Domande orale e schema paesi Sistemi sanitari

Modelli di valutazione dei sistemi sanitari

Euro Health Consumer Index – EHCI (x31 Cimolin + formula x8 Crivellini + formula)

  L’Euro Health Consumer Index (EHCI) è stato stilato per la prima volta dalla Health Consumer Powerhouse (HCP) svedese nel 2005 e si pone l’obiettivo di valutare i sistemi sanitari europei dal punto di vista del consumatore. Lo scopo dell’EHCI è di rappresentare un mix di indicatori appartenenti a diverse aree in grado di misurare la qualità dei sistemi sanitari nei confronti dell’utente. Si tratta di un indice composto, calcolato attraverso la somma pesata di 46 indicatori, ognuno con un punteggio che può essere 1 (cattivo), 2 (così-così) o 3 (buono). Nell’ultima edizione, a indicatori che presentavano valori estremamente negativi è stato assegnato punteggio 0. È calcolato attraverso una combinazione di statistiche pubbliche e di misure appositamente realizzate. Gli indicatori sono raggruppati in 6 categorie: diritti dei pazienti e informazioni, tempi di attesa, risultati, generosità del sistema, prevenzione, accesso ai farmaci.

Ogni categoria ottiene dunque un punteggio massimo ed ha un determinato peso. I punteggi vengono sommati, pesati per area e normalizzati a 1000. Il minimo valore ottenibile è 333, mentre il massimo 1000. La definizione numerica è la seguente: , dove:

• ∑x = punteggio ottenuto dal singolo paese nella disciplina i-esima (1 < i < 6);
• iy = punteggio massimo possibile relativo alla disciplina i-esima;
• ia = coefficiente di peso relativo alla singola disciplina.

Dai risultati del 2015 emerge che in generale i paesi del nord Europa sono più attenti ai diritti dei cittadini, mentre i paesi dell’Est occupano la bassa classifica. L’Olanda è il primo paese, seguito dalla Svizzera; l’Italia occupa una posizione poco sotto il centro classifica ciò conferma la posizione marginale che il cittadino  svolge nell’ambito del sistema sanitario italiano rispetto agli altri attori del sistema. L’EHCI è uno strumento gratuito messo a disposizione dai responsabili di ogni paese affinché, dall’osservazione delle criticità riscontrate, possano ricavare facilmente le priorità da affrontare e dall’analisi delle soluzioni adottate dai paesi più performanti possano trarre utili indicazioni operative per il proprio sistema.

Sistema bersaglio (x23 Cimolin x1 Crivellini)

Il sistema di valutazione multidimensionale della performance dei sistemi sanitari regionali è stato attivato nel 2008. I risultati sono rappresentati tramite uno schema a bersaglio, che offre un intuitivo e trasparente quadro di sintesi della performance ottenuta dalla regione, illustrandone immediatamente punti di forza e punti di debolezza. Finalità del sistema bersaglio è fornire un quadro di sintesi dell’andamento della gestione delle aziende ospedaliere e sanitarie e del sistema regionale nel suo insieme.

È stato ideato nel 2004 dal laboratorio MesLab della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa ed ha trovato applicazione prima con un accordo con la regione Toscana e poi con l’istituzione di un network di regioni. Le sei dimensioni della valutazione sono: salute della popolazione, capacità di perseguimento delle strategie regionali, dimensione socio-sanitaria, valutazione esterna, valutazione interna, valutazione economico-finanziaria e di efficienza operativa. Si avranno 5 diverse fasce di valutazione suddivise in settori circolari rappresentativi delle dimensioni. Ogni indicatore scelto è una specie di “freccetta” che colpisce il bersaglio in una zona più o meno vicina al centro, secondo il valore ottenuto.

Per procedere al posizionamento sul bersaglio degli indicatori individuati dal sistema di valutazione, la loro misura è stata confrontata con valori standard adottati secondo i seguenti criteri:

• Se esiste, è stato considerato uno standard internazionale riconosciuto;
• In caso di assenza di standard internazionale di riferimento si considera uno standard regionale;
• In caso di assenza di standard regionale di riferimento è stata considerata la media regionale corretta con eventuali fattori di risk adjustment.

Esistono circa 30 indicatori composti; in seguito alla valutazione, si effettua la media pesata delle valutazioni dei sotto-indicatori (circa 300). Ogni indicatore avrà alla fine un valore compreso tra 0 (rosso – esterna – performance pessima) e 5 (verde – interna - performance ottima), “normalizzando” la valutazione in modo da permettere un confronto complessivo. Si può dire che assomiglia molto alla metodologia adottata nella definizione dell’Indice Sanitario (Is), con la differenza che in quel caso la rappresentazione era rettangolare e qui circolare, inoltre questo metodo è molto più approfondito. È possibile controllare l’andamento degli indicatori nel tempo e nel territorio. Il Ministero della Salute sembra non accorgersi della potenzialità di questo metodo e tra le regioni aderenti non figurano quelle più rilevanti come Lombardia, Piemonte o Lazio; per loro è certamente più comodo e rassicurante continuare ad affidarsi a proclamazioni autoreferenziali, piuttosto che essere giudicati in base a valutazioni oggettive. Oltre al sistema bersaglio esistono altre modalità di valutazione grafiche quali: mappa di performance, torta di variabilità o il pentagramma.

Modelli quantitativi – rapporto sanità/salute

Modello di Dever – 1976 (x23 Cimolin x5 Crivellini)

Il modello di Dever del 1976 è il primo modello quantitativo per la rappresentazione del rapporto salute-sanità. Analizzando l’aumento dell’aspettativa di vita dell’ultimo secolo, ha proposto un modello epidemiologico in grado di quantificare l’influenza che i diversi determinanti hanno sulla salute. I determinanti fondamentali individuati dal modello sono 4: sistema sanitario, stile di vita, ambiente, patrimonio genetico-biologico, identici a quelli del modello olistico. Mette insieme un network di gente esperta e di dati e costruisce un campione; fa esprimere ad ognuno la propria opinione sul peso di ogni determinante. La metodologia del modello parte con la selezione delle 13 principali cause di morte, relativamente alla popolazione del 1973 della Georgia; le prime sono malattie cardiache, cancro, malattie cerebrovascolari, incidenti automobilistici, influenza, polmonite. A ciascun determinante viene poi attribuito da un gruppo di esperti un peso % in base al suo contributo alla riduzione di ciascuna causa di morte: ad esempio alla riduzione delle malattie cardiache, cerebrovascolari e al cancro, contribuisce principalmente lo stile di vita, alla riduzione del diabete e di anomalie congenite contribuisce principalmente il patrimonio genetico-biologico. Infine, si calcola il contributo medio di ogni determinante allo stato di salute complessivo.

Dai risultati ottenuti dal modello emerge che il determinante che influisce di più è lo stile di vita (48%), la genetica influisce per un 27%, l’ambiente per un 19%; dunque il contributo minore viene dato dal sistema sanitario che influisce solo per l’11%. Eppure, si tratta proprio del fattore che nella spesa sanitaria federale incide per più del 90%. Il modello di Dever pone quindi l’accento sull’allocazione delle risorse sbilanciata e poco equa. Il principale limite del modello è: impiego di dati discrezionali. Nel 2005 Ronchi nella sua tesi di laurea ha proposto la verifica sperimentale del modello di Dever: si pone l’obiettivo di quantificare l’effetto dei servizi sanitari sulla salute con dati sperimentali certi. La metodologia prevede la raccolta dei dati relativi all’Italia nel secolo 1901-2001 di aspettativa di vita LE e della spesa sanitaria in % sul PIL. A partire da questi dati si calcolano gli indici di efficienza come il rapporto output/input = LE/spesa per le due diverse metà del secolo. La prima metà del secolo è stata caratterizzata da una sanità minima ovvero da una serie di interventi incentrati sulla prevenzione, sul controllo delle condizioni igieniche e alimentari, sul miglioramento dello stile di vita, e sulla divulgazione di informazioni, tutti interventi che hanno richiesto una spesa sanitaria bassa, inferiore all’1% del PIL e che hanno contribuito ad un vertiginoso aumento dell’aspettativa di vita; l’indice di efficienza calcolato è pari a 15,13. La seconda metà del secolo è stata caratterizzata invece da una sanità massima influenzata cioè dall’evoluzione delle tecnologie, dal consumo di farmaci, da nuove modalità di cura, che hanno portato ad una vera e propria esplosione della spesa sanitaria, che ha registrato un aumento del 440% rispetto al periodo precedente. L’aspettativa di vita invece non ha subito un aumento consistente, l’indice di efficienza calcolato è pari a 2,18. A partire dai due indici di efficienza è stato possibile calcolare l’indice di efficienza relativa, pari a 6,94: ciò significa che gli interventi sanità minima sono stati 7 volte più efficienti degli interventi sanità massima. Quanto emerge è la validità della legge dei rendimenti marginali decrescenti, per cui un aumento dei costi sanitari in futuro produrrà aumenti di LE sempre minori. È stato poi possibile calcolare il peso % sullo stato di salute delle due diverse tipologie di interventi: dal risultato emerge che la sanità minima contribuisce per l’87% mentre la sanità massima per il 13%, valore confrontabile con quello calcolato da Dever (= 11%), il cui modello partiva dall’analisi di dati appartenenti alla seconda metà del ‘900. Attraverso l’utilizzo di dati sperimentali certi è stato possibile dimostrare l’effettiva efficienza dei fattori non sanitari sullo stato di salute, ovvero quelli mirati non tanto all’utilizzo di costose tecnologie e al consumo farmaceutico, quanto al miglioramento dello stile di vita e alla promozione delle politiche di prevenzione.

Sistemi sanitari dei paesi in generale

Svizzera – abstract (x27 Cimolin + Franchigia x10 Crivellini)

 I principali indicatori economici della Svizzera presentano valori tradizionalmente più che buoni; alla buona situazione socio-economica corrispondono in genere ottimi indicatori di salute: aspettativa di vita (LE) = 83,2, fra le più alte del mondo, la mortalità infantile (MI) è di circa 4 morti/1000 nati vivi ed è nella media europea. La composizione della popolazione per classi d’età presenta il fenomeno di invecchiamento tipico di tutti i paesi comparabili per livello di vita. Dal punto di vista istituzionale la Svizzera è una Repubblica Federale composta da 23 Cantoni, dei quali 3 sono suddivisi in sottocantoni, per un totale di 26 unità territoriali che esercitano la loro sovranità in moltissimi settori. A livello nazionale il governo è costituito dal Consiglio Federale ed il sistema è bicamerale (Consiglio Nazionale e Consiglio degli Stati). L’organizzazione della salute vede partecipare pressoché tutti gli attori istituzionali; a livello federale per la definizione delle regole e del modello generale; a livello cantonale e municipale per la gestione e il controllo. Il numero dei medici sulla popolazione è 4,3 per 1000 abitanti nel 2018, superiore alla media europea; gli infermieri sono numerosi, 18 per 1000 abitanti. Livello di soddisfazione dei cittadini molto elevato (primo posto EHCI nel 2018). Il sistema sanitario svizzero è di tipo assicurativo e obbligatorio: è regolato dalla legge Lamal (Legge federale sull’Assicurazione Malattia) del 1996 ed è suddiviso in Casse Malattia, che erogano lo stesso catalogo di servizi stabilito per legge a tutti i cittadini a parità di trattamento. Nonostante la copertura sanitaria universale, il sistema appare poco equo: il premio pagato dai cittadini è infatti indipendente dal reddito ed è fissato a livello cantonale. Dipendendo dall’età, dal codice postale, dall’eventuale copertura della ditta per infortuni, e soprattutto dalla franchigia scelta, il costo della polizza varia molto sia all’interno del Cantone stesso, che tra i diversi Cantoni. Ma le disparità cantonali riguardano anche le risorse, la spesa e i servizi erogati, in quanto i Cantoni partecipano autonomamente alla gestione, alla programmazione e al finanziamento delle strutture pubbliche. Esistono tuttavia meccanismi di agevolazione che permettono di risparmiare sul costo del premio, come formule bonus-malus e modelli di Managed Care, utilizzati da più del 60% della popolazione. Nonostante la spesa sanitaria elevatissima (11,5% PIL) e l’iniquità del sistema, gli ottimi indici di soddisfazione dell’utenza dimostrano come il binomio liberalismo + solidarietà sia possibile e funzionante. 25% di stranieri; ricorso frequente allo strumento referendario; tradizionale politica di neutralità.

Sistema assicurativo

L’assicurazione obbligatoria svizzera è regolata dalla legge Lamal, entrata in vigore nel 1996, e accorda prestazioni medico-sanitarie in caso di malattia, infortunio, maternità e in parte anche per servizi di medicina preventiva; in caso di infortunio subentra però solo se la persona assicurata non dispone di altra copertura assicurativa. Devono necessariamente assicurarsi i residenti, i frontalieri (che possono però rivendicare un diritto d'opzione per essere coperti nel loro paese di residenza), i richiedenti asilo e gli stranieri. Le Casse malattia che esercitano l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie sono obbligate a fornire un’assicurazione di base a tutti: ogni compagnia assicurativa deve offrire lo stesso catalogo di prestazioni prescritto per legge a parità di trattamento a tutti gli assicurati, dunque si parla di copertura universale.

Le Casse malattie inoltre hanno il compito di controllare i medici liberi professionisti nell’ambito delle “valutazioni di redditività”: in sostanza verificano che le prescrizioni e i trattamenti erogati siano in linea con la media stabilita dalle autorità (chi causa costi superiori rischia il procedimento giudiziario e di pagare di tasca propria le prestazioni mediche). Esistono anche assicurazioni private integrative, che coprono ulteriori servizi oltre a quelli garantiti dalle assicurazioni obbligatorie di base, ma sono poco diffuse. Le compagnie che vogliono gestire sia la assicurazione obbligatoria che quella volontaria integrativa devono separare completamente le due amministrazioni; di conseguenza l’assicurazione obbligatoria è fornita quasi esclusivamente da società pubbliche. È stata introdotta inoltre la possibilità per gli utenti di cambiare compagnia, per incentivare la competizione all’interno del sistema assicurativo, ma i cambiamenti che si registrano sono rari, in quanto esistono forti differenze tra i diversi Cantoni, cosa che rende l’intero sistema piuttosto rigido, e perché nel tempo il numero delle compagnie assicurative è diminuito ed è aumentata la loro dimensione. Il premio assicurativo pagato dai cittadini è stabilito a livello cantonale ed è uguale per tutti i cittadini residenti, indipendentemente dal reddito o dal rischio legato alle condizioni di salute.

Il premio dipende dall’età (più aumenta l’età e maggiore è il premio), dal codice postale NPA (ogni Cantone è suddiviso in 4 regioni), dall’eventuale copertura della ditta per infortuni (se manca, l’introduzione di questa voce nella polizza fa lievitare il prezzo), e dalle franchigie (cifra minima del danno prima del quale l’assicurazione non interviene: se scegli la franchigia minima da 300F e fai un danno da 800F l’assicurazione paga 500F, ma il premio iniziale da pagare sarà alto), che rappresentano il fattore più influente per quanto riguarda il costo dell’assicurazione di base. Un sistema quindi poco equo, poiché i premi non vengono calcolati sulla base del reddito. Come anticipato, le franchigie sono il maggior determinante per l’ammontare del costo del premio: rappresentano l’importo annuo con il quale la persona assicurata deve contribuire ai costi delle prestazioni mediche, per cui il rimborso avviene solo se si supera la soglia stabilita. La franchigia minima, che comporta un alto prezzo del premio, è di 300F, ed è quella scelta dal 48% della popolazione; la franchigia massima è di 2500F, scelta dal 9% della popolazione e comporta un basso prezzo del premio. All’interno di questi due estremi sono presenti altri valori intermedi, che dal 2017 sono 500F e 1500F.

Le franchigie permettono di risparmiare notevolmente sul costo del premio: nel calcolo di una franchigia ottimale, occorre tenere conto di una serie di fattori, come il proprio stato di salute attuale, le proprie spese sanitarie, la possibilità di far fronte a un imprevisto economico se si sceglie una franchigia alta e così via. In generale una franchigia alta risulta essere adatta a chi normalmente non sostiene molte spese mediche, perché determina un basso costo del premio assicurativo, e una franchigia bassa può bene adeguarsi a chi necessita di usufruire spesso di prestazioni mediche. Per risparmiare sul costo del premio, sono disponibili anche diversi meccanismi di agevolazione: si tratta del modello Managed Care (HMO, Telmed, PPO-Light), che permette un risparmio fino al 25%, attraverso piani assicurativi a prezzi più economici, che impongono però vincoli nella scelta dei fornitori di servizi. Il numero di cittadini che ha aderito a modelli alternativi di Managed Care ha seguito nel tempo un trend crescente e ad oggi è superiore al 60% della popolazione. Le HMO, ad esempio, sono associazioni di medici generalisti e specialisti raggruppati in centri medici, presso cui l’assicurato deve recarsi per essere poi reindirizzato verso altri servizi. Nelle assicurazioni Telmed invece occorre contattare un centro d