Epidemiologia clinica

Epidemiologia clinica

L’epidemiologia è lo studio della distribuzione e dei determinanti delle situazioni o degli eventi sanitari in una specifica popolazione e l’applicazione di questo studio al controllo dei problemi di salute (Last 1988).

Quindi è lo studio delle malattie e dei fenomeni ad esse correlati (Signorelli):

• L’osservazione della distribuzione e dell’andamento delle patologie nella popolazione
• Individuazione dei fattori di rischio
• Programmazione di idonei interventi preventivi e curativi

Cenni storici

• Ippocrate: filosofia e studio di tifo e tetano
• 1662: John Graunt analisi di natalità e mortalità a Londra
• 1830: William Farr registri di natalità e mortalità (studi sulla diffusione del colera a Broad Street)
• 1859: John Snow studio sul colera
• 1870: Robert Koch studio sul vibrio Choleare
• 1938: John Paul definizione di epidemiologia clinica
• 1950: Richard Doll studio sui rischi legati al fumo di sigaretta
• 1991: David Sackett evidence based medicine

Richard Doll: tramite un questionario ha notato come alcuni colleghi a distanza di anni sviluppavano tumori al polmone e così riuscì a capire la correlazione tra il fumo e la mortalità.

Le applicazioni dell’epidemiologia sono:

• Studio dei fenomeni epidemici (malattie)
• Ricostruzione della storia naturale delle malattie e la diffusione delle stesse
• Identificazione dei fattori di rischio e dei fattori protettivi
• Valutazione degli interventi sanitari preventivi, diagnostici e terapeutici
• Indicazione per le definizioni di priorità in sanità pubblica (quali sono i punti più importanti da affrontare per combattere la malattia? Es: con il covid bisognava contenere la diffusione con lockdown, trattare le persone malate trovando una cura ecc)
• Determinazione dei parametri per la valutazione di efficacia, efficienza e qualità dei servizi sanitari
• Valutazione delle tecniche per la soluzione di problemi legali

L’epidemiologia concorre a far giungere le popolazioni ad una condizione di salute ottimale e la salute è uno stato completo di benessere mentale e sociale e quindi non solo assenza di malattia od infermità (definizione OMS).

Le caratteristiche individuali studiate in epidemiologia sono:

• Caratteristiche demografiche (età, sesso, razza, gruppo etnico)
• Caratteristiche biologiche (anticorpi, sostanze biochimiche, enzimi)
• Fattori socio economici (livello sociale, istruzione, professione, luogo di nascita)
• Abitudini di vita (fumo, uso di medicinali, dieta, esercizio fisico, rapporti sessuali)

Classicamente si distinguono:

• Epidemiologia descrittiva: ha lo scopo di stimare la frequenza di malattia e le caratteristiche a livello della popolazione (segni e sintomi, chi colpisce..)
• Epidemiologia analitica: raccoglie tutte quelle attività che hanno lo scopo di verificare un’ipotesi; le ipotesi più frequenti riguardano l’effetto di uno o più (presunti) determinanti di malattia (perché una malattia si verifica?).
• Epidemiologia valutativa: rappresenta un settore che può essere definito come la valutazione dell’adeguatezza, dell’efficacia e dell’efficienza dell’assistenza medica, incluso l’accertamento dei bisogni essenziali e degli atteggiamenti del pubblico e dei professionisti.

Più recentemente sono state introdotte:

• Epidemiologia sperimentale
• Epidemiologia clinica

Popolazione e fattori di rischio

Popolazione è qualsiasi aggregato o numero finito o infinito di unità che hanno una o più caratteristiche comuni.

• Popolazione italiana
• 1 - L’insieme dei pazienti degenti attualmente nel reparto di medicina dell’ospedale di Esine
• L’insieme degli studenti attualmente frequentanti il III anno del corso di scienze infermieristiche presso la sezione di Esine.

Popolazione fissa o coorte → è costituita da un insieme di individui caratterizzati dallo sperimentare un comune evento al tempo T0 e che vengono seguiti nel tempo:

• Individui nati nel 1951 a Cividate
• Medici assunti all’ospedale di Esine tra il 2010 ed il 2020

Popolazione dinamica → è l’insieme di individui caratterizzati da un comune stato di appartenenza. Tale popolazione è caratterizzata da un elevato turn over dei suoi membri (nascite, morti, immigrazioni ecc).

• Popolazione residente nel comune di Angolo Terme
• Popolazione residente in Vallecamonica

Fattore di rischio è un evento al quale è associata una probabilità di sviluppare una malattia in un determinato periodo di tempo.

Esempio dei fattori di rischio per l’ictus:

• Ipertensione arteriosa sistemica
• Diabete mellito
• Ipercolesterolemia
• Tabagismo
• Sovrappeso
• Età
• Familiarità

I fattori di rischio si distinguono in 3 gruppi:

• Predisponenti: aumentano la suscettibilità di un individuo alla malattia
• Precipitanti: facilitano una malattia in un individuo suscettibile
• Rinforzanti: tendono a perpetuare o aggravare la presenza di una malattia

I fattori di rischio inoltre si dividono in:

• Modificabili: dipendono dalla volontà umana (tabagismo, alimentazione, ipertensione arteriosa, diabete mellito)
• Non modificabili: non dipendono dalla volontà umana (età, sessi, familiarità)

Misure in epidemiologia

Frequenza

Rapporti:

• Rappresenta il quoziente fra 2 numeri, il numeratore non è necessariamente incluso nel denominatore. Esempio: nella sclerosi laterale amiotrofica il rapporto stimato maschi:femmine è pari a circa 3:1 (= ogni 3 maschi si ammala 1 femmina). Viene utilizzato per comparare l’entità dello stesso fenomeno in due gruppi diversi (mortalità tra sesso maschile e sesso femminile), per suddividere una popolazione in 2 gruppi di soggetti con differenti caratteristiche (rapporto fra soggetti ipotesi e normotesi), per comparare l’entità di un fenomeno in due momenti diversi (mortalità generale nel Regno Unito nel 1990 e nel 2010).
• Frequenza assoluta: è il numero dei casi osservati (N), rappresenta il primo approccio a qualsiasi tipo di ricerca.
• La frequenza relativa è la proporzione tra il numero dei casi osservati (N) e il totale dei casi. Può essere espressa in forma percentuale. Esempio: 20 pazienti con polmonite, 5 con anemizzazione e 6 colecistite. La frequenza assoluta è 20, 5 e 6; la frequenza relativa è 20 su 60 con polmonite, 5 su 60 con anemia e 6 su 60 con colecistite.

Incidenza

• È il numero dei nuovi eventi in una popolazione in un determinato periodo di tempo dove si considera quindi il numero dei nuovi casi diviso la popolazione a rischio di sviluppare la malattia.

Numero di nuovi casi di malattia nel tempo T

Incidenza: Popolazione a rischio di sviluppare una malattia

In genere per le malattie il denominatore si calcola su base annua, ma non è una regola fissa. Varia fra 0 e 1 e rappresenta una misura del rischio medio.

• Incidenza cumulativa: è la stima del rischio che un individuo, libero da malattia, sviluppi la malattia in un definito periodo di tempo. Esempio: 500 pazienti fumatori seguiti per 3 anni → 10 di essi sviluppano cancro al polmone. Incidenza cumulativa nel corso dei 3 anni = 10 ( )=0.02 2 % 500

Misure di frequenza: servono per esprimere il numero di eventi o di soggetti con una determinata malattia effettivamente presenti in un certo momento o in un breve periodo di tempo

• 2 - Prevalenza puntuale: numero di casi esistenti di malattia in un dato istante / popolazione totale
• Prevalenza periodale: numero di casi malattia rilevati nel tempo T / popolazione totale.

L’incidenza può diventare la cosiddetta persona-tempo detta anche “densità di incidenza” e riguardano le coorti dinamiche. È il rapporto tra il numero dei casi riscontrati e la somma dei singoli periodi di osservazione di tutti gli individui nella popolazione.

Numero di nuovi casi di malattia nel tempo T

1( p :t)= Totale periodi di osservazione

La relazione fra incidenza e prevalenza: prevalenza = incidenza per durata media della malattia. Le malattie che hanno una breve durata e alta incidenza hanno una bassa prevalenza (es influenza), malattie di lunga durata con bassa incidenza hanno un’alta prevalenza.

Tasso

Tasso:

• Rappresenta il metodo di misura più comunemente utilizzato in epidemiologia. Consente di eliminare, nella valutazione di un fenomeno, l’influenza confondente esercitata dalle variazioni socio-demografiche che possono verificarsi all’interno della popolazione o fra più popolazioni in cui il fenomeno si manifesta. I soggetti o gli eventi che figurano al numeratore devono essere sempre compresi anche al denominatore e il numeratore e denominatore devono provenire dalla medesima popolazione. I tassi si suddividono in:

Grezzi: eventi verificatisi nel tempo nell’intera popolazione. Esempio natalità, mortalità, o morbidità. Sono inevitabilmente influenzati dalle caratteristiche delle popolazioni a cui si riferiscono. Non è conveniente comparare i tassi grezzi su popolazioni differenti fra loro. Utile, in questo caso, utilizzare il tasso standardizzato.

Specifici: non si riferisce alla totalità di eventi occorsi, ma solo quelli interessanti particolare o gruppi di soggetti selezionati in base al sesso, all’età, alla diversa tipologia degli eventi (es mortalità per cause, mortalità per classi di età)

Altri tassi:

• 1. Tasso (grezzo) di natalità: N ° tot nati vivi∈1 anno X 1000 / Popolazione a metà anno
• 2. Tasso (grezzo) di morbosità: N ° tot ammalati∈1 anno X 100.000 / Popolazione a metà anno
• 3. Tasso (grezzo) di mortalità: N ° tot morti∈1 anno X 100.000 / Popolazione a metà anno
• 4. Tasso (grezzo) di morbilità: N ° giornate di lavoro perdute∈1 anno X 1000 / Popolazikone a metà annoi
• 5. Tassi di mortalità per cause: N ° tot morti per 1 malattia X 100.000 / Tot popolazione a rischio
• 6. Tassi di mortalità per classi di età: N ° di morti di una certa età X 100.000 / Pop tot . A rischio stessa età
• 7. Tassi di mortalità perinatale: N ° molrti dalla 28 ° sett di gestazione alla fine della prima sett di vita X 1000 ( ) / Tot nati Vivi e morti
• 8. Tasso di mortalità infantile: N ° morti entro il primo anno di vita X 1000 / Tot nati vivi

Applicazioni pratiche: la riduzione di oltre il 50% della mortalità sotto i 5 anni registrata a livello globale negli ultimi 25 anni ha rappresentato un successo senza precedenti [1]. Nello stesso periodo la mortalità neonatale è diminuita più lentamente, tanto che, se nel 1990 le morti entro i primi 28 giorni di vita erano il 37,4% di quelle entro i primi 5 anni, nel 2016 rappresentavano ben il 46% [2-3]. Secondo l’OMS, nel 2016, 2,6 milioni di neonati sono morti entro il primo mese di vita, il 75% entro la prima settimana dalla nascita. Alla luce di queste osservazioni la mortalità neonatale e la mortalità neonatale precoce sono state poste al centro delle politiche internazionali orientate ad azzerare la mortalità infantile evitabile. Parallelamente è cresciuta la consapevolezza dell’importanza della natimortalità, ignorata dai Millennium Development 3 Goals: secondo le stime dell’OMS nel 2015 i nati morti nel mondo sono stati 2,6 milioni, il 98% dei quali nei Paesi a basso e medio reddito parto [4].

Il tasso di mortalità perinatale (Pmr, perinatal mortality rate) secondo la definizione dell’OMS è un indicatore chiave dell’assistenza sanitaria al neonato che, mettendo insieme i nati morti tardivi e la morte neonatale precoce, è in grado di riflettere direttamente la qualità dell’assistenza prenatale, al parto e dopo la nascita (vedi Figura1). In molti Paesi le statistiche sanitarie correnti non consentono di ottenere una stima affidabile di questo indicatore.

Altro tassi: Numero annuale di morti nei primi28≫di vita X 1000

• Neonatale: Numero di nati vivi nello stesso anno
• Tassi proporzionali: consentono di calcolare la frazione del totale degli eventi ascrivibile ad un carattere particolare particolare (es numero di morti per cancro alla vescica rapportata ai decessi totali). Possono essere molto utili per valutare il peso relativo di una specifica malattia nell’ambito del tipo di patologia di sua appartenenza (numero di morti per tumore polmonare versus morti per tutti i tipi di tumori)
• Tassi standardizzati: sono influenzati dalle caratteristiche peculiari delle popolazioni a cui si riferiscono (classi sociali, razza, età, sesso). Queste caratteristiche sono diversamente rappresentate nelle differenti popolazioni, cosi come sono soggette al variare nel tempo, all’interno della medesima popolazione

Proporzione

Proporzione:

• È la frazione in cui il numeratore è compreso nel denominatore. Valore compreso fra 0 e 1, od espresso x 100, 1000..es: 20 pazienti con polmonite su 100 visitati nell’ambulatorio di Esine: 20/100=0.2 (20%).

Misure di associazione

Misure di associazione. L’associazione è il grado di dipendenza statistica tra 2 o più eventi variabili: questi sono associati quando si verificano insieme più frequentemente di quanto ci si possa attendere per effetto del caso. L’associazione non implica una relazione causale. Essa può essere:

• Causale od etiologica: una ben definita esposizione aumenta il rischio di un determinato effetto (es esposizione all’amianto aumenta il rischio di tumore ecc). Possono essere:

Necessari: un determinato effetto deve essere sempre preceduto da una determinata causa anche se può essere il prodotto di altri fattori.

Sufficienti: quando producono inevitabilmente un effetto, anche se esso può tuttavia essere causato da altri fattori.

Possono possedere entrambi gli attributi o nessuno di essi

• Secondaria od indiretta: due o più eventi sono in relazione fra loro in quanto esiste un fattore causale comune
• Non causale o spuria o artificiale: in cui l’associazione è determinata da un’associazione esterna od un fattore di confondimento.

Quindi le misure di associazione esprimono il grado di associazione esistente tra un determinante e un parametro di occorrenza. Si basano sul confronto fra il parametro di occorrenza nelle varie categorie del determinante e il parametro di occorrenza in una categoria di riferimento. Per esempio l’incidenza di cirrosi epatica nelle persone positive che abbiano positività ad antigene per epatite B andrà confrontata con l’incidenza di cirrosi epatica nelle persone HbsAg positive.

Il rischio assoluto indica la probabilità che un individuo sperimenti l’esito di interesse nel corso di un periodo di tempo specificato. Non fornisce tuttavia alcuna informazione su quanto quel fattore di rischio influisca realmente sullo sviluppo di malattia, poiché l’incidenza potrebbe essere uguale (o addirittura superiore) anche in coloro che non risultano esposti.

• Misure assolute: rischio attribuibile (RA, tasso attribuibile) è la differenza fra l’incidenza negli esposti e l’incidenza nei non esposti. È importante per la sanità pubblica.
• Misure relative: rischio relativo (RR) è il rapporto tra l’incidenza negli esposti e nei non esposti. È importante per studiare le cause (eziologia) delle malattie.

RR e RA: rappresenta la quota supplementare attribuibile al fattore di rischio considerato, ossia la quota di malati che eviterebbe la malattia se fosse rimosso completamente dalla popolazione quel fattore di rischio. A parità di un RR un RA più alto indica che una maggiore percentuale di esposti si ammala a causa del fattore di rischio. Il RR può essere applicato solo negli studi longitudinali e può essere indicato con limiti di confidenza generalmente al 95%.

Rischio attribuibile negli esposti (RAE): talvolta si preferisce esprimere lo stesso concetto in termini di rischio attribuibile negli esposti (RAE), detto anche attributable proportion nella terminologia 4 anglosassone, che rappresenta la proporzione di malati in una popolazione esposta che può essere evitata rimuovendo il fattore di rischio. È dato da

exp+¿¿exp−¿¿exp+¿¿I ¿IRAE=¿

Rischio attribuibile di popolazione (RAP): è la quota di casi rispetto all’intera popolazione che non si ammalerebbe se viene rimosso il fattore di rischio considerato. È dato dal prodotto del RA e la prevalenza del fattore di rischio nella popolazione.

RAP = RA x P = I (tot) – I (exp)

Odds ratio: è lo studio dei casi-controllo in sostituzione del RR. L’odds ratio di un trattamento è il rapporto tra la frequenza con la quale un evento si verifica in un gruppo di pazienti e la frequenza con la quale lo stesso evento si verifica in un gruppo di pazienti di controllo. Valuta l’entità di associazione che si considera presente quando il suo valore è significativamente >1.

Malati (casi) Non malati (controlli)

esposti a B

non esposti c d

totale a + c b + d

AxD¿= B xC

• RR=1 il fattore di rischio non ha influenza sullo sviluppo della malattia
• RR>1 è probabile un’associazione tra il fattore di rischio e la malattia
• RR<1 il fattore di rischio potrebbe esplicare un’azione protettiva nei confronti dell’insorgenza della malattia

Fasi dell’indagine diagnostica

• 1. Pianificazione dell’indagine
• 2. Rilevazione dei dati
• 3. Elaborazione
• 4. Presentazione
• 5. Interpretazione

Variabile

I dati raccolti spesso contengono delle variabili. La variabile è qualunque caratteristica che possa assumere valore diverso in tempi, spazi e persone differenti.

• Quantitativa: se misurabile ed espressa con un valore numerico.

Continua: misurabile su una scala continua, il valore numerico dipende dalle car