Igiene generale e applicata

Igiene generale e applicata

Igiene dal greco significa sano, salutare. Dea Igea figlia del Dio della Medicina, che si occupava del mantenimento della salute. La sorella di Igea è Panacea, portatrice di cura. Lo scopo dell’igiene è la promozione, conservazione e potenziamento della salute dei singoli e della collettività.

Vantaggi dell'analisi di gruppi

I vantaggi di analizzare gruppi al posto di singoli individui sono:

• Statistiche in termini di impatto (quanti sono colpiti);
• Statistiche in termini di esiti (morte o guarigione);
• Impatto dell’ambiente sui soggetti (esperti che hanno analizzato casi complessivi non singoli hanno scoperto i tumori dell’Ilva di Taranto).

L’igiene lavora su una popolazione sana: devo proteggere la popolazione quando è ancora sana, prima di essere malata o contaminata (esempio vaccini: non ha senso fare vaccini quando c’è già un’epidemia).

Preservare la salute

Per preservare la salute l’igiene si avvale di:

• Epidemiologia: livello conoscitivo che permette di avere le conoscenze dei problemi sanitari, ovvero conoscere l’impatto della malattia;
• Prevenzione (o promozione della salute): fase attuativa dell’epidemiologia. Vengono messe in atto risposte operative ad un problema sanitario. Permette di eliminare o ridurre l’insorgenza di una malattia nella popolazione;
• Organizzazione sanitaria: livello organizzativo, insieme di servizi aventi il compito di regolare e organizzare l’applicazione degli interventi preventivi.

Aumento delle aspettative di vita

Un grande aumento delle aspettative di vita si è avuto negli ultimi cento anni, mentre prima cresceva piano piano (oggi in Italia ci sono 17.000 ultra centenari). Questo è stato possibile grazie ad una serie di miglioramenti:

• Igienico-sanitari;
• Del trattamento degli alimenti (refrigerazione);
• Miglioramento nel trattamento dell’acqua e dei rifiuti;
• Diffusione delle vaccinazioni.

Nel corso del tempo c’è stata una riduzione progressiva delle malattie infettive (grazie anche ai vaccini di massa) e, conseguentemente, ad un aumento di morte per malattie non infettive (vivi di più, quindi muori "di vecchiaia"), noto come transizione epidemiologica.

Principali cause di morte nei paesi industrializzati

Le principali cause di morte nei paesi industrializzati sono:

• Malattie cardiovascolari;
• Tumori maligni;
• Broncopneumopatie;
• Incidenti;
• Malattie infettive.

Definizione di salute

La salute è uno stato di benessere fisico, psichico e sociale. L’ONU nel 1948 disse: “la salute è un diritto fondamentale dell’uomo il cui rispetto deve essere assicurato dai governi di tutti i popoli mediante l’adozione di ogni misura utile”. Nella carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea (1999) si dice: “per ogni persona, di qualunque provenienza geografica, religione, ideologia, condizione economica e sociale essa sia, l’essere nel miglior stato di salute è un diritto fondamentale”. Anche nell’articolo 32 della costituzione italiana si parla di salute: “la salute è un fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”.

Storia naturale della malattia

La serie di eventi che porta alla perdita della salute e all’insorgenza della malattia è definita storia naturale della malattia (naturale perché non controllata dall’uomo). In essa sono coinvolti: ospite, agente e ambiente. Si passa dallo stato di salute a quello di malattia attraverso l’intervento di fattori che alterano lo stato di salute, ma questo processo è reversibile: tramite l’eliminazione dei fattori negativi torno allo stato di salute.

Fattori negativi e determinanti di salute

Quando si parla di “fattori negativi” si intendono determinanti di salute, ovvero: fattori che influiscono, attraverso meccanismi di interazione reciproca, sullo stato di salute. Questi determinanti possono essere:

• Genetici: alterazioni/malattie provenienti dai genitori, il sesso e l’età;
• Comportamentali: fumo, alimentazione, consumo di alcolici, inattività fisica;
• Ambientali: smog, isolamento.

Quindi essi possono essere:

• Endogeni
  • Fattori genetici e immunologici: alterazioni geniche, stati di predisposizione, stato immunitario;
  • Fattori comportamentali: abitudini alimentari, fumo di tabacco, uso di alcool, attività fisica.
• Esogeni
  • Fattori ambientali: ambiente fisico, acqua-aria/suolo-rumore, ambiente biologico, microrganismi o allergeni, ambiente sociale, abitazioni-dinamica-demografica-servizi sanitari.

Relazione causa-effetto

Non sempre la causa determina subito una malattia, ovvero, la causa è necessaria e sufficiente per lo sviluppo della malattia; molto spesso, invece, la causa non è sufficiente per lo sviluppo della malattia (oltre alla causa in certi casi per lo sviluppo della malattia serve anche l’assenza di anticorpi). In altri casi, invece, la causa non è né necessaria, né sufficiente: fattore la cui presenze aumenta la probabilità che si verifichi la malattia stessa (fumo di sigaretta!tumore al polmone).

Definizione di una relazione causa-effetto: associazione statistica + errori sistematici + criteri di causalità = associazione causale.

Indagine causa-effetto

Indagare una relazione causa-effetto significa, quindi:

• Verificare se esiste un’associazione statistica tra determinante e malattia: se esiste associazione, ovvero un grado di dipendenza statistica tra eventi variabili, statistica fra un evento variabile (causa o fattore di rischio) e una malattia;
• Escludere che l’associazione statistica sia spuria (o indiretta): errore nella conduzione dello studio, falsa associazione dovuta ad errori sistematici presenti nello studio (errori di campionamento, imprecisioni nella diagnosi...);
• Verificare i criteri di causalità:
  • Forza: determinazione del rischio relativo (RR), tanto più RR è maggiore, tanto più è probabile la relazione causa-effetto;
  • Dose-effetto: all’aumentare della dose di esposizione deve aumentare l’effetto;
  • Consistenza: la stessa associazione è dimostrata in più studi e da studi successivi;
  • Specificità: l’esposizione a uno specifico fattore determina la comparsa di una specifica malattia;
  • Temporalità: l’esposizione al fattore deve precedere la comparsa della malattia;
  • Coerenza: da confermare con modelli in vivo o in vitro.

Le malattie non infettive

Le malattie non infettive sono di origine non microbica e non sono trasmissibili (eccetto per le malattie genetiche). Per queste malattie c’è uno stato iniziale in cui il soggetto non è esposto ad alcun fattore di rischio (fase libera). Nel momento in cui il soggetto entra in contatto con i fattori di rischio entra nella fase di latenza (in questa fase non subisce modificazioni al suo stato di salute). Questo periodo di latenza può essere anche molto lungo. In seguito a questa fase lo stato di salute comincia ad essere alterato, ma non presenta sintomi (fase preclinica). Fino a questa fase si può intervenire con la sanità pubblica per evitare il passaggio da sano a malato, poi si ha la fase clinica, la cronicizzazione, fino alla morte.

Le malattie cronico-degenerative sono caratterizzate da:

• Esordio subdolo;
• Lunga durata;
• Progressione lenta.

Le malattie monofattoriali non infettive sono rare: asbestosi o intossicazione da pesticidi. Le malattie multifattoriali (non hanno una causa unica) non infettive sono più frequenti e, ai fini preventivi, è indispensabile conoscere i fattori causali e di rischio associati, il peso e il ruolo di ognuno di essi.

Le cause che possono portare a malattie non infettive sono molteplici:

• Cause biologiche: genetiche (alterazioni cromosomiche o di singoli geni) o biologico-alimentari (allergeni naturali);
• Cause chimiche: sostanze e composti chimici (arsenico, ossido di carbonio, piombo, molecole di sintesi);
• Cause fisiche: radiazioni (UV, ionizzanti), radon, calore, rumore.

Le malattie infettive

Le malattie infettive, a differenza delle non infettive, hanno origine microbica e sono trasmissibili. La trasmissione di una malattia può avvenire in due diverse modalità:

• Verticale: da madre a figlio
  • Prenatale (transplacentare);
  • Perinatale (durante il parto): maggiore probabilità;
  • Postnatale (allattamento).
• Orizzontale: tra soggetti della stessa specie o di specie diverse (zoonosi)
  • Trasmissione diretta: contatto diretto tra soggetto infetto e ospite suscettibile;
  • Trasmissione indiretta (ambiente): nella trasmissione intervengono altri elementi che possono essere:
    • Veicoli d’infezione: substrati inerti (acqua, alimenti, oggetti);
    • Vettori d’infezione:
      • Meccanici: trasportano in maniera passiva il microrganismo da un materiale ad un altro;
      • Obbligati: trasportano in maniera attiva il microrganismo (malaria).

Le malattie infettive sono meno complesse rispetto alle malattie non infettive: c’è anche qui una fase iniziale detta fase libera; nel momento in cui il soggetto viene esposto all’agente eziologico si ha un periodo di incubazione (molto variabile a seconda della malattia); a questo segue una fase prodromica, poi la malattia clinica e alla fine ci sono 3 possibilità:

• Morte;
• Guarigione;
• Cronicizzazione: epatite B e C, HIV.

I microrganismi vengono suddivisi in base alla loro relazione nei confronti dell’organismo ospite:

• Simbionti: ospite e organismo vivono in maniera simbiotica con un vantaggio per entrambe le parti (batteri intestinali);
• Commensali: un organismo trae vantaggio dall’altro che non ne trae né vantaggio, né svantaggio (batteri della cute);
• Patogeni: un organismo vive ai danni dell’altro;
• Opportunisti: traggono vantaggio da una condizione non favorevole (es. immunodeficienza) dell’ospite (microrganismi che danno infezioni in ospedale).

Il virus dell’HIV elimina i linfociti esponendo il soggetto infetto a tutti i microrganismi che normalmente lo attaccano. Quando si parla di infezione ci sono diversi step:

1. Superamento delle difese dell’ospite: l’uomo è dotato di:
   • Meccanismi di difesa aspecifici:
     • Barriera fisica: cute e mucose;
     • Barriera chimica: saliva, HCl, secrezioni mucosali, lacrime;
     • Fagocitosi.
   • Meccanismi di difesa specifici:
     • Risposta immunitaria umorale;
     • Risposta immunitaria cellulo-mediata.
2. Realizzazione dell’infezione: il microrganismo si impianta e si replica nell’ospite (infezione). A questo punto ci sono due possibilità:
   • Il microrganismo rimane localizzato nel sito d’ingresso (colonizzazione);
   • Il microrganismo si diffonde in tessuti/organi (invasione).
3. Danneggiamento dei tessuti:
   • Infezione locale;
   • Infezione sistemica (setticemia).

Infettività, patogenicità e virulenza

Infettività: capacità di un organismo di penetrare e moltiplicarsi nell’ospite. In questo caso si devono considerare:

• Carica infettante: numero di microrganismi necessari per infezione;
• Contagiosità: capacità di un organismo di trasmettersi da un ospite all’altro.

Patogenicità: capacità di una specie microbica di causare danno all’ospite. La patogenicità può essere definita come:

• Invasività: capacità di invadere l’organismo ospite;
• Tossigenicità: capacità di produrre tossine.

Virulenza: indica il grado di patogenicità di un ceppo appartenente ad una determinata specie microbica. Si valuta in rapporto alla gravità del decorso clinico (numero di casi gravi/numero totale di casi).

Resistenza aspecifica e specifica

Resistenza aspecifica: meccanismo generale di difesa:

• Barriera fisica: cute e mucose;
• Azione meccanica: lacrime, urine, saliva, muco, acidi grassi cutanei, acido cloridrico gastrico;
• Fagocitosi: macrofagi, leucociti polimorfonucleati.

Resistenza specifica: immunità = resistenza verso un agente infettivo specifico.

Ambiente fisico e sociale

Ambiente fisico:

• Clima: effetti immediati sull’organismo, può favorire lo sviluppo di vettori di malattia (malaria);
• Suolo: caratteristiche geologiche, ecc (colera).

Ambiente sociale: abitazione, lavoro, condizioni socio-economiche.

Sorgente di infezione

La sorgente di infezione è l’uomo o l’animale che ospita un agente patogeno quando questo può essere trasmesso ad altri soggetti recettivi della stessa specie o di specie diverse. Dal punto di vista epidemiologico il soggetto malato preoccupa meno perché è facilmente identificabile, invece, più pericolosi sono i soggetti portatori.

Ci sono diverse tipologie di portatori:

• Portatore precoce (ex varicella): infettivo prima della malattia;
• Portatore cronico (ex epatite B/C): il soggetto supera la fase di malattia e continua per tutta la vita ad essere infettivo (infettivo dopo la malattia);
• Portatore sano: infezione asintomatica (anche da guarito rilascio il microrganismo nell’ambiente - ex epatite A-).

Serbatoio di infezione

Specie animale, vegetale o substrato inanimato in cui l’agente patogeno ha il suo habitat naturale e da cui può essere trasmesso ad ospiti recettivi. Un uomo infetto è sia sorgente sia serbatoio d’infezione. I microrganismi patogeni per certe specie animali identificate come serbatoio possono infettare l’uomo o altre specie animali (salmonella).

Epidemiologia

L’epidemiologia permette di descrivere la presenza di determinati eventi presenti in una popolazione. L’epidemiologia si pone l’obbiettivo di dare tutte le informazioni possibili su una malattia per poter attuare gli interventi preventivi. Ogni evento deve essere orientato in coordinate specifiche (come per il giornalismo):

• What;
• Who;
• Where;
• When;
• Why (e how).

Per questa conoscenza si deve partire da osservazioni:

• Demografia: scienza che studia le popolazioni descrivendone alcune caratteristiche fondamentali;
• Statistica: scienza che studia i dati provenienti dall’osservazione di popolazioni.

Con queste informazioni epidemiologiche è possibile fare interventi di programmazione e organizzazione sanitaria corretta.

Epidemiologia descrittiva

Per effettuare uno studio epidemiologico si parte da una parte descrittiva nella quale lo sperimentatore raccoglie solo informazioni riguardo alle dimensioni di un problema nella popolazione. Da queste osservazioni nasce un’ipotesi, che deve poi essere avvalorata da descrizioni analitiche che prevedono:

1. Valutazione statistica;
2. Studi per valutare un’associazione tra fattore di rischio e insorgenza della malattia.

A seguito di questa fase l’ipotesi verrà verificata o meno. Se viene verificata si passa all’epidemiologia sperimentale (trial clinici).

Analizzando dati già presenti si comincia ad effettuare ipotesi. Le banche dati vengono predisposte da:

• Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT);
• Ministero della salute;
• Autorità sanitarie regionali;
• Aziende sanitarie;
• Anagrafe comunali.

Le fonti saranno tanto più utili quanto maggiori saranno le caratteristiche di completezza, accuratezza, tempestività, aggiornamento dei dati da esse forniti. Queste istituzioni raccolgono dei dati secondo una metodologia definita e riproducibile perché questi dati vengono raccolti per motivi amministrativi e legali. In alcuni casi questi dati vengono raccolti secondo degli standard internazionali (ex. Certificato di morte), quindi talvolta possono essere incompleti.

Quando questi canali non sono disponibili si utilizzano delle raccolte dati ad hoc. Queste sono orientate a specifiche indagini, quindi si prelevano direttamente i dati necessari all’epidemiologico. Ogni ricercatore può decidere cosa chiedere o meno, quindi non è un processo standard, ma una ricerca più mirata e costosa.

Per fare i certificati di morte si utilizza una scheda realizzata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e poi tradotta in tutte le lingue del mondo, quindi le info raccolte sono le stesse:

• Dati anagrafici;
• Cause del decesso;
• Motivi del decesso.

Il dato positivo è che le informazioni contenute nel certificato di morte possono essere confrontate tra diversi paesi. Considerando solo la causa del decesso, però, non vengono rilevati fattori dell’ambiente esterno. In queste situazioni è necessario utilizzare altri strumenti, come ad esempio la notifica delle malattie infettive. Anche in questo caso la notifica è obbligatoria da parte del medico che individua per certo la presenza di determinate malattie infettive. Questa notifica è importante perché arriva direttamente al ministero della salute. In Italia ci sono 47 malattie che necessitano di questa notifica. Queste 47 malattie sono raggruppate in 5 differenti classi con diverse tempistiche di notifica. Alcune malattie devono essere notificate entro 12 ore (ex un caso di colera) altre possono arrivare a giorni.

Tutto questo ci permette di quanti...