Farmacoterapia 2 - Fans pt.2 e Cefalee

Lezione 30 (12.12.2022)

Continuo lezione sui FANS

Siamo arrivati all’intossicazione da paracetamolo, l’avete fatta in tossicologia quindi sapete già tutto.

Il problema dell’intossicazione da paracetamolo era legato proprio al fatto che, essendo considerato un farmaco/non farmaco, da prendere come se fossero delle mentine, era facile che si facesse un abuso. Se vi dovesse capitare di una persona che è intossicata, l’antidoto è la N-acetil-cisteina, che va presa entro le 10 ore per evitare il danno epatico e permette di ripristinare i livelli di glutatione e prevenire il danno epatico.

L’altra situazione che si può verificare è il danno renale legato a un periodo estremamente lungo con dosi elevate.

Altre considerazioni da fare: inibisce il metabolismo del warfarin, quindi si ha la possibilità di avere un eccesso di warfarin, quindi avere delle emorragie.

È possibile associare il paracetamolo con tutta una serie di sostanze, vedete in questa figura può essere associato a un antistaminico, la clorfenamina, per uno sciroppo per bambini in caso di allergie. Oppure con altri antidolorifici, con la codeina, con l’ossicodone o con i barbiturici, quindi è un farmaco di uso vasto e diffuso.

Abbiamo parlato di salicilati e del paracetamolo, che sono un po’ i farmaci caratteristici, però poi ci sono tanti altri farmaci a disposizione e questi hanno delle azioni un po’ particolari e la differenza tra l’uno e l’altro è che hanno una maggiore attività sulle COX-1 rispetto alle COX-2.

In particolare quelli che sono venduti come farmaci da banco, oltre all’ibuprofene c’è anche il naprossene, possono essere somministrati anche per via parenterale e con questa modalità sono disponibili l’ibuprofene, l’indometacina e il ketorolac. C’è questa azione di chiusura del dotto arterioso atriale nei neonati prematuri ma lasciamo perdere.

Sono ben assorbiti e si legano alle proteine all’80-90%, quindi sono soggetti a tutte le interazioni con altri farmaci che si legano alle proteine plasmatiche.

Questi sono i farmaci più venduti negli Stati Uniti: ibuprofene, paracetamolo, ibuprofene per i bambini e poi le varie associazioni ecc.

Queste sono le formule di struttura.

Una cosa un po’ curiosa è che la stessa preparazione viene venduta con due indicazioni terapeutiche. Sulla destra è indicato per l’emicrania e invece sulla sinistra è indicata per dolori, dolori muscolari e sindrome premestruale ecc. Come composizione sono la stessa cosa, e contengono appunto tutto quello che si può dare per tirare su una persona: acetaminofene 250 mg, aspirina 250 mg, caffeina 65 mg.

Queste sono le fette di mercato dei vari composti sempre negli Stati Uniti, in linea di massima se vanno questi anche in Italia diciamo come tendenza, se arriva una persona e vi dice di dargli qualcosa per il mal di testa o per i dolori muscolari, se andate su ibuprofene, naprossene o paracetamolo di sicuro soddisfate le richieste.

Da un punto di vista di situazione per il quale prendere dei farmaci… vedete a sinistra per il mal di testa abbiamo paracetamolo, sarebbe l’ideale; per i dolori vari ibuprofene, sia per il mal di testa sia per le sinusiti, dolori alle orecchie, mal di denti ecc.; il naprossene sia per il mal di testa da sbornia, dolori alle articolazioni; l’aspirina è da utilizzare dopo un attacco di cuore.

Qui vedete sempre come mercato, gli antidolorifici e i FANS sono quelli maggiormente utilizzati, seguiti dagli oppioidi, poi dagli altri antidolorifici non narcotici, dagli anestetici ecc.

Un’altra figura interessante è questa perché hanno intervistato le persone e gli chiedono perché prendono l’ibuprofene o il paracetamolo ad esempio, le risposte sono state che l’ibuprofene è più in grado di far passare il dolore, quindi se è un dolore forte dategli l’ibuprofene, se è un dolore lieve dategli il paracetamolo. Oppure un’altra cosa che si può chiedere è se si vuole che il dolore passi subito oppure se si può aspettare, se si prende l’ibuprofene agisce più in fretta e poi ci sono altre indicazioni che si possono sfruttare per consigliare un farmaco piuttosto che un altro.

Per quanto riguarda gli effetti collaterali, abbiamo visto gli effetti gastrointestinali, come l’ulcera, può portare a emorragie o shock, reazioni anafilattiche in persone sensibili, e poi abbiamo dei casi di anemia megaloblastica per questo ritardato assorbimento di acido folico. Nei pazienti con età superiore ai 65 anni vanno utilizzati con cautela.

C’è un altro discorso che abbiamo visto quando abbiamo visto gli ACE-inibitori e i FANS hanno questa capacità di ridurre questo effetto avversivo(?), l’effetto antiipertensivo degli ACE-inibitori e le motivazioni sono legate ai livelli di prostaglandina, in ogni caso i FANS diversi dall’aspirina sono controindicati nel trattamento del dolore post-operatorio, quindi dopo un trattamento post-operatorio vanno utilizzati gli oppioidi e non i FANS, a meno che non ci sia un problema di infarto e una certa dose di aspirina è positivo.

Quella che era l’azione che contrastava l’azione degli ACE-inibitori era che noi abbiamo una riduzione della produzione di prostaglandina, quindi queste prostaglandine sono utilizzate per il riassorbimento di sodio e acqua e prevale questa azione rispetto all’azione delle prostaglandine, vasodilatazione, quindi alla fine i FANS riducono l’effetto antiipertensivo degli ACE-inibitori.

Queste sono delle tabelle riassuntive sui dosaggi e sulle indicazioni terapeutiche, vedete molti di questi FANS che abbiamo visto se confrontati con l’aspirina hanno un’efficacia simile.

Un altro punto che si può introdurre è questo dei farmaci palliativi. Una persona ha un dolore e i farmaci antidolorifici hanno degli effetti collaterali, quindi gli do un farmaco o non gli do un farmaco? Tenete conto che la definizione della OMS è “l’obbiettivo delle cure palliative è il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per i malati e le loro famiglie”, quindi se una persona ha dolore non c’è da chiedersi troppo se si può sopportare o no, se esiste un farmaco che riesce a far passare anche un dolore lieve ma dà fastidio alla persona… allora accontentiamo, logicamente sempre ricordandogli di non abusarne.

Fine lezione sui FANS

(Non parla di queste slide messe alla fine)

Terapia delle cefalee

A proposito di mal di testa, abbiamo una lezione proprio sul mal di testa, perché alla fine la terapia di riferimento è quella con i FANS.

All’interno delle cefalee, che sono di diverso tipo, ci sono diversi disturbi, che possono essere chiamati così in generale come mal di testa. È un disturbo abbastanza debilitante, quando si ha un mal di testa forte in qualche modo una persona non riesce a svolgere le sue attività e quindi è necessario prenderne qualche cosa.

Secondo l’OMS ne soffre il 12% degli adulti, quindi 10 persone su 100 soffrono di mal di testa. In Italia sono circa 6 milioni e tre quarti di questi sono donne, quindi c’è questa differenza di genere.

Il mal di testa è percepito dall’individuo in modo abbastanza individuale, è difficile valutare il tipo di mal di testa, quindi c’è una società vera e propria per le cefalee che cerca in qualche modo di mettere insieme i sintomi in modo da fare una diagnosi e anche predisporre il trattamento che si può fare, perché abbiamo dei mal di testa occasionali che possono essere legati a una forte bevuta il giorno prima oppure persone che ne soffrono cronicamente.

Nelle persone che ne soffrono abbastanza frequentemente è possibile utilizzare trattamenti preventivi, quindi abbiamo dei farmaci che si devono utilizzare al bisogno, dei farmaci che sono da utilizzare a livello preventivo e dei farmaci che sono utilizzati in individui che ne soffrono cronicamente. Quindi hanno delle caratteristiche, indicazioni terapeutiche un po’ particolari. Quindi la gravità non è facilmente valutabile però se una persona la mette in evidenza vuol dire che non è lieve.

Alcuni sintomi sono in qualche modo associati a dei fattori ambientali, può dar fastidio la luce, può dar fastidio un rumore, può dar fastidio il movimento, ci possono essere anche nausee e vomito.

Le cause delle cefalee è un argomento di discussione dal punto di vista medico e clinico perché non è ben chiaro da cosa dipendono, però sicuramente partendo dal fatto che i farmaci che sono utilizzati hanno questa azione di vasocostrizione si è pensato che una delle cause potesse essere la vasodilatazione a livello dei vasi cerebrali delle meningi, della dura madre, e questa correlazione tra quella che è questa vasodilatazione e la percezione dolorifica che in qualche modo viene tradotta dal nervo trigemino.

Però sono delle conclusioni che sono state fatte a posteriori. Il primo farmaco che è stato utilizzato è l’ergotamina e poi i derivati, come il sumatriptan, che sono quelli che funzionano, che hanno delle determinate caratteristiche farmacologiche, e si è pensato di cercare tra le cause delle cefalee qualcosa legato al meccanismo d’azione di questi farmaci, però non c’è una prova reale.

Uno dei problemi dal punto di vista sperimentale che si ha è di creare un modello di mal di testa negli animali.

Esistono diversi tipi, quelli principali sono l’emicrania, cefalee di tipo tensivo, cefalee a grappolo e altre cefalgie. Poi ci sono tutta un’altra serie di cefalee legate ad altre situazioni, alcune attribuite all’uso di una sostanza o alla sua sospensione, all’uso dei farmaci, infatti in casi di cefalee una delle prime cose da fare è chiedere al paziente che farmaci prende e se può interrompere l’uso di questi farmaci per verificare che non sia il farmaco stesso che dà cefalea. Abbiamo anche cefalee date da disturbi psichiatrici ecc.

Questa figura in cui non ho messo la lente dategli uno sguardo perché sono le cefalee principali. Abbiamo la sinusite che è la cefalea che si ha quando si ha l’influenza, perché c’è questa infiammazione dei seni paranasali dove in qualche modo, seguita all’infiammazione, si può sovrapporre un’infezione vera e propria legata al fatto che le vie di comunicazione tra i seni paranasali e cavità nasali vengono rigonfiate dall’edema e quindi non c’è più questa modalità di scambio che genera questo tipo di disturbo e rappresenta circa il 15%.

La cefalea a grappolo è abbastanza rara, in alcuni testi mettono circa 1%, è questo dolore che si concentra intorno all’occhio. La cefalea tensiva è il mal di testa classico di cui soffrono tutti, che rappresenta quasi il 70% degli individui. L’emicrania vera e propria invece è questa che colpisce una parte della nostra testa però normalmente un 20% è monolaterale e un altro 20% parte monolaterale e diventa bilaterale e un 60% invece è bilaterale, però interessa tutta la testa.

Una delle cause del mal di testa è la sinusite che si verifica durante le infezioni. Se qualche mamma viene e vi dice che il figlio ha la sinusite ditegli che questo non può essere vero perché questa patologia non colpisce i bambini in età pediatrica perché i seni non sono ancora formati.

Questi seni paranasali sono una cosa un po’ strana, sono tutti chiamati parana