Igiene - programma completo

Medicina clinica e sanità pubblica

La medicina clinica cura il malato, la medicina della sanità pubblica ha l’obiettivo di prevenire le malattie e promuovere la salute; la promozione della salute permette di aumentare il controllo sulla salute, fattori che la determinano (attività, alimentazione) e di migliorare la salute stessa; per prevenzione s’intende prevenire o correggere il rischio provocato da fattori di danno per evitare l’insorgenza delle malattie.

La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non l’assenza dello stato di malattia o infermità. Il rischio è l’esito di una condizione, uno stato o circostanza nei quali o per i quali una situazione di danno può manifestarsi con maggiore frequenza; le condizioni che rendono più probabile l’insorgenza di eventi sfavorevoli, inducendo il rischio di danno, sono dipendenti da fattori che agiscono esercitando effetti sulla salute: fattori genetici, comportamentali e ambientali (fisico, biologico e sociale).

La malattia è un’alterazione dello stato fisiologico e psicologico dell’organismo scatenata dall’interazione tra fattori predisponenti costituzionali (genetici) e ambientali, capaci di ridurre, modificare negativamente o eliminare la funzionalità normale dell’organismo, l’attenzione ai temi della salute della popolazione in aumento e sono necessari degli strumenti conoscitivi adeguati, gli indicatori permettono di valutare lo stato di salute della popolazione e la diffusione delle malattie.

Studi demografici

La demografia è analisi numerica della popolazione in un dato momento e delle sue trasformazioni nel tempo, lo stato della popolazione viene rilevato principalmente per mezzo di censimenti che in Italia si praticano ogni 10 anni, esistono 2 tipi di censimenti:

• Censimenti de jure: per valutare chi risiede anagraficamente in un determinato posto;
• Censimenti de facto: per valutare sia i residenti anagrafici che i domiciliati.

Entrambi forniscono informazioni, oltre al n° assoluto di abitanti ha interesse lo studio della distribuzione secondo età e sesso la cui rappresentazione grafica è una piramide delle età che nel 1º caso rappresenta una piramide ma nel 2º rappresenta una piramide a bulbo dato l’aumento della popolazione anziana e una diminuzione delle nascite.

Le variazioni che avvengono in una popolazione (nascite, morti, matrimoni e immigrazioni) sono registrate da uffici dello stato civile che hanno il compito di raccogliere le notifiche su schede e trasmetterle all’ISTAT; quando uno muore bisogna denunciarlo obbligatoriamente insieme alla causa del decesso, allo stesso modo vengono registrati nuovi nati, che siano vivi o morti e in caso di malformazioni.

È importante denunciare le malattie infettive, è utile per avere un quadro generale della situazione, eventualmente anche per bloccare epidemie che si possono verificare. Esiste un sistema di sorveglianza delle malattie infettive (SIMI) che comprende segnalazioni immediate per allertare operatori sanitari e avere i riepiloghi mensili delle malattie infettive notificate che sono compilati da ogni azienda sanitaria locale (ASL).

Le malattie infettive sono suddivise in 5 classi:

1. Malattie infettive ad elevata frequenza (influenza, colera, botulismo, febbre gialla, rabbia, peste);
2. Malattie infettive a segnalazione immediata (morbillo, rosolia, sifilide, varicella, febbre tifoide);
3. Malattie infettive con documentazioni richieste (AIDS, lebbra, malaria, tubercolosi);
4. Malattie infettive a singola segnalazione medica (tigna, infezioni, scabbia, tossi infezioni alimentari);
5. Malattie infettive segnalate dall’ASL (comunicate annualmente, quando assumono le caratteristiche di un focolaio epidemico devono essere segnalate come la 4ª classe).

Nella 1ª classe c’è l’influenza poiché è importante conoscere il responsabile in modo tale da preparare preventivamente il vaccino antinfluenzale. I dati raccolti sono classificati e sono rappresentati con delle modalità differenti in rapporto alle caratteristiche delle variabili considerate:

• Variabili qualitative, espresse mediante attributi (sesso, colore degli occhi);
• Variabili quantitative, espresse mediante grandezze numeriche (altezza, peso).

Ci sono vari tipi di rappresentazione la curva Lexis è un diagramma cartesiano nel quale sull’asse delle ascisse ci sono i gruppi d’età e sull’asse delle ordinate il numero di morti per ciascun gruppo; rispetto alla normalità ci sono dei casi di mortalità che non dovrebbero esserci se tutto fosse nella norma, la parte che va dal 1º anno ai 50-60 anni è la parte in cui igiene e medicina possono intervenire con la prevenzione.

Studi epidemiologici

Permettono di avere notizie su fattori che promuovono la salute o di rischio e quali sono le condizioni che facilitano o ostacolano la potenzialità di danno; tutti i fattori che possono influire sullo stato di salute si possono studiare e capire con gli studi epidemiologici, campo di scienza medica che interessa reazioni di frequenza e distribuzione di una malattia o di uno stato fisiologico in una popolazione.

L’epidemiologia è una disciplina che studia frequenza e distribuzione delle malattie nella popolazione, e loro cause ed i fattori ad essi associate con il fine di attuarne il controllo, c’è lo studio di popolazioni e non di singoli, è quantitativa che misura quantità e descrive gruppi, si riferisce a gruppi di popolazione e mira a stabilire confronti e correlazioni in modo significativo, c’è lo studio di individui sani oltre a malati; essa studia e previene malattie in popolazioni confrontando gruppi di sani con gruppi di malati.

Per ottenere dati utilizzabili ed interpretabili bisogna esprimere risultati non come valore assoluto ma di proporzioni o tassi, ci sono 3 tipi di misure:

• Frequenze assolute: conteggio del numero degli eventi verificatosi (raramente utile);
• Rapporti: frazione in cui numeratore non è incluso nel denominatore e mette in relazione due quantità tra loro indipendenti (n° infetti/n° non infetti);
• Proporzioni: relazione tra due quantità dove il numeratore è incluso nel denominatore (n° infetti/n° soggetti nel campione), può assumere solo un valore tra 0 e 1.

I rapporti e proporzioni sono misure statiche che si intendono effettuate in un determinato istante e nelle quali non viene considerata la variabile tempo; i tassi invece sono dinamici e rappresentano la variazione di quantità per la variazione unitaria di un’altra quantità (tempo), sono proporzioni particolari calcolati in un intervallo di tempo per avere informazioni sulla dinamica di una malattia, si distingue la morbositù in termini di tassi di prevalenza e tassi di incidenza.

La prevalenza misura la proporzione di individui di una popolazione che in un dato momento ha la malattia (statica); l’incidenza è la proporzione di individui che viene colpita dalla malattia in un periodo di tempo (dinamica) con comparsa di nuovi casi.

Ci sono 3 tipologie di indagini epidemiologiche che si possono fare:

• Indagini descrittive: studiano la frequenza e la distribuzione della malattia in una popolazione, sono le meno costose poiché si hanno dati statistici a disposizione e si fa l’indagine e vengono rappresentati con grafici. La frequenza e la distribuzione possono essere descritte per mezzo di dati di mortalità o morbositù incidente e prevalente. Le variazioni temporali sono importanti perché consentono di capire come intervenire nella prevenzione delle malattie con tendenza a lungo termine e può fare rilevare variazioni cliniche che possono osservarsi nell’incidenza delle malattie infettive. Permette di rilevare variazioni brusche ovvero un aumento di frequenza limitato in un breve tempo come le epidemie, la frequenza della distribuzione di malattie può variare da un paese all’altro e da una regione ad un’altra, dal punto di vista eziologico tali differenze possono essere collegate con le differenze dell’ambiente fisico, differenza dell’ambiente sociale e lo stile di vita della popolazione;
• Indagini analitiche: lo scopo è individuare la causa di malattie e fattori che ne favoriscono o ostacolano l’insorgenza e la diffusione basandosi su delle osservazioni ovvero studi che rilevano le circostanze ed eventi in condizioni naturali senza intervenire sulle popolazioni, si dividono in 3 sottogruppi:
  • Studi di prevalenza o trasversali: si studia l’associazione che esiste tra una malattia e fattori variabili o di rilievo che si vogliono correlare, nelle inchieste trasversali l’esame della popolazione effettuato una sola volta e contemporaneamente su tutti registrando la presenza del fattore di rischio e la frequenza di malattia; lo screening è uno strumento fondamentale della prevenzione, appartiene a tale gruppo di indagini che permettono di determinare il tasso di prevalenza, non forniscono dati su incidenza di malattia e non consentono di stabilire una sequenza temporale;
  • Studi di corte o longitudinali o prospettivi: l’accertamento del rapporto tra la presenza del fattore di rischio e la frequenza di malattia nella popolazione viene effettuato mediante rilevazioni in periodi di tempo diverso, la morbositù viene valutata sia in termini di prevalenza che incidenza perché la fase iniziale rappresenta un’inchiesta trasversale. In tale studio si seguono 2 gruppi, di esposti e l’altro di non esposti e verranno seguiti nel tempo per un n° sufficiente di anni al fine di identificare i soggetti che presenteranno la malattia oggetto di ricerca e se l’incidenza di malattia risulterà maggiore fra gli esposti rispetto a quelli non esposti, l’ipotesi da cui è partito lo studio risulta avvalorata, tali studi hanno un’elevata qualità ma tra gli svantaggi c’è una lunga durata e l’elevato costo;
  • Studi caso controllato e retrospettivi: si basano su dati già esistenti (cartelle) e sono retrospettivi, il problema dell’associazione tra il fattore la malattia viene affrontato in modo indiretto seguendo 2 gruppi, uno di malati di una malattia (casi) e l’altro da individui di ugual sesso ed età ma non affetti da malattia (controlli); i vantaggi sono la rapidità con la quale si può giungere a conclusione, il costo non è eccessivo e sono gli unici possibili in malattie a bassa incidenza, si effettuano per malattie con basso tasso di incidenza.
• Indagini sperimentali: non ci si limita a raccogliere dati e osservare i fenomeni ma si fanno interventi diretti e indiretti sulla popolazione, vengono fatti quando si vuole vedere l’efficacia di un farmaco, la metodologia di studio è la stessa usata nello studio per coorte, quando realizzabili sono i più validi e sono il miglior metodo per valutare relazione causa-effetto e l’efficacia di misure prevenire l’insorgenza di una malattia però presentano dei problemi: etico, i soggetti in studio devono collaborare ed è meglio se gli esperimenti vengono fatti in ceco (solo un gruppo non conosce il farmaco testato), doppio cieco (entrambi i gruppi non conoscono il farmaco testato).

Trasmissione malattie infettive prevenzione

Le malattie infettive possono essere definite in base alla distribuzione che hanno in una popolazione:

• Sporadica: casi rari ed isolati senza tendenza alla diffusione;
• Endemica: sempre presente in una determinata area geografica con numero costante di casi;
• Epidemica: comparsa di un numero rilevante di casi concentrati nel tempo e nello spazio;
• Pandemica: epidemia con una diffusione eccezionale (tipico es. l’influenza);
• Ubiquitaria: presente ovunque nel mondo;
• Esotica: assente nel paese considerato.

La prevenzione è l’applicazione di mezzi atti ad evitare l’insorgere o il diffondersi di malattie infettive e può essere diretta ovvero mira a neutralizzare o circoscrivere le fonti di infezione o indiretta ovvero mira a rimuovere le condizioni ambientali e sociali favorenti il persistere il propagarsi di malattie infettive (ad es. igiene urbana e smaltimento dei rifiuti).

Gli obiettivi della prevenzione sono:

1. Proteggere il singolo individuo dalle malattie;
2. Raggiungere il controllo delle malattie nella popolazione;
3. Eliminare le malattie;
4. Eradicare le malattie.

Esistono 3 tipi di prevenzione: prevenzione primaria, prevenzione secondaria e prevenzione terziaria.

Prevenzione primaria

L’obiettivo è evitare il contagio agendo su serbatoi, sorgenti e ambiente evitare l’infezione rendendo non recettivo l’ospite, un serbatoio d’infezione è la specie o il substrato inanimato nel quale i microrganismi patogeni in condizioni normali vivono e si moltiplicano, la sorgente o la fonte d’infezione rappresenta l’origine dell’infezione che ha consentito la trasmissione del microrganismo dal serbatoio ad un soggetto recettivo e si possono distinguere 2 sorgenti di infezione:

• Uomini o animali malati;
• Uomini o animali portatori (sani, convalescenti o cronici).

La via d’eliminazione è la via attraverso la quale l’organismo infetto elimina microrganismi, la conoscenza delle vie d’eliminazione per patologie infettive è fondamentale per un’adeguata prevenzione del contagio, i microrganismi vengono eliminati con secrezioni ed escrezione per cui ci sono vie attraverso le quali possono essere trasmessi dal portatore ad uno sano:

• Intestinale: malattie a trasmissione oro-fecale, trasmissione diretta da un uomo a uomo;
• Respiratoria: malattie a trasmissione aerea, avviene tramite microscopiche goccioline di saliva emesse da un portatore di tosse e starnuti o tramite la fonazione;
• Transcutanea: malattie a trasmissione parenterale, la cute integra rappresenta una barriera ma sono sufficienti delle lesioni anche minime affinché i germi riescono a penetrare.

Date le modalità di eliminazione si intuisce che non tutte le malattie infettive sono sempre contagiose, la contagiosità dipende dal modo con cui avviene la trasmissione, la trasmissione richiede il passaggio di un agente infettante da una sorgente ad uno o più individui recettivi in grado di contrarre l’infezione e questo passaggio avviene con modalità che possono essere diversi a seconda del tipo di microrganismo e della sua diffusione ambientale:

• Trasmissione omogenea omonima: tra individui della stessa specie (es. rosolia e febbre tifoide);
• Trasmissione omogenea eteronima: tra vertebrati stessa classe ma specie diversa (uomo-animale);
• Trasmissione eterogenea omonima: da uomo a uomo ma attuata da un vettore (es. malaria);
• Trasmissione eterogenea eteronima: infezione tra varie specie attuata da un vettore (es. peste).

La trasmissione può avvenire in modo diretto per contatto stretto tra la fonte e il ricevente (via aerea o sessuale) o indiretto ovvero il contatto è mediato da veicoli, da mezzi inanimati o vettori ovvero animali.

Le vie di penetrazione sono le vie attraverso le quali un microrganismo può entrare nell’ospite e sono:

• Cute: protezione quasi totale che l’organismo ha nei confronti di agenti infettanti se integra, a meno che non ci siano lesioni che permettano l’ingresso di agenti eziologici o iniezioni con siringhe infette;
• Mucose: importanza notevole nella protezione delle malattie infettive come il microbiota intestinale, gli strumenti importanti delle mucose sono la flora batterica e il sistema unitario;
• Placenta: la trasmissione può venire dalla madre al feto.

Scoperta ed inattivazione delle sorgenti di microrganismi patogeni

1. Denuncia: ha fini epidemiologici ma anche il primo atto per i successivi interventi di prevenzione;
2. Isolamento: separazione del soggetto da tutte le altre persone ad eccezione del personale sanitario;
3. Contumacia: obbligo di permanenza in un determinato luogo per il periodo prescritto;
4. Disinfezione;
5. Sterilizzazione;
6. Disinfestazione;
7. Scoperta ed inattivazione portatori: costosa e difficile da attuare per quanto riguarda la ricerca dei portatori sani, in alcune malattie è prescritto il controllo batteriologico in fase di convalescenza con una possibile distinzione tra portatore convalescente o cronico;
8. Eradicazione serbatoi naturali: ricercando sistematicamente animali serbatoio naturale dell’agente o interrompendo le vie di contatto con l’uomo quando ad es. i microrganismi sono ospiti di animali;
9. Interruzione catena di trasmissione: si può bonificare l’ambiente agendo su veicoli e vettori di agenti patogeni (acqua potabile per la febbre tifoide) o modificando i comportamenti (malattie veneree);
10. Aumento resistenze alle infezioni: sia per aumento resistenze aspecifiche, sia con immunoprofilassi e chemioprofilassi primaria, la vaccinazione è lo stimolo che porta alla formazione di anticorpi, c’è un momento in cui soggetto se non ha anticorpi li deve produrre perciò si usa l’immunoprofilassi passiva ovvero si usano anticorpi già pronti prelevati da soggetti già vaccinati, l’immunoprofilassi attiva e passiva consiste nell’iniezione del vaccino e anticorpi in modo tale che le immunoglobuline coprono il danno e quando cominciano a decadere l’organismo comincia a produrre le immunoglobuline, la chemioprofilassi si effettua su pazienti che sono malati con malattie a lungo periodo di incubazione.

Prevenzione secondaria

L’obiettivo è la scoperta e la guarigione di casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente, la diagnosi precoce è molto importante, il suo intervento porta a una diminuzione del tasso di prevalenza, lo screening è il più importante per quanto riguarda le malattie non infettive e può essere sia selettivo per categorie a