Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di dermatologia

Dermatologia: corso di malattie cutanee

La cute è l'organo più esteso del corpo (ricopre circa 1,5m). È un organo di rivestimento che quindi ha come funzione principale quella di protezione. Tuttavia, la cute ha numerose funzioni biologiche: termoregolazione, funzione immunologica, organo di senso.

Perché è importante che il fisioterapista abbia delle nozioni di base circa alcune malattie cutanee?

La nostra figura professionale è una figura che si trova a stretto contatto con il paziente durante il trattamento: il fisioterapista ha una posizione privilegiata perché entra nello spazio privato del paziente andando a trattare il suo corpo. Il lavoro del fisioterapista può influenzare ed essere influenzato dalle malattie cutanee:

• Psoriasi – dà delle disabilità a livello delle piccole articolazioni poiché causa deformazioni su cui noi possiamo intervenire.
• Ustioni – formano delle briglie cicatriziali che possono essere trattate.

Ci sono patologie che invece interferiscono con il nostro lavoro e non ci permettono di operare; non richiedono il nostro intervento ma possono interferire con il trattamento. Di fronte a tali patologie è necessario adottare le adeguate precauzioni. Esempi: malattie parassitarie (scabbia), virali (verruche, molluschi, herpes), micosi cutanee, infezioni batteriche (impetigine). La figura del fisioterapista risulta inoltre importante nella prevenzione dei tumori cutanei: durante il trattamento il terapista può notare macchie cutanee o lesioni sospette (effetti delle radiazioni UV sulla cute, precancerosi, carcinomi baso e spinocellulari, nevi, melanoma) soprattutto nel caso in cui le lesioni siano localizzate sul dorso, dove il paziente non può vedere. È consigliare una valutazione del medico o dal dermatologo.

Patologie infettive che interferiscono con il trattamento fisioterapico

Nel caso in cui io debba trattare un paziente che presenti sulla cute delle lesioni sospette, prima di mettermi all’opera farò lui alcune domande (Ha allergie? È venuto a contatto con ortiche? Sa di avere delle infezioni particolari?). Se le domande non mi soddisfano e non ho chiaro il quadro della situazione, non tratto il paziente (metterei a rischio la mia salute) e gli consiglio di rivolgersi a un professionista (un dermatologo).

Patologie parassitarie della cute

Scabbia

La scabbia è un’infestazione cutanea contagiosa causata da un acaro, il Sarcoptes Scabiei var. Hominis, che compie l’intero ciclo vitale nell’uomo. Le femmine infatti scavano cunicoli negli strati superiori dell’epidermide e qui depositano le uova (da 10 a 20 uova). Gli acari sopravvivono per circa un mese. L'incubazione varia dai 7 ai 14 giorni. Dall’immagine dell’acaro possiamo notare la presenza di un uovo e di otto zampe.

Contagio

• Diretto - interumano stretto: rapporti sessuali o appunto nel nostro lavoro
• Indiretto - attraverso lenzuola o indumenti

Sintomi

Prurito: intenso particolarmente nelle ore notturne.

Lesioni

• Specifiche: cunicolo, vescicole perlacee, papule pruriginose
• Aspecifiche: lesioni da grattamento

Sedi caratteristiche

Spazi interdigitali, superfici volari dei polsi, pilastri ascellari, areole mammarie, pene e scroto. Le lesioni sono localizzate su tutto il corpo nelle fasi terminali.

Diagnosi

Grattando la zona con un bisturi, il dermatologo preleva il materiale e lo esamina al microscopio. Dal vetrino si possono osservare solo le uova o tutto l’acaro.

Terapia

Emulsioni a base di Permetrina al 5% da applicare su tutto l'ambito cutaneo (per almeno 8h). Ripetere il trattamento dopo una settimana: questo perché le uova al momento della prima applicazione potrebbero non essersi schiuse. La terapia deve essere eseguita sui pazienti e sui familiari conviventi (indipendentemente dalla sintomatologia); è indispensabile la disinfestazione di abiti e lenzuola.

Infezioni batteriche della cute

Breve digressione: meccanismi di difesa cutanei nei confronti delle aggressioni batteriche

• Integrità dello strato corneo (il più superficiale). Lo strato corneo è formato da lamelle cornee che sono il risultato della differenziazione dei cheratinociti, i quali perdono il nucleo e si riempiono di cheratina. I composti lipidici cementano le lamelle.
• Film idrolipidico cutaneo: si costituisce per azione delle ghiandole sudoripare ma soprattutto delle ghiandole sebacee. Nel film sono presenti acidi grassi e altre sostanze che hanno azione antibatterica.
• AMP: peptidi antimicrobici presenti sulla cute che sono dei veri e propri antibiotici.

L’efficacia dei tre meccanismi varia in base ad alcuni fattori:

• Età del soggetto - influisce soprattutto su film idrolipidico (prima della pubertà non abbiamo ghiandole sebacee)
• Integrità o meno della struttura - nei bambini ci sono solitamente anche più lesioni (causa cadute...)
• Sede cutanea - le varie zone del corpo hanno caratteristiche diverse (temperatura, sudorazione)

Fattori generali favorenti infezioni batteriche cutanee

• Diabete
• Malnutrizione
• Neoplasie
• Terapie immunosoppressive e cortisoniche

Infezioni batteriche della cute: quali sono?

Le infezioni stafilococciche e le infezioni streptococciche sono le più comuni infezioni della cute e dei suoi annessi = PIODERMITI - infezioni acute della cute con lesioni a tendenza suppurativa sostenute dallo Streptococcus pyogenes o dallo Staphylococcus aureus. Numerosi altri germi patogeni possono occasionalmente causare infezioni cutanee, fra questi va ricordato lo Pseudomonas aeruginosa.

Tipi di piodermiti

• Piodermiti superficiali - impetigine
• Piodermiti degli annessi - infezioni del follicolo pilifero
• Piodermiti profonde - erisipela

Impetigine

Infezione contagiosa superficiale della cute dovuta a streptococchi (Streptococcus pyogenes di gruppo A) o a stafilococchi (Staphylococcus aureus del gruppo fagico II). Si riconoscono quindi due forme principali:

• Impetigine streptococcica (volgare o di Tilbury-Fox)
• Impetigine bollosa stafilococcica

Impetigine streptococcica

È frequente nell'infanzia, prevalente nei mesi estivi, contagiosa. Si manifesta inizialmente in sedi corporee scoperte con lesioni eritemato-vescico-bollose prima, poi pustolose. La lesione ha forma circolare con eritema dei contorni e desquamazione al centro. Successivamente si ha la rottura delle pustole e la formazione di erosioni ricoperte da croste mieliceriche (gialle) e siero-ematiche.

Impetigine bollosa stafilococcica

Le lesioni possono essere precedute da traumi o punture di insetto. Colpisce prevalentemente regioni corporee esposte. Si presenta con grosse bolle che dopo la rottura evolvono in croste giallastre o giallobrunastre. Entrambe le lesioni risultano altamente infettive.

Terapia

La terapia dipende dall’estensione della dermatite, dalle condizioni generali del soggetto colpito e dalla sua affidabilità. Si basa su terapia topica (disinfettante – così da non infettare altre zone - e antibiotica) ed antibiotica sistemica.

Ostiofollicolliti

Infezione piogenica che interessa solo la porzione intraepidermica dell’infundibolo pilifero. È legata a Staphylococcus aureus. Possono colpire il sesso maschile nella regione della barba oppure anche in zona di ceretta.

Fruncolo

Infezione che coinvolge tutto il follicolo pilifero. È legata a Staphylococcus aureus. Può essere la spia di immunosoppressione: le anomalie della chemiotassi dei neutrofili, l’immunodeficienza e forse il diabete sono fattori favorenti. Singoli o multipli sono più comuni nell'adolescenza e nei giovani adulti. Clinicamente si manifesta con un nodulo duro, dolente, di color rosso vivo, sul quale compare una pustola. Il coinvolgimento di più follicoli adiacenti produce un 'favo' che più facilmente dà luogo a complicanze cellulitiche e setticemiche.

Erisipela

Forma di cellulite acuta dovuta a un'infezione del derma e del tessuto sottocutaneo causata da Streptococcus pyogenes di gruppo A. Esordisce in maniera improvvisa comunemente agli arti inferiori (può manifestarsi anche a livello della guancia con caratteristiche simili in conseguenza di una puntura di insetto o una ferita). Dopo un periodo di incubazione di 2 - 5 giorni si manifesta con sintomi generali e locali tipici:

• Febbre elevata preceduta da brivido, nausea, vomito
• Lesioni cutanee eritematose e edematose ben delimitate
• Possibile comparsa di bolle
• Interessamento dei vasi linfatici che possono causare un "linfedema cronico"
• Conseguente limitazione funzionale

Trattamento

Non è sufficiente la terapia locale: servono antibiotici per via sistemica.

Micosi cutanee

I funghi o miceti sono organismi uni o pluricellulari eucarioti, privi di clorofilla. Sono incapaci di sintetizzare i composti organici del carbonio e debbono, quindi, procurarseli a spese di altri esseri viventi o in decomposizione. Sono aerobi e crescono a pH neutro e a 20-25°C.

Tipi di micosi

• Dermatofiti: hanno un particolare tropismo per le strutture cheratiniche, causano micosi superficiali e degli annessi (pelo, unghie) denominate Tigne.
• Candide: (lieviti) in talune condizioni causano infezioni superficiali, viscerali e sistemiche.
• Malassezia: saprofita endogeno della cute

Dermatofiti

Appartengono alla classe degli Ascomiceti. Hanno la caratteristica di essere cheratinofili e cheratinolitici, cioè di vivere nel materiale corneo distruggendolo. Vengono suddivisi in 3 generi: Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton. Dal punto di vista epidemiologico possiamo suddividere i Dermatofiti in:

• Antropofili: che parassitano solo l’uomo (T. rubrum, E.floccosum)
• Zoofili: che parassitano abitualmente gli animali e causano tigne nell’uomo (M. canis, T. mentagrophytes)
• Geofili: che vivono abitualmente nel terreno e occasionalmente parassitano l’uomo e gli animali (M. gypseum)

Piede d’atleta

Infezione dermatofitica dei piedi e degli spazi interdigitali (il più colpito è il quarto). Prende questo nome perché inizialmente venne osservata negli atleti che non utilizzavano scarpe traspiranti. Eziologia: T. rubrum 60 %, T. e mentagrophytes var. interdigit. 25 %. Più comune forma di dermatofizia, il 20 % dei maschi e il 5 % delle femmine può andare incontro a questa infezione. Fattori predisponenti: sport, calzature, macerazione. Contagio: indiretto – palestre, piscine. All’apparenza può sembrare banale ma se non trattata la lesione può espandersi fino a ledere i tessuti vicini.

Tinea cruris (tigna delle pieghe inguinali)

Infezione micotica delle pieghe inguinali. Eziologia: E. floccosum, T. rubrum, T. mentagrophytes. È frequente nei maschi soggetti a fattori predisponenti (sudorazione, sport) e spesso associata a tinea pedis o ad onicomicosi. Clinica: Si manifesta con chiazze prima eritematose poi anche squamose con estensione centrifuga arciforme e bordo più eritematoso e rilevato; la lesione si allarga verso superficie mediale della coscia. Può essere presente macerazione in sede di piega. Sintomatologia: caratterizzata da prurito e bruciore. Contagio: trasmissione per via sessuale e inoculazione e trasferimento in altre zone (sulla stessa persona).

Tinea corporis

Eziologia: M. Canis, T. mentagrophytes, T. rubrum. Incubazione 1 - 3 settimane. Clinica: Chiazze ben delimitate, rotondeggianti, margini lievemente rilevati, eritematosi e desquamanti, talvolta sormontati da piccole vescicole localizzate agli arti, dorso mani, tronco ed addome. Tipica la risoluzione centrale e l'andamento centrifugo (anelli concentrici). Contagio: Contagio frequente da gatto a uomo.

Diagnosi di infezione da dermatofiti

Prelevare materiale da lesione e esaminare al microscopio - si osservano catenelle tipiche delle ife.

Terapia delle tigne

La terapia delle micosi superficiali può essere condotta con farmaci somministrati per via orale e topica o esclusivamente per via topica (forma interdigitale).

• Farmaci antimicotici per via orale: griseofulvina, fluconazolo, itraconazolo, terbinafina.
• Farmaci antimicotici topici: derivati imidazolici, allilamine, tolnaftato.

Candidiasi

Infezioni che interessano cute, mucose, annessi, causate da Candida albicans. Candida albicans: lievito opportunista, saprofita a livello di cavo orale, apparato gastroenterico, respiratorio, vagina che richiede particolari condizioni per svilupparsi. Può esercitare un’azione patogena in presenza di alcuni fattori favorenti:

• Locali: umidità, macerazione, infiammazioni croniche, ferite, ustioni, patologie infiammatorie cutanee e mucose
• Generali (più importanti): immunosoppressione, endocrini, neoplasie, alterazioni dei macrofagi e dei neutrofili, farmaci (cortisonici per periodi prolungati).

Forme cliniche

• Candidiasi orale (mughetto)
• Cheilite angolare
• Vulvovaginite e balanite da Candida
• Candidiasi della regione del pannolino
• Perionissi da Candida e onicomicosi
• Intertrigine da Candida

Mughetto

Può comparire nel neonato. Clinica: Patina biancastra su mucosa orale e lingua. Talvolta legato a malattie importanti, altre volte conseguente a terapie con spray cortisonici (usati da asmatici).

Intertrigine da Candida

Nella piega sottomammaria - zone dove c’è umidità, macerazione. Il paziente con diabete è molto soggetto.

Terapia delle candidiasi

• Eliminare fattori favorenti
• Terapia topica: derivati imidazolici e nistatina
• Terapia generale: se recidive in soggetti anziani o immunocompromessi - fluconazolo e itraconazolo

Pityriasis versicolor

Infezione cutanea cronico recidivante localizzata di solito a collo, tronco ed arti superiori causata da un lievito saprofita chiamato Malassetia (7 specie : Malassetia furfur, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. sloffyae, M. sympodialis, M. pachydermatis). Studi recenti ipotizzano il coinvolgimento di M. globosa ed M. sympodialis nell’eziologia della Pityriasis versicolor.

Fattori scatenanti

• Individuali: Età (giovane, adulta), pH cutaneo, seborrea (eccessiva secrezione di sebo), sudorazione, gravidanza (secrezione sebacea diversa a causa degli ormoni), malnutrizione.
• Climatiche: maggior incidenza nei mesi estivi (tanti bagni, caldo, salviette bagnate) e in regioni con clima caldo-umido.
• Iatrogene: comparsa dopo terapie steroidee, estroprogestiniche.

Clinica

Chiazze a limiti netti, di colorito roseo, bruno chiaro (si mascherano quindi inizialmente con l’abbronzatura), di forma rotonda od ovale a superficie lievemente desquamante che si moltiplicano e si fondono in aree più ampie. Col tempo la pigmentazione melanica della cute si riduce e l’ipocromia risulta particolarmente evidente in soggetti abbronzati. Questo perché l’acido azelaico prodotto dalla micosi riduce la produzione di melanina da parte dei melanociti. La ripigmentazione avviene in modo naturale.

Terapia

• Prevalentemente topica: con prodotti solforati, sospensioni contenenti solfuro di selenio, imidazolici in crema o lozione.
• Sistemica: nelle forme molto estese e recidivanti con imidazolici per bocca.

In ogni caso questa è una patologia benigna (complicanze in casi rarissimi - endocarditi).

Infezioni virali della cute

Verruche

Patologia solo apparentemente banale. Malattia infettiva ad eziologia virale della cute e delle mucose che si manifesta clinicamente con lesioni papulose, vegetanti e verrucose, espressione di proliferazioni epidermiche benigne.

Eziologia

Causate da Human Papilloma Virus (H.P.V.): Virus DNA a doppia elica privo di involucro glicoproteico, con genoma del peso di 50 kd e nucleocapside di 55 nm. Sono stati individuati un centinaio di tipi virali. Il virus si integra nel DNA del cheratinocita.

Incubazione

È difficile da stabilire con precisione, ma in media è di 4 mesi. L’inoculazione sperimentale ha causato in alcuni casi la comparsa di lesioni dopo 1- 6 mesi. Siccome il periodo di incubazione è variabile risulta difficile risalire al momento del contagio e alla sua causa.

Fattori predisponenti

• Locali
  • Traumi
  • Iperidrosi
  • Cattiva igiene
• Generali
  • Riduzione della immunità
  • Atopia = predisposizione ad allergia (asmatici, congiuntivite allergica, dermatite atopica ...)

Epidemiologia

Le verruche si manifestano in tutte le popolazioni. La loro incidenza è valutata intorno al 10 % nei giovani adulti. Il picco di incidenza si verifica fra i 12 e i 16 anni con:

• Verruche piane nel 3,5 % dei casi
• Verruche comuni nel 70 %
• Verruche plantari nel 24 %

Verruche piane

Sono causate prevalentemente da HPV 3 -10. Si presentano come papule piatte, lisce, del colore della pelle o giallobrune. Sono rotonde o poligonali, possono confluire, raggrupparsi o distribuirsi in modo lineare. Si manifestano prevalentemente nei bambini, localizzandosi prevalentemente al volto e al dorso delle mani. Sono asintomatiche e regrediscono spontaneamente.

Verruche comuni o volgari

Sono dovute prevalentemente al HPV2. Si presentano come papule dure a superficie ruvida e ipercheratosica (inspessimento strati superficiali). Hanno dimensioni variabili da pochi mm a 1 cm. Si localizzano prevalentemente al dorso e alle dita delle mani. Colpiscono più frequentemente i bambini. Lesioni singole possono durare anni, ma nel 65% dei casi risolvono in due anni.