Farmacoerapia 2 - Fans pt 1 e osteoartrite

Farmacoterapia 1: antinfiammatori e terapia osteoartrite

Lez. 29, blocco slide n° 29

Anche la scorsa volta abbiamo visto una tabella dell’AIFA riguardo al consumo di farmaci antidolorifici e abbiamo visto che la gabapentina è tra quelli più utilizzati, quindi la Lyrica, (in realtà il principio attivo della Lyrica è il pregabalin) e come sito d’azione ha un’azione sopra spinale e spinale.

Questa è una tabella del Goodman molto interessante che mette in correlazione il farmaco con il tipo di danno che si ha.

Come vediamo c’è danno tissutale, maggiori stimoli acuti uguale danno ai nervi uguale a zero.

I FANS hanno questa utilizzazione, quando c’è danno ai nervi in teoria bisognerebbe usare la gabapentina e non i FANS mentre quando si ha un dolore acuto i FANS vanno benissimo.

L’utilizzazione principale dei FANS è quella del dolore acuto ma che può essere un dolore da moderato, come abbiamo visto nell’ultima diapositiva vista ieri; quindi, abbiamo un dolore lieve e i FANS vanno benissimo, poi si possono utilizzare gli adiuvanti.

Per dolore lieve-moderato si possono usare oppioidi deboli, più o meno i FANS e gli adiuvanti. I FANS si possono utilizzare per mal di testa o anche per patologie più serie come l’osteoartrite.

Per quanto riguarda l’utilizzazione dei FANS come riferimento non andrebbero utilizzati per più di una settimana però nel caso di disturbi che sono legati per esempio alla calcificazione, allora si possono utilizzare delle strategie particolari.

Per esempio, dice che un suo amico reumatologo per curare l’artrosi della mamma le fa prendere gli inibitori delle COX per 5 gg, per altri 2 gg no e ogni 3 settimane una la fa senza prendere medicinali e qualora avesse dei dolori prende Lyrica.

Questo permette di dare tempo all’organismo di smaltire eventuali accumuli del farmaco stesso oppure la funzione che viene in qualche modo interrotta si possa riprendere in questo periodo di assenza del farmaco stesso.

Questo perché i FANS per definizione sono farmaci antinfiammatori non steroidei per distinguerli dai corticosteroidi che sono i farmaci antinfiammatori di riferimento anche se noi abbiamo visto che intervengono nella prima formazione dell’acido arachidonico, poi hanno anche delle altre azioni più complesse sull’espressione delle COX, le ciclossigenasi che trasformano l’acido arachidonico nelle varie forme di prostaglandine.

Queste prostaglandine sono formate attraverso due ciclossigenasi, le COX1 e le COX2, e la caratteristica importante è che le COX1 sono utilizzate per tantissimi sistemi per produrre le prostaglandine mentre le COX2 sono in qualche modo legate ad una situazione di infiammazione quindi sono inducibili.

In una situazione normale le COX2 sono presenti solo in determinati tessuti, per esempio il rene, quindi l’eventuale inibizione delle COX2 a livello renale porta in qualche modo a esporre i pazienti a una maggiore comparsa di malattie cardiovascolari.

Però in questo sistema possono agire anche i corticosteroidi.

Caratteristiche del dolore e ricerca farmacologica

Da un punto di vista delle caratteristiche del dolore abbiamo visto che c’è un dolore neuropatico, viscerale ecc.

Abbiamo visto come tante persone soffrono di dolore, solamente di emicrania abbiamo 31 milioni, di osteoartrite 16 milioni, artrite reumatoide 2,5 milioni ecc., insomma l’area di ricerca per l’introduzione di nuovi farmaci è molto attiva perché ci sarà da guadagnare sempre, il dolore sarà sempre presente, aumenterà l’utilizzo di antidolorifici con l’aumento della popolazione nel mondo.

L’altro aspetto che abbiamo visto ieri è che le vie del dolore sono abbastanza complesse quindi esistono numerosi siti sui quali si può provare un farmaco.

All’interno di questo settore, appunto il settore delle prostaglandine è ancora un altro settore dove ci sono tantissimi farmaci in sperimentazione perché abbiamo diverse prostaglandine e diversi recettori per le prostaglandine che sono situati in aree diverse e quindi è facile in qualche modo mettere a punto dei bloccanti per i recettori delle prostaglandine e fare un pochino quello che si è fatto con gli ACE inibitori e i sartani.

In un caso abbiamo bloccato la produzione dell’angiotensina 2 con tutte le conseguenze e in modo più specifico con un farmaco sartanico.

In questo lavoro del 2010 si vede come per il mercato del dolore 1/3 è occupato da oppioidi forti, 1/3 dai FANS e un 13% è occupato da anticonvulsivanti come la gabapentina.

Dolore neuropatico e dolore alla schiena

Per quanto riguarda il dolore neuropatico abbiamo visto qualche figura sulla possibilità che ci sia questo dolore difficilmente trattabile legato all’ernia del disco.

Questo si manifesta a seconda del disco che è interessato con un interessamento di una zona più o meno diversa.

Quando abbiamo un interessamento nelle vertebre tipo L3-L5, L4-L5 oppure L5-S1 siamo in un dolore che parte dalla coscia, può arrivare fino alla parte posteriore della coscia e può arrivare fino al piede.

Quindi il danno può essere diverso a seconda delle zone.

Per il dolore neuropatico noi possiamo intervenire o a livello periferico o a livello centrale; quindi, anche i farmaci che possono essere utilizzati possono avere come sito d’azione tutta la periferia oppure, come per gli oppioidi, a livello centrale.

Il problema dell’uomo del dolore alla schiena che interessa 55 milioni di persone è che l’evoluzione è stata molto rapida, soprattutto negli ultimi anni e questo porta ad assumere delle posizioni scorrette.

Queste sono alcune caratteristiche, per esempio qua per i FANS ci dice che questi non sono efficaci nei confronti del dolore acuto profondo viscerale però questo termine così è un pochino generico.

Per esempio, per le coliche i FANS vanno benissimo perché queste non sono considerate come dolore acuto profondo viscerale.

Il meccanismo d’azione dell’analgesia è sia centrale che periferico.

Poi anche a livello dei FANS ci sono delle situazioni più complesse, per esempio il paracetamolo per caratteristiche particolari è incluso nei FANS anche se non è un antinfiammatorio perché agisce poco sull’infiammazione ma più a livello centrale nel controllo del dolore, ed è un farmaco antidolorifico tra i più utilizzati.

Il vantaggio di questi farmaci è che non provocano tolleranza quindi posso prendere la stessa dose di FANS per tutta la vita, per esempio 600 mg di ibuprofene, si può prendere sempre per un periodo non superiore a 5/6 gg.

Non danno dipendenza fisica quindi passa il dolore, riduco la dose o la posso interrompere tranquillamente e sto bene.

Infiammazione e risposta periferica

Questa è la situazione che si verifica attraverso un banale taglio, perché a livello periferico avviene questa risposta così esagerata che coinvolge il sistema immunitario?

Perché anche con un minuscolo taglio entrano tanti di questi batteri e si attiva questo processo di infiammazione per risolvere i problemi legati all’introduzione di corpi estranei all’interno del nostro organismo.

Questa infiammazione ha lo scopo di eliminare la causa del danno e in qualche modo avviare il processo riparativo e se necessario avvengono i processi per potenziali agenti patogeni.

Abbiamo visto che sono rilasciati tutta una serie di fattori come istamina, bradichinina, prostaglandina e serotonina e si ha, sempre per questa azione di protezione e pulizia, vasodilatazione, aumento della permeabilità delle pareti dei capillari.

Il flusso sanguigno nell’area danneggiata aumenta e questo permette ai fagociti di raggiungere sostanze e microrganismi da inglobare.

Questa figura è abbastanza interessante perché mette in evidenza i batteri presenti nelle mani dopo situazioni diverse.

La situazione peggiore è quando uno si asciuga le mani con i panni presenti in cucina.

Quando si ha un’infiammazione si ha una sensazione di dolore perché si formano le prostaglandine, leucotrieni ecc.

Acido arachidonico, ciclossigenasi e prostaglandine

Questa è una classica immagine dell’infiammazione dove si vede la prima trasformazione, quindi dai fosfolipidi di membrana, acido arachidonico che poi in qualche modo viene trasformato in prostaglandine, bloccate dai corticosteroidi.

Quelle che noi chiamiamo ciclossigenasi, in realtà non è correttissimo perché ci sono due processi: il primo che viene mediato dalle ciclossigenasi però poi c’è questa trasformazione di questo gruppo acido in un gruppo idrossilico mediato da una perossidasi.

Quello che fa il paracetamolo è quello di bloccare di più la perossidasi rispetto alla ciclossigenasi.

Abbiamo le prostaglandine PGG2 e PGH2 e poi da queste se ne formano diverse, PGE2, PGF2alfa e PGD2 più la prostaciclina ossia la PGI2 che abbiamo visto avere a che fare con la prevenzione dei trombi.

Quelle più interessanti sono le PGE2 perché si formano in diversi tessuti e sono mediate da diversi recettori, si sta cercando di capire se attraverso il blocco di questi recettori si ha il blocco, una possibilità di ridurre il dolore provocato dall’infiammazione, si sta cercando di capire quali sono