Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di chirurgia plastica

USTIONI

- Le ustioni sono molto comuni, soprattutto all’interno degli ambienti domestici e soprattutto nei bambini.

- Normalmente quando parliamo di ustioni facciamo riferimento alle ustioni da energia termica e dunque sia

a quelle da caldo sia a quelle da freddo.

- Dunque, l’ustione termica può derivare anche dall’esposizione a temperature molto basse.

- L’eziopatogenesi delle ustioni da freddo è ovviamente leggermente diversa rispetto a quella delle ustioni

da caldo ma lo sviluppo a livello istologico è lo stesso. Pertanto, le ustioni da freddo sono sempre

distinte in ustioni di I, II e III grado.

Ustioni da freddo di III grado…

Ustioni da freddo di II grado…

- I cosiddetti geloni (ustioni da freddo di II grado) si formano nel caso di

esposizione a basse temperature seguita da esposizione a temperature elevate

(scarto termico elevato).

- Nell’immagine possiamo osservare inoltre la presenza di flittene.

- Le flittene sono accumuli di liquido sieroso e si verificano

conseguentemente allo scollamento tra epidermide e derma.

- Fintanto che la bolla rimane integra il rischio infettivo non sussiste in quanto

il fluido in essa contenuta è sterile.

- In realtà oltre all’energia termica esistono diverse cause di ustioni…

CAUSE DI USTIONI

- A prescindere dalla diversa eziologia le differenti ustioni si presentano tutte allo stesso modo e vengono

trattate indistintamente, con alcune eccezioni. Le ustioni infatti vengono analizzate non tanto in base alla

causa quanto piuttosto in base alla profondità e all’estensione.

- Le ustioni vedono come agenti causali sia fattori di tipo fisico sia fattori di tipo chimico:

• Fonti termiche (ustioni da caldo e ustioni da freddo)

• Fonti chimiche (es. soluzioni alcaline e acide)

- Le ustioni chimiche determinano lesioni del tutto sovrapponibili a quelle derivanti da ustioni termiche.

Tuttavia, nel caso di ustioni chimiche occorre fare uno step in più e comprendere qual è stata la fonte.

- Il perseverare del contatto dell’agente chimico con la superficie corporea (soprattutto nel caso di

sostanze alcaline) può determinare il progredire della lesione.

- Pertanto, sarà fondamentale comprendere l’agente eziologico responsabile della lesione e

rimuoverlo. Spesso per neutralizzare le sostanze chimiche è sufficiente far scorrere dell’acqua

corrente per qualche minuto.

- Alcuni agenti chimici provocano ustioni solo a distanza di tempo ed in questi casi può non essere

facile risalire all’agente eziologico responsabile della lesione.

Caso clinico

- Signora sovrappeso con presunte ustioni a livello dei quadranti inferiori dell’addome.

- Non si riusciva a comprendere quale fosse la causa… Si erano ipotizzate anche eventuali malattie

autoimmuni (esistono patologie in grado di dare lesioni simili alle ustioni).

- In seguito si è scoperto che la paziente utilizzava per la lavatrice una sorta di miscela fai da te

preparata in casa. Tale miscela contaminava tutta la superficie superiore della lavatrice, ove erano

situati i tasti.

- La pz, dato il suo peso, premeva con l’addome sulla lavatrice (ripetuta esposizione) ed è andata

incontro a ustioni chimiche.

• Elettricità (folgorazione)

- Nel caso di ustioni elettriche ritroveremo un foro di ingresso della corrente e un foro di uscita.

Solitamente tali forami sono di dimensioni ridotte ma gli effetti di un’ustione elettrica possono essere

anche letali.

- Per esempio, nel caso di contatto con corrente elettrica alternata potrebbero verificarsi anche

problematiche di tipo cardiaco.

- Inoltre, occorre considerare anche che i vari organi hanno impedenze diverse. In generale organi con

consistenza prevalentemente adiposa offrono maggiore resistenza al passaggio dell’energia elettrica e

subiscono pertanto gravi traumi di tipo termico.

• Radiazioni

• Eccessiva esposizione al Sole

CLASSIFICAZIONE DELLE USTIONI

USTIONI DI I GRADO

• Intaccano solo l’epidermide

• Non comportano la formazione di flittene (blisters)

• Arrossamento della cute e a volte lieve escoriazione

• Sensazione di bruciore (sia nel caso di ustione da freddo sia nel caso di ustione da caldo) e dolore

• Potrebbe esserci un po’ di gonfiore

- Non vanno trattate in alcun modo (niente creme e niente farmaci) e non è necessario alcun tipo di

medicazione.

› Possiamo comunque porre la zona interessata sotto l’acqua fredda per qualche minuto al fine di diminuire

l’infiammazione tissutale.

- Consigliamo al pz di idratare costantemente la cute.

› L’epidermide presenta sulla sua superficie una vasta gamma di lipidi con funzione antitraspirante e di

protezione da eventuali insulti esterni. Tali lipidi limitano la perspiratio insensibilis attraverso la cute.

› Pertanto, un danneggiamento dell’epidermide aumenta la perspiratio insensibilis diminuendo il grado di

idratazione a livello cutaneo.

USTIONI DI II GRADO

• Presentano come classico segno patognomonico le flittene.

• Possono essere a loro volta distinte in:

§ à

lesioni di II grado superficiali scollamento tra epidermide e derma.

› Le lesioni di II grado superficiali formano flittene che “esplodono” subito.

› Tali flittene hanno infatti una copertura epidermica talmente sottile che si rompono quasi

immediatamente.

§ à

lesioni di II grado profonde scollamento intradermico, ovvero all’interno del derma.

› Le lesioni di II grado profonde comportano la formazione di flittene a un livello più profondo

rispetto a quello delle lesioni di II grado superficiali.

› Tali flittene esplodono più tardivamente rispetto a quelle derivanti dalle lesioni di II grado

superficiali e, quando si rompono, espongono il derma di colore rossastro.

- Sia nelle ustioni di I grado sia nelle ustioni di II grado superficiali in cui il liquido contenuto all’interno

delle flittene è limpido, non ha senso somministrare terapie antibiotiche.

› Anche nel caso in cui le flittene si dovessero rompere conviene limitarsi a fare delle accurate medicazioni

evitando ancora una volta di somministrare antibiotici.

- Le flittene possono essere medicate o lasciate esposte.

› Se il pz tende a toccarsi le ferite conviene medicare, prevenendo la successiva apertura delle flittene.

› Per la medicazione vengono utilizzate garze grasse (= garze paraffinate che non aderiscono ai tessuti) con

del cotone di Germania per ammorbidire la medicazione e un bendaggio di chiusura finale. In tal modo se

si rompe la flittene il derma sottostante si trova a contatto con una superficie paraffinata e non aderisce.

› Se facciamo una scorretta medicazione che si incolla ai tessuti, la rimozione della garza rovinerà la

riepitelizzazione e ostacolerà il processo riparativo.

- Si segnala la possibilità di fare skin grafting, ovvero innesti di cute. In realtà per le ustioni di II grado non si

fa praticamente mai.

USTIONI DI III GRADO

• Si approfondano nel derma sino a lesionare le strutture sottostanti, come vasi e terminazioni nervose.

• Tendono a guarire attraverso la formazione di escare necrotiche (di colorito nerastro o biancastro).

› Le escare necrotiche ricoprono come una placca il sito ustionato e possono rivelarsi molto complicate

da rimuovere. Se le escare necrotiche vengono rimosse troppo velocemente e senza le dovute

precauzioni, si rischia infatti di arrecare danni alle strutture viciniori (per esempio lesionando vasi di

calibro rilevante e provocando dei forti sanguinamenti).

› Inoltre, le escare possono portare allo sviluppo di una sindrome compartimentale. Le escare necrotiche

possono infatti portare ad un aumento di pressione all’interno delle logge muscolari. In caso di sviluppo

di sindrome compartimentale bisogna portare urgentemente il pz in sala operatoria ed eseguire

un’escarotomia, se l’escara forma un laccio circonferenziale, o un’escarectomia.

- Con l’approfondarsi dell’ustione si verifica una diminuzione delle sensibilità termodolorifica e tattile (in

particolar modo della sensibilità dolorifica) in quanto i nocicettori vengono distrutti dal trauma.

- Pertanto, un pz con gravemente ustionato può non avvertire alcun dolore.

- Dunque, se il pz ci riferisce l’assenza di stimoli dolorifici dobbiamo ipotizzare che l’ustione sia di grado

elevato.

- L’ustione di III grado può costituire un’urgenza operatoria. L’ustione di III grado può infatti dare tutta una

serie di sintomi sistemici:

• SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica)

• abbassamento della pressione

• tachicardia riflessa (riflessa al calo di pressione)

• sepsi

• ipovolemia

› Venendo a mancare lo strato cutaneo si verifica una notevole perdita di liquidi. Pertanto, diviene

fondamentale idratare moltissimo il paziente.

- La combinazione di ipotensione, ipovolemia e tachicardia riflessa può portare a tutta un’altra serie di

problematiche secondarie:

• insufficienza renale acuta

• ARDS (sindrome da distress respiratorio acuto)

• pancreatite acuta

- Ustione di III grado…

§ Abbondante essudato sierofibrinoso

§ Escara necrotica (colore scuro) che si sta sbriciolando

› I tessuti necrotici si ossidano con l’aria assumendo un colore scuro.

§ Escara bianca (colore bianco, non ancora ossidata)

› Osserviamo come l’escara tenda a formare un manicotto cicatriziale attorno al polso (come una sorta

di laccio emostatico), aumentando il rischio di sviluppo di una sindrome compartimentale e

provocando edema e gonfiore. Il polso e l’area distale

dell’avambraccio appaiono infatti gonfi.

§ Esposizione tendinea e degli altri tessuti molli profondi.

§ L’ustione di III grado è circondata da un alone rossastro,

indice di una lesione di II o I grado. Le ustioni più gravi

infatti non sono mai di un grado unico.

› All’interno della parte del corpo lesionata possiamo

à

infatti riconoscere ustioni di grado differente lesioni

sincrone.

ESTENSIONE DELLE USTIONI

- Per farci un’idea dell’estensione dell’ustione

possiamo utilizzare la cosiddetta regola del

9 (sapere i valori dell’adulto).

USTIONI SEVERE

- Per quanto concerne la definizione di

ustione severa si fa riferimento ai criteri

standardizzati sottoriportati:

• BSA (Body Surface Area) > 10% del

corpo se di III grado

• BSA (Body Surface Area) > 25% del

corpo se di II grado

PRONTO INTERVENTO DEI PZ USTIONATI

REGOLA ABCDE

- Ovviamente il primo step del pronto intervento consisterà nel fermare il processo ustionante (es. allontanare

il pz dalla fonte di calore, rimuovere eventuali gioielli bollenti, lavare l’agente chimico responsabile, …).

• A = airways

› Valutazione della pervietà delle vie aeree.

• B = breathing

› Valutazione del respiro.

• C = circulation

› Valutazione del circolo.

• D = disability/defibrillator

› Valutazione della disabilità (integrità neurologica) o utilizzo del defibrillatore (se necessario).

• E = exposure

› Esporre la superficie corporea del pz per valutare l’estensione della lesione.

- Per quanto concerne il primo soccorso sono importanti soprattutto le lettere A, B e C. La disabilità e

l’esposizione saranno valutate prevalentemente in un momento successivo.

Danno alle vie aeree

- Durante il primo soccorso ad un pz ustionato è dunque importante considerare anche le vie aeree.

- Il pz potrebbe infatti aver inalato materiale particolato in grado di dare problematiche respiratorie.

- In particolare la deposizione di materiale particolato a livello della glottide può dare uno spasmo riflesso

che ne provoca la chiusura.

- Inoltre, alcuni materiali irritanti potrebbero provocare una sorta di edema a livello della glottide,

impedendo al pz di respirare.

- È necessario inoltre considerare anche l’eventuale ipossia derivante dalla presenza in circolo di

carbossiemoglobina (emoglobina + CO).

- In tal caso si rende necessaria la somministrazione di ossigeno ad alti flussi. L’ossigenoterapia non

spezza il legame dell’emoglobina con il CO ma permette di sfruttare al massimo la capacità di trasporto

emoglobinico rimasta.

- Un’elevata percentuale di carbossiemoglobina rappresenta una condizione difficile da trattare.

- In tal caso si ricorre all’ossigenoterapia iperbarica (utilizzo terapeutico di ossigeno, puro al 100%, a

pressione superiore a quella atmosferica) o a trasfusioni di sangue.

Somministrazione di fluidi

- La somministrazione di fluidi è fondamentale per reidratare il paziente.

- Nel pz ustionato sarà inoltre importante monitorare la quantità di urina prodotta (ricordiamoci infatti della

possibile insorgenza di insufficienza renale acuta).

- Per quanto concerne l’idratazione generalmente si utilizza Ringer lattato riscaldato (un’apposita

soluzione per infusioni).

- La formula di Parkland serve a calcolare il volume di fluido da somministrare al paziente:

• metà del volume di fluido da fornire al

pz va somministrata nelle prime 8 ore;

• l’altra metà del volume di fluido va

somministrata nelle prime 16 ore.

- Ovviamente la formula di Parkland fornisce

solo una stima del volume di fluido da

somministrare, il quale va tarato anche sulla

base dell’urina prodotta, della frequenza

cardiaca e respiratoria, delle feci prodotte,

dei farmaci somministrati, e così via.

A COSA PRESTARE ATTENZIONE NELLE USTIONI DI III GRADO?

• Infezioni

› La perdita di integrità della cute ne altera la funzione di barriera e facilita l’ingresso di microorganismi

patogeni. In particolare, la maggior parte delle infezioni riguarderà tipici microorganismi cutanei (es.

stafilococco e streptococchi).

• Sepsi

› Molto raramente all’interno dei tessuti necrotici (condizioni di penuria di ossigeno) si sviluppano batteri

anaerobi in grado di entrare in circolo.

• Tetano (contrazione muscolare generalizzata)

› Il tetano è dovuto al fatto che alla perdita di liquidi si correla un’importante perdita di ioni e sali

minerali. In particolare, un’ipocalcemia marcata può portare al tetano.

• Ipotermia

› L’apparato tegumentario costituisce un efficace mezzo di conservazione del calore. Inoltre, all’interno

del derma sono presenti tutta una serie di vasi capillari che, attraverso gli stimoli vasodilatatori e

vasocostrittori del sistema nervoso, regolano la dispersione di calore.

› Pertanto, le ustioni di III grado incrementano la perdita di calore.

• Ipovolemia

COME COMPORTARSI DI FRONTE AD USTIONI CHIMICHE?

• Una volta accertata l’eziologia chimica dell’ustione lavare la ferita con un’abbondante quantità di acqua

per 10-15 minuti.

• Rimuovere tutti i detriti.

• Cercare di comprendere la durata dell’esposizione e soprattutto l’agente ustionante responsabile.

› Alcune sostanze chimiche potrebbero infatti avere effetti sistemici o innescare interazioni

farmacologiche secondarie. Per alcuni agenti chimici potrebbe rivelarsi dunque necessaria la

somministrazione di appositi antidoti (centri anti-veleni).

Acidi o basi?

• Sostanze acide

§ Danno che tende ad autolimitarsi nel tempo

› Le sostanze acide a contatto con i sali o la cute tendono ad avere un effetto autolimitante nel tempo.

§ Basso potere di penetrazione

• Sostanze basiche (caustiche)

§ Danno prolungato

§ Elev