Esame di medicina delle dipendenza

Medicina delle dipendenze

Dopamina: trasmette l’impulso elettrico dal neurone pre-sinaptico al neurone post-sinaptico; La dipendenza è alterazione del comportamento che Recettore: il legame con la dopamina è il segnale che fa porta progressivamente ad una ricerca esagerata e partire l’impulso elettrico nel neurone post-sinaptico; patologica (sino alla perdita del controllo) di piacere Pompa: riassorbe la dopamina, una volta che ha svolto attraverso mezzi, sostanze o comportamenti, la sua funzione di trasmissione, nel neurone post-sinaptico.

Dipendenza da sostanze (droghe, farmaci, alcool, nicotina), dal sesso, dal gioco d’azzardo, da videogiochi, da televisione, da persone.

Il meccanismo della ricompensa guida il nostro comportamento (Epicuro, Hedoné).

Da un punto di vista strettamente biologico, il fenomeno della dipendenza è legato ad una iperstimolazione (scompenso) del circuito della gratificazione (o della ricompensa).

Il circuito della ricompensa

Guida il nostro comportamento.

Area profonda, evolutivamente molto antica del nostro cervello che serve a farci provare sensazioni gratificanti (piacere) quando svolgiamo alcune specifiche attività (es. sesso, mangiare, bere). Fortemente legata alle funzioni vitali.

La dopamina è il principale neurotrasmettitore di questo sistema (dopamina -> neurotrasmettitore del piacere).

Neurotrasmettitore -> il sistema nervoso è fatto da cellule (neuroni), all’interno del neurone c’è un nucleo, coda chiamata assone. All’interno della cellula nervosa l’impulso viaggia come impulso elettrico. Passare al neurone successivo. L’impulso nervoso per essere trasmesso necessita di una sostanza chimica rilasciata dal neurone pre-sinaptico e viene assorbito dal neurone post-sinaptico, l’assorbimento di questo scatena l’impulso nervoso. La sostanza chimica si chiama neurotrasmettitore.

Una teorizzazione più recente proposta nel 1880 dal filosofo Spencer (positivismo) sostiene che alla base del comportamento umano vi è l’effetto di due forze fondamentali contrastanti: il piacere e il dolore.

Il piacere è associato alla sensazione di buono, positivo, mentre la sensazione spiacevole è legata a qualcosa che percepiamo come negativo, doloroso.

Il significato biologico del circuito della ricompensa deve essere molto importante, dal momento che esso si trova in un’area profonda del cervello; quindi, è comparso molto presto nel corso dell’evoluzione della specie.

L’assunzione di cibo, i comportamenti sessuali, i comportamenti materno-infantili sono diretti verso obiettivi essenziali: la sopravvivenza dell’individuo e della specie.

L’evoluzione della specie si fonda su due meccanismi fondamentali: il primo è quello della mutazione casuale, mutazione più o meno piccola del patrimonio genetico e sottoposizione di questo organismo al meccanismo della selezione naturale. La mutazione rende l’organismo meno atto a riprodursi e tenderà, quindi, a scomparire.

La selezione naturale, uno dei due meccanismi fondamentali (assieme alla mutazione) dell’evoluzione della specie assicura la sopravvivenza degli organismi che associano potenti proprietà di ricompensa a questi comportamenti.

L’attivazione del sistema di ricompensa cerebrale è considerata una componente normale, fisiologica del comportamento umano. Serve a dirigere il comportamento verso mete che siano utili per garantire la sopravvivenza dell’individuo e soprattutto della specie. Questi comportamenti sono attivati, in maniera del tutto naturale, da stimoli sensoriali.

Gli stimoli essenziali alla sopravvivenza dell’individuo innescano una sequenza di risposte comportamentali volte a cercare e prolungare il contatto con gli stimoli gratificanti (stimoli appetitivi), evitare gli stimoli spiacevoli (stimoli avversivi: un pericolo, un predatore, un animale velenoso).

Il sistema di gratificazione o sistema motivazionale svolge una funzione fondamentale e costante per la sopravvivenza dell’individuo e della specie nel controllo della omeostasi edonica (equilibrio del piacere, non troppo piacere e non troppo dolore) in modo da equilibrare informazioni/sensazioni/stimoli appetitivi e avversivi sia interni all’organismo, sia provenienti dall’ambiente esterno.

Altri neurotrasmettitori coinvolti nel circuito della ricompensa

• Dopamina (funzione: piacere, euforia, umore, funzioni motorie).
• Serotonina (funzione: umore, impulsività, ansia, sonno, funzioni cognitive).
• Cannabinoidi endogeni (funzione: dolore, appetito, memoria).
• Oppiacei endogeni (funzione: dolore).

Poiché il circuito della ricompensa funziona grazie a sostanze chimiche (neurotrasmettitori) si comprende come alcune sostanze siano in grado di interagire, di interferire con il circuito della ricompensa.

Gli stimoli naturalmente gratificanti hanno tre componenti principali:

• 1. Preparatoria (desiderio – appetizione).
• 2. Incentivante (eccitamento – approccio).
• 3. Consumatoria (gratificazione – piacere).

La dopamina viene rilasciata dal neurone pre-sinaptico nello spazio sinaptico, va a legarsi ai neuroni post-sinaptico e fa in modo che l’impulso nervoso prosegua nel neurone post-sinaptico.

Dopamina: trasmette l’impulso elettrico del neurone pre-sinaptico al neurone post-sinaptico. Recettore: il legame con la dopamina è il segnale che fa partire l’impulso elettrico nel neurone post-sinaptico. Pompa: riassorbe la dopamina, una volta che ha svolto la sua funzione di trasmissione, nel neurone pre-sinaptico.

La cocaina blocca la pompa che riassorbe la dopamina nel neurone pre-sinaptico, determinando un eccesso di dopamina nella sinapsi e la iperstimolazione del neurone post-sinaptico. Continua a dare una sensazione di piacere.

Che alcune sostanze siano capaci di attivare il circuito della ricompensa non deve essere considerato un fatto negativo, dal momento che l’uso di sostanze è accettato in numerosi contesti sociali e religiosi.

Lo sviluppo delle dipendenze

L’uso di droghe diviene un fatto negativo quando si osserva che, con la probabilità elevata, produce effetti nocivi sulla salute, o induce alterazioni psichiatriche comportamentali temporanee che possono essere socialmente pericolose.

Sottile confine tra uso di sostanze socialmente accettato e patologico/illegale.

L’effetto immediato dell’uso di droghe è un potente rilascio di dopamina (DA) che provoca un’intensa sensazione di piacere (rush). Ciò lascia il sistema sinaptico per un certo tempo privo di dopamina (deplezione): sensazione di crash, innalzamento della soglia di gratificazione. L’uso ripetuto di droghe impedisce la compensazione della dopamina, inducendo eventi neuro-adattativi che producono una disgregazione dell’omeostasi edonica, che l’individuo cerca di contrastare assumendo una nuova dose (circolo autoalimentante).

La iperstimolazione del circuito della ricompensa fa sì che la dopamina non venga riassorbita e il neurone pre-sinaptico si trovi impoverito di dopamina. Questo provoca, dopo una sensazione di rush, una sensazione di crash, di depressione, perché non c’è più dopamina per provocare piacere. Man mano che se ne fa utilizzo si perde l’effetto e quindi o si avvicinano le dosi o si aumentano le quantità, per ripristinare il livello di piacere.

Il deficit di dopamina (dopaminergico) indotto dall’uso cronico della sostanza altera l’omeostasi edonica (induce disedonia) con effetti motivazionali volti alla ricerca compulsiva della sostanza stessa (craving) la cui assunzione viene vissuta come essenziale per il benessere e la sopravvivenza dell’individuo.

Non tutti gli individui rispondono allo stesso modo all’azione delle droghe.

Ruolo di fattori genetici (farmacogenomica), disordini preesistenti, fattori ambientali nello sviluppo della dipendenza.

DSM-5 e disturbo da uso di sostanze

DSM-5 -> disturbo da uso di sostanze.

Elementi costitutivi: tolleranza, astinenza, interruzione delle attività sociali, tentativi infruttuosi di ridurre e controllare l’uso, dispendio di tempo, perdita di controllo dell’uso, la sostanza è usata nonostante l’evidenza di problemi di ordine fisico o psicologico causati dall’uso, uso ricorrente con incapacità a adempiere i propri compiti, uso di situazioni a rischio, uso ricorrente nonostante i problemi sociali o interpersonali, desiderio impellente della sostanza.

Astinenza

Comparsa di una specifica sintomatologia alla sospensione od alla brusca riduzione della sostanza.

L’astinenza provoca il rilascio, a livello corticale, del CRF, che determina: incremento della pressione arteriosa, incremento della frequenza cardiaca, incremento della risposta a stimoli stressori.

Tolleranza

Riduzione progressiva dell’entità dell’effetto a seguito della ripetuta assunzione della sostanza, ovvero la necessità di aumentare progressivamente la dose per continuare a sperimentare lo stesso effetto provato inizialmente.

Tolleranza farmacocinetica (induzione enzimatica): aumento della produzione di enzimi in grado di inattivare (metabolizzare) la sostanza.

Tolleranza farmacodinamica: modifica dell’affinità e del numero dei recettori per la sostanza (recettori -> proteine a cui la sostanza si lega per produrre l’effetto).

La tolleranza è un fenomeno reversibile. La riduzione o la cessazione del consumo della sostanza determinano la riduzione/perdita della tolleranza).

Evoluzione clinica della dipendenza

L’uso della sostanza produce una condizione di euforia (piacere) che l’individuo tende a protrarre per continuare a provare tale sensazione.

A seguito dell’uso continuativo, la quantità di neurotrasmettitore naturale (dopamina) si riduce progressivamente.

La capacità della sostanza di produrre piacere si riduce.

È necessario aumentare la dose per mantenere questa nuova omeostasi (tolleranza). La cessazione improvvisa dell’uso della sostanza produce la sindrome di astinenza.

La dipendenza da sostanze generalmente inizia in età adolescenziale. Il cervello completa il suo sviluppo dopo l’adolescenza. Questo è legato alle modalità in cui si sviluppa il sistema nervoso centrale nell’adolescente: le parti più profonde (che controllano l’attività sensoriale e fisica) si sviluppano prima di quelle superficiali (corteccia: funzioni cognitive avanzate). Quindi l’attività sensoriale e fisica è favorita rispetto alle attività che richiedono una sviluppata funzione cognitiva. Vi è una maggiore propensione al rischio e a comportamenti impulsivi. Scarsa capacità di giudizio e di pianificazione.

Differenza tra dipendenza fisica e psicologica -> oggi non ha più senso. Non è vero che la dipendenza psicologica, come la cocaina, non determina cambiamenti sul piano fisico.

Definizioni e classificazioni

Stupefacente: che produce stupore (condizione in cui l’individuo, sebbene non incosciente, appare insensibile agli stimoli e dimostra riduzione dell’attività e perdita dell’orientamento).

Psicotropo: sostanza o altro che agisce o influisce sulla psiche e sui processi psicologici.

Abuso: (usato in senso generico).

Si intende un uso cattivo, illecito di qualcosa. Uso non terapeutico, pericoloso, con certa probabilità può produrre un pericolo. Uso di una sostanza secondo modalità che si discostano da norme mediche o sociali condivise.

(nel significato clinico).

Uso continuativo di una sostanza secondo modalità che si discostano da norme mediche o sociali condivise.

Intossicazione acuta: condizione transitoria conseguente all’uso di una sostanza stupefacente/psicotropa che determina un’alterazione dello stato di coscienza, delle capacità cognitive e/o di comportamento.

Dipendenza: condizione patologica cronica clinicamente diagnosticabile.

Nel DSM V abuso e dipendenza sono stati unificati in un unico disturbo (da uso di sostanze), misurato in un continuum da lieve a grave.

Sostanze d’abuso

Sostanze d’abuso: qualsiasi sostanza che agisce sul sistema nervoso centrale.

La più importante sia numericamente che di patologie che portano al sistema nervoso è l’alcool.

Nicotina, cannabis, oppiacei, stimolanti, tranquillanti/sedativi, allucinogeni. (altri tipi di sostanze di abuso possono essere i solventi, gas, antidepressivi, antistaminici.

Nuove sostanze psicoattive: sostanze sintetiche appartenenti alle classi precedenti, ma non ancora incluse nelle leggi che ne proibiscono il consumo o lo smercio.

Effetti della sostanza sul comportamento (riduzione della capacità critica, maggiore assunzione di rischi); effetti tossici specifici della sostanza di abuso (sovradosaggio).

Effetti specifici della sostanza:

• Acuti -> intossicazione acuta (overdose, perdita della tolleranza), effetti collaterali specifici (infarto del miocardio e abuso di cocaina).
• Cronici -> dipendenza, effetti cronici specifici (cirrosi epatica negli alcolisti).

Effetti legati alle modalità di assunz