Igiene - scienze della prevenzione

Igiene

IGEA = figlia di Asclepio (padre della medicina), divinità a cui si rivolgevano le persone sane.

Appoggiata con un bastone su cui è posato un serpente che beve l’acqua dalla patera.

Serpente = animale della medicina, caratteristiche che un medico deve avere (veloce ma attento) - capacità di secernere veleni usati per risolvere problemi di salute  - “muta” il malato per guarire deve cambiare muta  su un bastone (caduceo) che può avere delle ali a livelli apicale (simbolo di  attorcigliato intelligenza).

Simbolo usato anche per Hermes = bastone con 2 serpenti come simbolo di pace e prosperità.

Fine = promuovere e conservare la salute.

I tre pilastri

Poggia su 3 pilastri:

• Epidemiologia 
• Prevenzione delle malattie 
• Programmazione sanitaria 

Target = uomo sano.

Ambito di intervento = popolazione, la collettività.

Tipologia di intervento = anche sull’ambiente togliendo tutto ciò che ci è nocivo.

Ippocrate

Ippocrate = il primo che ha dissociato la scienza medica dalla filosofia (intervento).

Conoscenza di anatomia non elevata e credeva che la salute era un equilibrio tra i 4 liquidi (sangue, linfa, bile chiara e bile scura).

Le sue cure erano digiuno, vomito, purghe, salassi, diete speciali, sostanze naturali (acido salicilico).

Acido salicilico

Ippocrate nel V secolo a.C. utilizzava una polvere amara ricavata dalla corteccia del salice  per alleviare il dolore ed abbassare la febbre.

Sumeri, antichi egizi, Assiri (3500-2000 a.C.) e anche i nativi americani, prime «culle della Civiltà», conoscevano le potenzialità curative della corteccia del salice che usavano per mal di testa, febbre, dolori muscolari, reumatismi e brividi. Anche le foglie venivano a volte usate contro le coliche e unguenti a base di Salice erano utilizzati tipicamente su tagli e ustioni.

Felix Hoffman, chimico della Bayer, nel 1897 produsse l’acido acetilsalicilico che, al  contrario dell’acido salicilico non era né gastro lesivo né amaro.

Aspirina: “A” = acetile, “spir” = Spirea ulmaria (pianta da cui si estraeva l’acido salicilico),  “in” = suffisso comune nei nomi di farmaci.

Storia

• Cina - Agopuntura 3000 a.C. Lo scopo era di promuovere la salute ed il benessere,  mediante l'inserimento di aghi in particolari punti del corpo.
• Egitto – Chirurgia 2000 a.C. Descrizione accurata di patologie (ferite, ascessi cutanei,  fratture ossee) con relative manifestazioni cliniche e specifici trattamenti.
• Italia – Benedetto da Norcia 480-547 d.C. circa Infirmarum cura ante omnia: prima di  tutto la cura dei malati. Conventi devono essere centri di applicazione e diffusione dell’uso e della coltura delle erbe medicinali.
• Cina – Variolazione 1000 d.C. Per prevenire il vaiolo (virus Variola, «varius» = chiazzato)  gli antichi cinesi insufflavano nelle narici dei bambini la polvere delle lesioni crostose, prelevate da pazienti in fase di guarigione.
• Federico II - Costituzioni Melfitane 1231  Federico II Hohenstaufen (1194-1250) fu Re di Sicilia, Duca di Svevia, Re di Germania e Imperatore dei Romani.

Il suo regno fu principalmente caratterizzato da una forte attività legislativa e di innovazione artistica e culturale, volte ad unificare le terre e i popoli. Egli stesso fu un apprezzato letterato, convinto protettore di artisti e studiosi. La sua corte fu luogo di incontro fra le culture greca, latina, araba ed ebraica.

Costituzioni di Melfi (Potenza): raccolta di leggi che dovevano portare alla nascita di uno Stato centralizzato, burocratico e tendenzialmente livellatore. Una parte delle leggi riguardavano la salute delle popolazioni e la deontologia professionale del medico.

Riforma degli studi di medicina (Università di Salerno e Napoli)  Rigido controllo sulle farmacie  Regolamentazione nella preparazione e vendita di alimenti, divieto a  seppellire i morti entro le mura cittadine e a versare sostanze inquinanti nelle acque…

• 1543 - Andreas Vesal, professore dell’Università di Padova, descrive e raffigura in modo  dettagliato nel de humani corporis fabbrica libri septem il corpo umano.
• 1674 - Antony Van Leeuwenhoek, mercante olandese, inventò il microscopio iniziando ad  esplorare il microcosmo animato. Definì i batteri vermicelli pestiferi capaci di trasmettere infezioni.
• 1774 - Carl Wilhem Scheele scopre il cloro, che mescolato all'acqua o a una soluzione di  soda (ipoclorito di sodio di Claude Berthollet, ossia la comune candeggina o varechina) può essere impiegato nella disinfezione (Antoine Labarraque).
• 1796 - Edward Jenner inizia l’era della vaccinazione 
• 1847 - L'ungherese Ignac Semmelweis rileva che una buona igiene personale del medico  (lavaggio delle mani tra una visita e l'altra) evita ai pazienti di contrarre infezioni aggiuntive, febbre puerperale 
• 1867 - L'inglese Joseph Lister introduce il concetto di asepsi: serie di procedure atte a  prevenire l'accesso di microrganismi, patogeni e non, ad un substrato sterile di natura o sterilizzato artificialmente. Promuove la disinfezione delle ferite mediante prodotti a base di iodio.
• 1873 - Il tedesco Robert Koch scopre il bacillo della tubercolosi (bacillo di Koch)  coltivandolo in un terreno di coltura solido denominato agar agar.
• 1879 - Il francese Louis Pasteur scopre il principio della preparazione dei vaccini in  laboratorio mediante colture attenuate di germi, vaccino antirabbico 
• 1928 - L'inglese Alexander Fleming scopre la penicillina, potente battericida usato molto  tempo dopo come antibiotico.

Vittorie dell’igiene

• Rabbia - L. Pasteur realizza nel 1885 il primo vaccino «attenuato» antirabbico da  somministrare all’uomo.
• Difterite - G. Ramon realizza il vaccino nel 1926 inattivando la tossina difterica. 
• Tubercolosi - Calmette e Guérin ottengono il vaccino mediante attenuazione del  mycobacterium tubercolosis (1921).
• Peste - Vari tipi di vaccino sono stati proposti, ma nessuno è risultato efficace  soprattutto verso la forma polmonare. La peste in passato mieteva molte vittime: ricordiamo quella del 1348 detta anche «peste del Boccaccio». La peste è endemica in buona parte dell'Africa e dell'Asia, dove ogni anno determina 100-200 morti. I principali focolai sono localizzati in regioni povere, caratterizzate da condizioni igieniche estremamente carenti.
• Vaiolo - E. Jenner è l’ideatore del vaccino. La malattia, mortale nel 30% dei casi, è stata  giudicata eradicata nel 1980 (ultimo caso in Somalia nel 1977).
• Poliomielite - J. Salk e A. Sabin sono i padri di due importanti vaccini contro tale  malattia. L’OMS ha ipotizzato la sua eradicazione entro il……. Ancora presente il virus di tipo 1 in Afghanistan e …

Tutte le regioni devono monitorare che non ci sia questo virus, paralisi flaccida acuta  dei bambini deve essere controllata per confermare che non sia polio.

Concetto di salute

Fino al 19° secolo Salute = Assenza di malattia 

Malattia obiettivamente rilevabile, con gradi diversi di gravità, talora letale. 

Dal 1900 al 1947 = Benessere fisico  Salute.

Protezione immunitaria e iniziale attenzione ai problemi ambientali, socio-economici ed  occupazionali. Non è sufficiente stare bene: bisogna sentirsi bene.

Implicazione: individuare una serie di parametri in buona parte di tipo soggettivo. 

Dal 1948 ad oggi (ONU – OMS) Salute = Completo benessere fisico, mentale e sociale 

Valorizzazione dell’uomo dal punto di vista anatomo-fisiologico, psicologico ed  antropologico-sociale: la salute non è più un solo evento bio-sanitario, ma anche un problema politico e sociale (visione olistica della salute).

Diritto alla salute

Art. 32: la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse  della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.

LEA (Livelli Essenziali di Assistenza 29/11/2001): sono le prestazioni ed i servizi da fornire a  tutti i cittadini gratuitamente o in compartecipazione, grazie alle risorse raccolte attraverso il prelievo fiscale.

Patto per la Salute (ultimo 30/09/2022): è un accordo finanziario e programmatico tra il  Governo e le Regioni, di valenza triennale, in merito alla spesa e alla programmazione del Servizio Sanitario Nazionale.

A livello comunitario il diritto alla salute è contemplato sia dall'art. 35 della Carta dei diritti  fondamentali dell'Unione Europea (come diritto alla prevenzione ed alle cure) sia dall'art. 3, che disciplina una serie di principi in materia, tra i quali, ad esempio, quello del rispetto del consenso informato.

Sanità pubblica

L’Igiene è alla base della Sanità Pubblica la cui definizione è: organizzazione che mobilita  risorse scientifiche, tecniche, professionali ed economiche per fronteggiare i problemi sanitari delle popolazioni. Agisce in particolare su:

• Igiene dell’ambiente 
• Controllo delle infezioni comunitarie 
• Organizzazione dei servizi medici ed infermieristici per la diagnosi e la prevenzione 
• Educazione del singolo (igiene personale) 
• Sviluppo della struttura sociale per uno standard di vita adeguato 

Origini

• Fino al 1700: Magistrati della salute preposti all’isolamento dei malati e alla quarantena  dei possibili contagiati.

Il termine quarantena deriva da quaranta giorni, durata tipica  dell'isolamento cui venivano sottoposte le navi provenienti da zone colpite dalla peste, nel XIV secolo.

• 1800:  Rivoluzione Francese (1789-1799: Liberté, Égalité, Fraternité). La salute è un bene individuale e collettivo (Napoleone 1769-1821: vaccinazione dei militari).
• Rivoluzione Industriale (1780-1840 Inghilterra). La malattia è un danno sociale.

Vanno eliminate: miseria, sfruttamento del lavoro, condizioni insalubri per  la tutela del lavoro e per migliorare le condizioni ambientali.

• 1848 – Inghilterra (Londra): Servizio di Sanità Pubblica costituito da comitati locali  sanitari guidati dai Medical Officer of Health (MOH). Uno dei compiti era quello di scrivere relazioni periodiche sulle condizioni sanitarie della città. In particolare bisognava:

• Accertare l’esistenza di malattie (epidemie).
• Individuare cause e fattori legati alle malattie.
• Individuare modi per limitare la diffusione delle malattie (ad esempio garantire una buona ventilazione di chiese, scuole, ricoveri ed edifici pubblici).

• La Germania, sotto la guida di Otto Bismark (1815-1898), attua una politica  assistenziale (Assicurazione obbligatoria contro infortuni e malattie).
• Rudolf Virchow (1821-1902) 

1848: la Prussia invia Rudolf Virchow – anatomopatologo tedesco – in Slesia per combattere un’epidemia di tifo (Miasmi). Le conclusioni sono state che il clima non avrebbe potuto causare l’epidemia se la popolazione avesse avuto un’alimentazione adeguata e fosse stata meno oppressa. Terapia: “Istruzione, libertà e prosperità”.

Virchow sviluppò la tesi dell’origine multifattoriale delle malattie.

“Il miglioramento della medicina potrà alla fine prolungare la vita umana, ma il miglioramento delle condizioni sociali può raggiungere questo risultato più in fretta e con maggiore successo”.

In Italia tra l’Ottocento e il Novecento si denuncia la stretta associazione tra miseria e  malattia: “Voi udite e udrete sempre più parlare di questioni sociali, ma quando si tratta di bonificare terreni malarici, di costruire spedali, di migliorare le condizioni igieniche dei quartieri operai, allora l’erario è esausto, allora si grida ai quattro venti la necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma al tempo stesso si trovano milioni per rendere più teatralmente pomposa un’incoronazione (Umberto I) o per ricostruire più splendidi i palazzi dei parlamenti o per imporre a colpi di cannone il proprio protettorato a popoli che si vogliono sfruttare a beneficio di pochi affaristi”.

Italia fine Ottocento: aumenta la sensibilità al ruolo dei fattori sociali nell’insorgenza  delle malattie grazie a grandi medici che assistono i politici o diventano essi stessi politici.

A. Celli e G.B. Grassi, divennero noti per la lotta alla malaria e all’anchilostomiasi (parassitosi diffusa nei Paesi tropicali a clima caldo-umido, presente anche nelle regioni temperate).

C. Farini e G. Lanza, erano medici poi divenuti Presidenti del Consiglio dei Ministri.

G. Pini, considerava la lotta al rachitismo come rigenerazione degli infelici oppressi dalla scorrettezza della natura e dalle ingiustizie sociali.

G. Baccelli, fondatore del policlinico Umberto I di Roma, affermava che la principale forza dei popoli si basa sulla sanità.

Tullio Rossi Doria, ginecologo così scriveva: «Come si può credere di poter riuscire a redimere il nostro paese dal triplice flagello (malaria, pellagra, tubercolosi), quando queste tre malattie hanno tutte la loro causa nella miseria, se non si combatte questa di fronte?».

Orizzonti

• La salute è un diritto fondamentale dell’uomo (1978 OMS Dichiarazione di Alma-Ata, ora  Almaty in Kazakistan).
• Welfare state (stato di benessere): lo Stato deve garantire a tutti i cittadini l’accesso ai  servizi socialmente indispensabili.

Evitare

• Salute intesa come “bene di consumo” 
• Disinteresse per le fasce non produttive della popolazione (bambini, anziani, invalidi) 
• I determinanti di salute: fattori personali, sociali, economici ed ambientali che influenzano  lo stato di salute di individui o popolazioni (OMS).
• Nel 2008, la Commissione sui Determinanti Sociali della Salute (CSDH), istituita dall'OMS  propone una nuova cornice concettuale per i determinanti della salute. Questa nuova cornice concettuale si riferisce non solo ai fattori che influenzano lo stato di salute di individui e comunità (determinanti di salute), ma anche a quelli coinvolti nella diseguale distribuzione della salute all'interno della popolazione (determinanti delle disuguaglianze in salute).

Diseguaglianze nella salute

Determinante di malattia infettiva

Determinante = fattore in grado di indurre un cambiamento nella frequenza o nei caratteri di una malattia.

Determinante "necessario" o "indispensabile" significa che l'agente deve essere presente perché la malattia si verifichi; esso corrisponde alla «causa» tradizionalmente intesa. Per le malattie non infettive (es. tumori) non è in genere individuabile un determinante indispensabile.

Determinanti della salute

La condizione di benessere dipende in larga misura da fattori obiettivi individuali e collettivi (determinanti), che possono essere rilevati ed espressi in termini numerici, come ad esempio:

• Efficienza fisica (statura, peso corporeo, pressione arteriosa, volumi polmonari  statici e dinamici, parametri ematologici ed ematochimici, ecc.).
• Reddito. 
• Livello di istruzione. 
• Numero e la qualità dei servizi sanitari e sociali. 
• Importanza di altri indicatori (ad esempio l’indice di affollamento: numero di abitanti  in rapporto al numero di vani disponibili).

Indicatori

Definizioni.

• Informazioni quantitative che descrivono le condizioni di una popolazione. 
• Strumenti fondamentali per la pianificazione e la valutazione di programmi sanitari e  sociali.
• Informazioni selezionate allo scopo di conoscere fenomeni di interesse, misurandone i  cambiamenti e, conseguentemente, contribuendo ad orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali (Ministero della Salute, D.M. 12/12/2001). 

Caratteristiche

• Costruibilità  Possibilità di generarlo a basso costo e secondo dati già disponibili.
• Affidabilità  Capacità di rilevare le variazioni del fenomeno.
• Comprensibilità  Nei confronti degli operatori.
• Assenza di ambiguità 

Misure

• Media  È importante la “deviazione standard” che dà informazioni sulla variabilità delle osservazioni.
• Rapporto  Si confrontano due osservazioni diverse, correlate solo da un punto di vista logico.
• Proporzione  Il numeratore è contenuto nel denominatore.
• Tasso  È una proporzione con specificato il periodo temporale del rilevamento.
• Evento sentinella  Anche una sola osservazione è necessaria per misurare un evento in quanto.

Indicatori di sopravvivenza

Speranza di vita alla nascita, per sesso; Mortalità infantile; Mortalità perinatale; Mortalità comparata ad età definite in gruppi occupazionali e socio-economici selezionati; Tassi di mortalità specifici per cause selezionate (incidenti, suicidi).

Indicatori dello stile di vita

Consumo di alcol o di tabacco pro capite; Percentuale di non fumatori per età, sesso e classe sociale; Abuso di droga negli adolescenti e nei giovani adulti; % di gravidanze prima dei 15 anni; Incidenza delle malattie trasmesse sessualmente; Numero di persone appartenenti ad associazioni sportive, per età.

Indicatori di “qualità di vita”

Proporzione di persone invalide a causa di menomazione permanente, in gruppi di età selezionati; QALY (Quality Adjusted Life Year); Incidenza di malattie a trasmissione oro-fecale; % di persone in abitazioni con adeguato rifornimento di acqua potabile e/o di smaltimento dei liquami; % di persone esposte a livelli di inquinanti ambientali; % di bambini al di