una maggiore possibilità di espressione” - Carl Rogers.

Relazione d’aiuto

• Prevede l’accettazione degli stati d’animo degli altri;
• Il modo in cui gli altri provano un'emozione non si può mettere in discussione;
• Permette l’instaurarsi di un clima di fiducia e di rispetto;
• Facilitata da: empatia, considerazione positiva, accettazione incondizionata.

È efficace se:

• Fa sentire la persona maggiormente a suo agio;
• La rende più serena;
• Fa emergere le risorse della persona.

L’infermiere non prende decisioni al posto della persona ma deve essere in grado di metterla nelle condizioni ottimali per prendere decisioni in riferimento alla propria salute e assistenza.

Ascolto attivo

Ascolto attivo: è essenziale per capire cosa la persona percepisce, pensa e sente (Stuart):

• Capacità di concentrarsi sulla persona e sul contenuto dei suoi messaggi, riportandogli un’accurata immagine di cosa esprime;
• Capacità recettiva a 360° necessita di tempo e attenzione;
• Consente di decodificare i contenuti (verbali e non) insiti nei messaggi ricevuti.

Strategie comunicative

• Riaffermazione: ripetizione del concetto espresso dall’interlocutore;
• Riflessione: trasmissione dell’interlocutore dei sentimenti da lui espressi;
• Chiarificazione: richiesta di conferma del messaggio ricevuto;
• Verifica consensuale: riferita al significato attribuito ad alcune parole;
• Focalizzazione: per ricondurre ad un argomento importante;
• Sintesi: al termine per fissare i punti essenziali.

Risposte non terapeutiche

Risposte NON TERAPEUTICHE: interferiscono o bloccano la comunicazione terapeutica:

• Ruolo del salvatore: l’operatore si rende essenziale all’assistito;
• Falsa rassicurazione;
• Dare consigli (riduce la responsabilità di scelta dell’assistito che si sente di dover fare quello che l’infermiere consiglia, lo rende dipendente);
• Cambiare argomento (usato per distrarre da un argomento, esprime il non volere ascoltare l’assistito);
• Essere moralisti (l’infermiere deve fare attenzione al “dovrebbe” che esprime un preconcetto di giusto/sbagliato, buono/cattivo);
• Coinvolgimento non professionale.

Fattori che influiscono sulla comunicazione

• Integrità neuro sensoriale: percepire le informazioni mediante i sensi, assimilarle e interpretarle a livello della corteccia cerebrale; emisfero sinistro dominante per la funzione del linguaggio > 90% destrimani e per il 50-75% dei mancini (area di Broca per composizione e Wernicke per interpretazione e comprensione);
• Integrità apparato fonatorio e respiratorio: laringe e corde vocali (il passaggio dell’aria attraverso la laringe determina la vibrazione delle corde vocali come emissione di suoni; la quantità di aria determina l’altezza, volume e timbro). Lingua, labbra e palato molle (deputati all’articolazione della parola);
• Età;
• Farmaci;
• Concetto di sé;
• Differenze linguistiche;
• Cultura.

Alterazioni della comunicazione in ambito assistenziale

• Fattori legati alla persona:
  • Fisici (fame, stanchezza…);
  • Emotivi (ansia, eccitazione…);
  • Socio-culturali (differenza etnica, ruolo sociale…);
• Fattori legati all’operatore:
  • Uso di codice inadeguato;
  • Esposizione confusa;
  • Assunzione di atteggiamenti inadeguati;
• Fattori ambientali:
  • Fisici (rumori, mancanza di privacy…);
  • Sociali (presenza di altre persone non desiderate o assenza di persone desiderate).

Deficit cognitivi

Alterazione di uno o più di questi campi:

• Attenzione complessa (pianificazione, presa di decisioni, memoria di lavoro, risposta correttiva ad un feedback);
• Abilità esecutive (pianificazione, presa di decisioni, memoria di lavoro, flessibilità mentale);
• Apprendimento e memoria (memoria immediata, memoria di richiamo);
• Linguaggio (espressione e comprensione);
• Abilità percettive (visuali e costruttive);
• Cognizione sociale (riconoscimento di emozioni, teoria della mente, regolazione del comportamento).

Quando deve venirci il dubbio sul deficit cognitivo?

• Disturbi del comportamento;
• Perdita di memoria;
• Disturbi del linguaggio.

Fase di accertamento

Dati oggettivi:

• Stato di coscienza;
• Orientamento spazio temporale;
• Capacità di interazione;
• Capacità di linguaggio;
• Lingua parlata;
• Capacità di leggere e scrivere;
• Capacità visiva, eventuale uso di ausili;
• Capacità uditiva, necessità di protesi;
• Presenza di elementi che ostacolano la comunicazione.

Dati soggettivi:

• Stato emotivo;
• Dolore;
• Fattori socio-culturali.

Identità sessuale e identità di genere

Strategie per favorire la comunicazione

• Individuare metodi alternativi (immagini, suoni…);
• Rappresentare con figure di scene di vita quotidiana che la persona possa indicare per esprimere il bisogno;
• Garantire l’assenza di elementi di disturbo;
• Garantire la privacy;
• Concedere tempo;
• Mantenere il contatto visivo;
• Formulare messaggi brevi;
• Rinforzare positivamente le capacità di comprensione e trasmissione evidenziate;
• Consulenza logopedista.

Le relazioni con altri operatori

Riferimenti normativi: DM 739/94, art. 3 “L’infermiere: agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali”.

Codice deontologico

• Art. 12 “L’infermiere si impegna a sostenere la cooperazione con i professionisti coinvolti nel percorso di cura, adottando comportamenti leali e collaborativi con i colleghi e gli altri operatori. Riconosce e valorizza il loro specifico apporto nel processo assistenziale”
• Art. 13 consulenza e condivisione delle informazioni;
• Art. 14 segnalazione di professionista in evidente stato di alterazione psicofisica.

Tipologie di documentazione clinica

• Cartella infermieristica;
• Cartella integrata;
• Cartella informatizzata.

Principi per la registrazione di dati

• Concisione (utilizzare solo abbreviazioni ufficialmente condivise);
• Accuratezza e completezza (biro nera, no spazi vuoti, no bianchetto, riportare tutti i dati identificativi fondamentali e registrare qualsiasi informazione nuova o modificata);
• Organizzazione e leggibilità;
• Tempestività;
• Riservatezza;
• Siglare.

Passaggio delle consegne

Garantisce la continuità assistenziale. Le consegne vengono date ad ogni cambio turno da chi smonta e vengono prese da chi inizia il turno. Durante le consegne vengono riferite per ogni paziente tutte le informazioni inerenti l’evoluzione delle condizioni della persona: quello che è successo, che è stato fatto, cosa rimane da fare… Devono essere compilate e firmate.

Per garantire la sicurezza del paziente è fondamentale adottare un metodo strutturato di trasmissione delle informazioni clinico-assistenziali tra operatori, turni e unità operative (OMS-joint commission). Gli infermieri che adottano un metodo condiviso e strutturato per la trasmissione delle consegne hanno più tempo da dedicare alla pianificazione dell’assistenza; un passaggio inefficace di consegne contribuisce a possibili errori, dimenticanze e malpratiche.

Esistono vari metodi di trasmissione delle consegne

• Narrativo;
• Bedside handover (tipico dell’area critica);
• Metodo SBAR:
  • Status: identificare il paziente e definizione della situazione di ingresso;
  • Background/history: diagnosi di ingresso e anamnesi (allergie o intolleranze da specificare) + interventi assistenziali ed esami diagnostici eseguiti;
  • Assessment and actions: decorso clinico-assistenziale attuale + parametri vitali e altre valutazioni;
  • Responsibility and risk management: richieste o raccomandazioni specifiche specificando il tempo di attuazione + eventuali osservazioni.

Consenso informato

Autorizzazione consapevole, competenza medica (in forma scritta):

• Intervento chirurgico;
• Indagine diagnostica cruenta;
• Infusione di sangue o suoi derivati;
• Fornire informazioni ai parenti;

Competenza infermieristica:

• Richiedere il consenso verbale per ogni atto assistenziale;
• Verificare la presenza in cartella del consenso scritto quando necessario (intervento chirurgico, emotrasfusione, indagine diagnostica cruenta).

Il consenso può essere ritirato in qualsiasi momento.

Il ricovero: aspetti emotivi ed organizzativi

• Programmato: accesso diretto all’U.O.;
• D’urgenza: dal PS all’U.O.;
• Trasferimento: da una U.O. ad un’altra U.O.

Responsabilità infermieristiche

• Aspetto burocratico (documentazione amministrativa informatizzata);
• Accoglienza della persona;
• Collaborazione con altri membri dell’équipe.

In fase di dimissione:

• Preparare la persona e la famiglia;
• Collaborare con le figure di supporto sul territorio;
• Preparare la documentazione infermieristica di dimissione;
• Assicurarsi dell’organizzazione del trasporto;
• Chiudere la cartella infermieristica.

Trasferimento in un altro reparto

• Rassicurare e informare la persona e la famiglia;
• Prendere accordi con il servizio di destinazione;
• Preparare la documentazione infermieristica di trasferimento per garantire la continuità assistenziale;
• Organizzare il trasporto;
• Gestione informatizzata del trasferimento;
• Chiudere la cartella infermieristica (se previsto).

Teach back

In fase di dimissione si può usare questa tecnica un modo per farti sentire sicuro, come professionista, di aver spiegato le informazioni in modo chiaro. Si chiede al paziente o al familiare di spiegare con le proprie parole cosa devono sapere o fare in modo che dimostri cura e interesse. Permette di verificare la comprensione e, se necessario, rispiegare e verificare ancora.

1. Usa un tono di voce ed un atteggiamento che esprimono cura;
2. Assumi una posizione del corpo rilassata e mantieni il contatto visivo;
3. Usa un linguaggio chiaro e semplice per la persona;
4. Chiedi al paziente di spiegarti con parole sue;
5. Usa domande aperte, che non provochino vergogna nel paziente e per cui non c’è bisogno di una risposta predeterminata.

Importante:

• Evitare domande a cui è possibile rispondere solo sì o no;
• Sottolineare che la responsabilità di essere chiari ricade sull’infermiere;
• Se il paziente non è in grado di ripetere con le sue parole rispiegare;
• Usare materiale stampato reader-friendly per favorire l’apprendimento;
• Documentare/registrare l’uso del teach-back e la risposta/reazione del paziente.

Counseling

“Un processo di interazione tra due persone, il counselor ed il cliente, il cui scopo è quello di abilitare la persona a prendere una decisione ...”

Abilitare: aiutare la persona a comprendere meglio la situazione, renderla capace di azioni razionali e positive.

Il Colloquio Motivazionale è uno stile di comunicazione centrato sul cliente, orientato, per evocare e rinforzare la motivazione intrinseca ad un cambiamento positivo.

Le trappole della comunicazione

1. Trappola dell’assessment:

   Struttura: l’operatore pone le domande e il paziente risponde; l’operatore ritiene che sia necessario assumere molte informazioni per essere in grado di aiutare la persona; può essere una risposta all’ansia.

   Rischi:

   • Porta la persona a dare risposte brevi e semplici;
   • Favorisce un’interazione tra un esperto attivo e un interlocutore passivo (non incoraggia la persona ad esplorare ed esprimere le proprie motivazioni).
2. Trappola dell’esperto:

   L’operatore, dopo aver raccolto informazioni, ha la sensazione di aver individuato il problema del suo interlocutore e spiega la sua visione fornendo risposte e soluzioni; “Devi solo fare questo …”

   Rischi:

   • Confina la persona in un ruolo passivo che non le permette di esplorare e risolvere la propria ambivalenza;
   • Genera resistenza.
3. Trappola della focalizzazione prematura:

   L’operatore pone l’accento su un punto da lui considerato essenziale, senza sapere se la sua priorità corrisponde a quella dell’interlocutore e impedendo alla persona di esprimere il suo pensiero, i suoi dubbi, le sue preoccupazioni; insistere per cercare di portare la persona a esprimersi sul modo in cui l’operatore vede il problema, senza prestare ascolto alle preoccupazioni che il paziente sente più pressanti.

   Rischi:

   • La persona ha delle preoccupazioni più impellenti rispetto a quelle manifestate dall’operatore;
   • La persona ha la sensazione di essere stata fraintesa, non si ritrova nella risposta ricevuta;
   • Pone la persona nella posizione di fingere un assenso, o di dire no all’operatore;
   • Genera resistenza.
4. Trappola dell’etichettatura:
   • “Le persone obese, come lei …”;
   • “Lei è un diabetico, e come tutti i diabetici …”
   • L’operatore ritiene di aver inquadrato la persona in una specifica categoria da cui derivano ...